后路短節(jié)段固定結合傷椎內植骨治療胸腰椎骨折38例

高 宏，朱 良，潘 華，余 理，依拉木

胸腰椎骨折是臨床常見的脊柱創(chuàng)傷，后路短節(jié)段跨傷椎椎弓根螺釘內固定術是目前治療胸腰椎骨折的常用方法，并取得了很好的療效［1］。但復位后傷椎椎體內骨小梁支架結構并末同時恢復，形成“蛋殼”樣椎，脊柱前中柱喪失承載負荷的能力，術后可能發(fā)生內固定物松動、斷裂和后突畸形等并發(fā)癥［2］。采用后路短節(jié)段固定同時經傷椎椎體內植骨方法，能有效增加傷椎強度和愈合能力，防止術后椎體高度丟失等并發(fā)癥。我院自2008-01至2010-12 采用此方法治療胸腰椎骨折57例，獲得隨訪38例，取得良好效果。

1 臨床資料

1.1 一般資料 隨訪38例中，男27例，女11例;年齡22～68歲，平均35.5歲。致傷原因:高處墜落傷21例，交通車禍傷11例，重物壓傷6例。受傷部位:T116例，T1213例，L111例，L28例，全部為單椎體損傷。骨折類型:屈曲壓縮型11例，爆裂型20例，骨折脫位型7例。完全截癱4例，不完全截癱13例，無神經癥狀21例。受傷至手術時間:1～5 d，平均2.5 d，隨訪時間:術后10～18個月，平均15個月。

1.2 手術方法 全身麻醉氣管插管，患者屈髖屈膝俯臥于腰部手術軟墊上，傷椎對準手術腰橋，利用手術床行體位復位，使傷椎獲得一定復位。以傷椎為中心取后正中切口，常規(guī)剝離雙側骶棘肌，暴露關節(jié)突及橫突，自動牽開器牽開，顯露傷椎及上、下各一脊椎節(jié)段，用Weinstein 法［3］確定傷椎及上、下位椎的椎弓根入釘點。根據術前CT 所示骨缺損部位決定采用單側或雙側植骨。C 形臂X 線機透視下置入傷椎上、下位椎弓根螺釘，傷椎椎弓根入釘點可稍偏向外側，錯開連接棒，避免裝棒后遮擋植骨孔，安裝預彎好的連接棒，撐開復位，根據術前CT 所示后突骨折塊椎管占位情況決定是否行椎板減壓。絲錐擴大傷椎椎根孔道，深度4.0～4.5 cm，直徑0.55～0.65 cm，椎弓根探子探明孔的四周無破裂后，用小號髓核鉗深入椎體內將壓縮下陷的終板撬撥復位，沿該孔道置入骨碎塊并用推入棒壓實，骨蠟封閉骨孔。行椎板減壓者同時行橫突或關節(jié)突植骨，植骨源自切除的棘突和椎板;未行椎板減壓者行椎板間植骨，植骨源自自體髂骨。常規(guī)放置引流管，關閉切口。術后4～6周配帶腰部支具下地活動。

1.3 觀察指標 術前、術后及末次隨訪(術后約15個月)時測量傷椎前緣高度和矢狀位Cobb 角，并計算椎管狹窄率。傷椎前緣高度指X 線片上傷椎前緣高度值與傷椎上下相鄰椎體前緣高度平均值的百分比;矢狀位Cobb 角為X 線片傷椎上位椎體上終板與傷椎下位椎體下終板之間的夾角為;按Rasmussen 方法［4］計算椎管狹窄率。

1.4 統計學處理 使用SPSS10.0 統計學軟件，計量資料采用表示，手術前后均值比較采用配對t 檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

1.5 結果 本組全部病例無脊髓神經損傷加重或出現新的癥狀，切口均1 期愈合。除2例脊髓神經損傷A 級無恢復外，2例A 級和13例不完全損傷均有1 級或1 級以上恢復，術后傷椎高度，椎管狹窄率和矢狀位Cobb 角均有明顯改善，與術前比較差異均有統計學意義(P＜0.05，表1)，與末次隨訪比較差異無統計學意義，術后后突畸形無加大，矯正度無明顯丟失，無內固定物松動和斷釘、斷棒等。

表1 后路短節(jié)段固定結合傷椎內植骨治療胸腰椎骨折術前、術后及末次隨訪影像學指標 (n=38;)

表1 后路短節(jié)段固定結合傷椎內植骨治療胸腰椎骨折術前、術后及末次隨訪影像學指標 (n=38;)

注:與術前比較，①P＜0.05

2 討 論

胸腰椎骨折手術治療的目的是恢復脊柱的高度和生理彎曲，以利于神經功能恢復，并維持脊柱的穩(wěn)定性，防止后突畸形的發(fā)生［5］。脊柱后路手術創(chuàng)傷小，操作簡單，椎弓根螺釘能控制脊柱三柱復合結構而提供堅強的內固定，可有效矯正后突畸形。后路短節(jié)段內固定，能最大限度地保護脊柱的活動度，減少融合相鄰段的退變，其特點為跨傷椎上下節(jié)段固定，術后即刻取得滿意的效果，是治療胸腰椎骨折的傳統方法［6］。

后路短節(jié)段椎根弓螺釘系統的復位原理是通過軸向撐開，利用脊柱前后縱韌帶和椎間盤纖維環(huán)的牽拉作用，使壓縮或分離的椎體及突向椎管內骨塊復位。從而使壓縮的椎體高度得以恢復，后突畸形得以矯正。但椎體內骨小梁支架結構并末同時恢復，形成了椎體內的空隙，即“蛋殼”樣傷椎，空隙很難發(fā)生正常的骨性愈合過程，多由纖維組織填充，不能恢復椎體的結構完整性，使脊柱前中柱的承載支撐功能喪失。研究表明在有良好前柱的完整結構中80%的力通過前柱，如果前柱缺陷未重建，則100% 的力通過后路固定器械［7］。后路短節(jié)段內固定雖然可恢復傷椎高度，但傷椎的空殼效應起不到軸向支撐作用，脊柱上力的傳導不能通過傷椎，使后路內固定物承受負荷過大，受力點過度集中，將導致內固定物松動、折斷和矯正度的丟失［8］，成為后路短節(jié)段椎弓根內固定治療胸腰椎骨折的突顯問題。為此，有學者在后路內固定矯正的同時，聯合傷椎椎體內植骨，有效防止了遠期椎體高度丟失，減少后突畸形的發(fā)生率［9］。

本組病例均行后路跨傷椎短節(jié)段內固定同時經傷椎椎弓根植骨，術中操作簡便，植骨與內固定一起完成。傷椎植骨后，在早期有利于保持椎體高度，增加傷椎的強度，加強了傷椎的支撐作用，降低后路內固定器械的應力通過比例，從而降低內固定器械失敗的發(fā)生率。在后期能有效地促進椎體骨折達到骨性愈合，恢復椎體骨性結構的完整性，重建了脊柱前中柱結構，從而減少脊柱高度的再丟失。本組隨訪結果表明該術式能有效恢復椎體高度，矯正脊柱畸形，重建脊柱穩(wěn)定性，減少矯正度丟失等并發(fā)癥，臨床效果滿意。

［1］Anekstein Y，Brosh T，Mirovsky Y.Intermediate screws in short segment pedicular fixation for thoracic and lumbar fractures:a biomechanical study［J］.J Spinal Disord Tech，2007，20(1):72-77.

［2］李 磊，郭開今，辛 兵，等.后路內固定治療胸腰椎骨折術后矯正角度丟失隨訪分析［J］.中國矯形外科雜志，2005，13(8):574-576.

［3］周其璋，劉永恒，梁必如.經椎弓根植骨內固定治療胸腰椎骨折的臨床分析［J］.中國骨與關節(jié)損傷雜志，2006，21(4):283-284.

［4］Rasmussen P A，Rabin M H，Mann D C，et al.Reduced transverse spinal area secondary to burst fractures:is there a relationship to neurologic injury［J］.J Neurotrauma，1994，11(6):711-720.

［5］Stadhouder A，Buskens E，Klerk L W，et al.Traumatic thoracic and lumbar spinal fractures:operative or nonoperative treatment:comparison of two treatment strategies by means of surgeon equipoise［J］.Spine，2008，33(9):1006-1017.

［6］于長水，楊衛(wèi)良.經傷椎椎弓根螺釘置入內固定治療胸腰椎骨折［J］.中國組織工程研究與臨床康復，2010，14(48):9065-9066.

［7］馬維虎，徐榮明，馮建翔，等.經椎弓根植骨和椎體成形術治療胸腰椎爆裂性骨折［J］.骨與關節(jié)損傷雜志，2003，18(8):511-513.

［8］李云峰，陸 堅，劉百偉，等.椎體撐開復位植骨加短節(jié)段內固定治療胸腰椎骨折［J］.頸腰痛雜志，2010，31(5):394-395.

［9］王華東，史亞明，侯樹勛，等.經椎弓根植骨預防骨折后椎體塌陷的療效觀察［J］.脊柱外科雜志，2009，7(1):18-19.