高會(huì)敏 曹永吉＊ 師愛香 孫克德 周智勇 劉 彤

由于體內(nèi)胰島素絕對(duì)或相對(duì)不足，2型糖尿?。═2DM）患者體內(nèi)糖、蛋白質(zhì)、脂肪代謝紊亂，導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷，從而引起不同程度的微循環(huán)變化，表現(xiàn)為血流緩慢、瘀血、末端組織和微血管缺血，以及其它慢性并發(fā)癥。本文通過對(duì)不同病程T2DM患者之間及與正常對(duì)照者甲襞微循環(huán)狀態(tài)的比較，探討甲襞微循環(huán)改變與T2DM病程之間的關(guān)系，為及早干預(yù)糖尿病微血管病變的發(fā)生提供依據(jù)，降低和延緩微血管并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展，提高患者的生活質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 對(duì)象與分組

所有患者均為本院2010年9月～2012年9月住院病人，共600例，男235例，女365例，年齡17～70（平均52.97±9.53）歲，病程0～22（平均6.62±6.73）年，排除＞70歲者和急性并發(fā)癥、急性感染、惡性腫瘤及結(jié)締組織病患者。以上對(duì)象均符合WHO 1999年T2DM診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］。按T2DM病程分組：（1）診斷3月內(nèi)未用藥物治療者為新診斷組，126例；（2）3月～5年組，182例；（3）6年～10年組，84例；（4）＞10年組，208例。同時(shí)選取我院體檢健康者30例為對(duì)照組。

T2DM各組間及與對(duì)照組性別構(gòu)成無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；T2DM各組空腹血糖、糖化血紅蛋白（HbA1c）和合并高血壓、冠心病、脂肪肝者高于對(duì)照組（P＜0.01），6～10年組和＞10年組平均年齡大于對(duì)照組（P＜0.05）；＞10年組平均年齡大于新診斷組（P＜0.05）；3月～5年組、6～10年組、＞10年組合并高血壓和冠心病者所占比例無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），但均高于新診斷組（P＜0.01）；T2DM各組間空腹血糖、HbA1c和合并脂肪肝者無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。見表1。

表1 各組一般情況及并發(fā)癥比較

1.2 甲襞微循環(huán)檢查

1.2.1 儀器和方法：采用徐州產(chǎn) HD－WX－10型微循環(huán)顯微儀，在患者入院24h內(nèi)未用藥物治療前進(jìn)行檢測(cè)。檢查室室溫保持在22～24℃，患者在檢查室靜坐30min，檢查左手無名指（與心臟同高），甲襞皮膚涂1～2滴香柏油（提高透明度），常規(guī)觀察甲襞微循環(huán)。

1.2.2 觀察指標(biāo)：（1）形態(tài)：包括管袢清晰度、管袢數(shù)、管徑、管袢長(zhǎng)度及形態(tài)；（2）流態(tài)：包括流速、血管運(yùn)動(dòng)性、白細(xì)胞數(shù)、白色微小血栓（白微栓）及紅細(xì)胞聚集；（3）管袢周圍狀態(tài)：包括出血、滲出、乳頭下靜脈叢、乳頭和汗腺導(dǎo)管等。

1.2.3 判定標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)田牛等 的甲襞微循環(huán)加權(quán)積分法對(duì)每一項(xiàng)檢查指標(biāo)的結(jié)果賦予不同分值。以形態(tài)、流態(tài)、管袢周圍狀態(tài)三個(gè)大項(xiàng)進(jìn)行積分，并計(jì)算總積分值。總積分值越高，微循環(huán)異常越嚴(yán)重。具體標(biāo)準(zhǔn)：（1）≤2分為正常；（2）2.1～3.9分為輕度異常；（3）4～7.9分為中度異常；（4）≥8分為重度異常。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（s）表示，組間比較用單因素方差分析，兩兩比較用t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布資料用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 不同病程T2DM各組甲襞微循環(huán)積分情況

T2DM各組甲襞微循環(huán)三個(gè)大項(xiàng)積分及總積分均高于對(duì)照組（P＜0.01）。T2DM各組中，＞10年組的流態(tài)積分高于新診斷組（P＜0.05），3月～5年組袢周積分和總積分低于新診斷組（P＜0.05），6年～10年組袢周積分低于新診斷組（P＜0.01）；＞10年組流態(tài)積分和總積分高于3月～5年組（P＜0.05P＜0.01 形態(tài)積分在T2DM各組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。見表2。

2.2 不同病程T2DM各組不同程度甲襞微循環(huán)異常率比較

T2DM不同病程各組甲襞微循環(huán)正常者明顯少于對(duì)照組（P＜0.01），輕度異常者與對(duì)照組無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），對(duì)照組未檢測(cè)到中、重度異常者。T2DM各組中，＞10年組甲襞微循環(huán)正常者明顯少于其它組（P＜0.05），中度異常明顯多于其它組（P＜0.05）；各組間輕度和重度異常差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

2.3 不同病程T2DM各組甲襞微循環(huán)部分指標(biāo)異常率比較

T2DM各組管袢不清、管袢數(shù)減少、白微栓、滲出和出血多于對(duì)照組（P＜0.05或P＜0.01），流速減慢和紅細(xì)胞聚集各組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。＞10年組管袢減少、白微栓和滲出者比例高于T2DM其他各組（P＜0.01，P＜0.05）。T2DM各組管袢不清、流速減慢、紅細(xì)胞聚集和出血無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。新診斷組、3月～5年組和6年～10年組管袢減少、白微栓和滲出無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。見表4。

表2 不同病程糖尿病組甲襞微循環(huán)積分比較（s）

表2 不同病程糖尿病組甲襞微循環(huán)積分比較（s）

注：與對(duì)照組比較，1）P＜0.01；與新診斷組比較，2）P＜0.05，3）P＜0.01；與3月～5年組比較，4）P＜0.05，5）P＜0.01

組30 0.54±0.59 0.60±1.15 0.43±0.65 1.40±1.05新診斷組 126 2.05±1.241） 0.88±1.051） 2.03±1.751） 4.93±2.821）3月～5年組 182 1.88±1.061） 0.81±1.001） 1.64±1.331）2） 4.30±2.201）2）6年～10年組 84 1.89±1.071） 0.97±1.151） 1.47±1.141）3） 4.31±2.121）＞10年組 208 1.95±1.081） 1.15±1.331）2）5） 1.81±1.361） 4.88±2.201）4）總例數(shù) 形態(tài)積分 流態(tài)積分 袢周積分 總積分對(duì)照組別

表3 不同病程糖尿病各組不同程度甲襞微循環(huán)異常率比較（n，%）

表4 不同病程糖尿病各組甲襞微循環(huán)部分指標(biāo)異常率比較（n，%）

3 討 論

T2DM是常見病、多發(fā)病，其患病率隨著生活水平提高、人口老齡化、生活方式改變等迅速增加，發(fā)病率已達(dá)到9.7%［3］。長(zhǎng)期高血糖使葡萄糖非酶糖基化增加，HbA1c水平升高，因其與氧的親和力增加，使微血管內(nèi)缺氧，內(nèi)皮細(xì)胞凋亡增加［4］，內(nèi)皮功能也發(fā)生改變，如滲透性增加導(dǎo)致紅細(xì)胞聚集，血流減慢等。內(nèi)皮素－1水平增加和一氧化氮（NO）水平降低［5］，使微血管逐漸出現(xiàn)形態(tài)學(xué)改變，進(jìn)一步加重微循環(huán)障礙。微循環(huán)障礙是T2DM慢性并發(fā)癥的病理生理基礎(chǔ)，因其沒有特征性臨床表現(xiàn)，早期不易發(fā)現(xiàn)而被忽略。事實(shí)上甲襞微循環(huán)檢查可以在一定程度上間接反映全身的病理生理狀態(tài)，為臨床提供其它方法不能獲得的相關(guān)信息。

一般認(rèn)為，T2DM患者微循環(huán)改變隨病程的延長(zhǎng)而逐漸加重，微血管夾閉放開后再充血速率降低［6］。本文結(jié)果顯示，不同病程T2DM各組甲襞微循環(huán)的形態(tài)、流態(tài)、袢周狀態(tài)積分和總積分均高于對(duì)照組，但T2DM各組中，除新診斷組以外，其它各組甲襞微循環(huán)在形態(tài)、流態(tài)及袢周積分幾方面并未隨病程延長(zhǎng)而逐漸加重，只有新診斷組的這三項(xiàng)積分和總積分高于其它各組，這可能與甲襞微循環(huán)障礙異常隱匿，加之新診斷組T2DM患者未經(jīng)過治療，被明確診斷時(shí)，就已經(jīng)出現(xiàn)了胰島素抵抗和NO擴(kuò)張血管作用消失等病變［7］，從而導(dǎo)致了嚴(yán)重的微循環(huán)障礙。從血糖升高到診斷T2DM是一個(gè)長(zhǎng)期的過程，微循環(huán)改變可能在血糖升高的早期即已出現(xiàn)，在內(nèi)皮素－1、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子增加和NO減少的情況下，微血管病變逐漸加重，至T2DM階段，毛細(xì)血管基底膜增厚，微血管內(nèi)皮細(xì)胞增生，已經(jīng)使微血管發(fā)生異常扭曲、打結(jié)或有微血管瘤形成；同時(shí)，微血管壁或血液中的其它代謝產(chǎn)物共同作用，引起血細(xì)胞明顯聚集、血流緩慢、瘀滯，甚至微血管閉塞［4，5］。本文所檢測(cè)到的不同病程T2DM患者甲襞微循環(huán)改變與其它報(bào)道［8，9］基本一致。當(dāng)T2DM病程達(dá)10年以上時(shí)，甲襞微循環(huán)正常者明顯減少，中度以上異常者明顯增加，并開始出現(xiàn)管袢數(shù)減少、微血管內(nèi)白微栓增多、微血管周圍出現(xiàn)明顯滲出、出血，繼而進(jìn)一步加重器官和組織的缺血、缺氧，發(fā)生不可逆的微血管病變。如在神經(jīng)組織中表現(xiàn)為神經(jīng)內(nèi)膜微血管密度和基底膜變化，內(nèi)皮細(xì)胞及彌散屏障均明顯受損，并出現(xiàn)微血管的關(guān)閉［10］。以上結(jié)果提示，T2DM患者隨著病程的延長(zhǎng)，微循環(huán)異常的發(fā)生從紅細(xì)胞聚集、流速減慢等量的累積，逐漸發(fā)展到管袢模糊不清、白微栓、袢周滲出、出血，直至管袢減少這種質(zhì)的改變。

綜上所述，甲襞微循環(huán)障礙在血糖升高的早期即已出現(xiàn)，隨著病程的延長(zhǎng)逐漸加重，臨床應(yīng)該在發(fā)現(xiàn)血糖升高時(shí)，就開始積極檢測(cè)甲襞微循環(huán)，一旦發(fā)現(xiàn)中度以上異常，除積極控制血糖、血脂、血壓外，還應(yīng)該進(jìn)行活血化瘀等治療，以改善微循環(huán)［11］，防止糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展。

1 World health organization：definition，diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complications report of WHO consultation part 1：diagnosis and classification of diabetes mellitus［J］.Geneva，1999.

2 田 牛，李向紅.臨床微循環(huán)檢查手冊(cè)［M］.北京：中國醫(yī)藥科技出版社，1992：1～24.

3 Yang WY，Lu JM，Weng JP，et al.Prevalence of diabetes among men and women in china［J］.N Engl J Med，2010，362（12）：1 090～1 101.

4 潘長(zhǎng)玉主譯.糖尿病學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：854～865.

5 王瑞英，蘇勝偶，劉文淑，等.糖尿病患者血管內(nèi)皮因子水平與微循環(huán)關(guān)系的研究［J］.微循環(huán)學(xué)雜志，2000，10（3）：28～30.

6 李瑞娟.2型糖尿病患者前臂皮膚微循環(huán)檢測(cè)分析［J］.醫(yī)藥論壇雜志，2009，30（14）：51～53.

7 Duplain H，Burcelin R，Sartori C，et al.Insulin resistance，hyperlipidemia，and hypertension in mice lacking endothelial nitric oxide synthase［J］.Circulation，2001，104（3）：342～345.

8 楊惠潔.疾病與微循環(huán)［M］.天津：天津科學(xué)技術(shù)出版社，2008：100.

9 朱禧星.金惠銘.俞茂華，等.糖尿病患者微循環(huán)改變的觀察［J］.中華內(nèi)分泌代謝雜志，1987，21（1）：45.

10 Giannini C，Dyck PJ.Basement membrane reduplication and pericyte degeneration precede development of diabetic polyneuropathy and are associated with its severity［J］.Ann Neurol，1995，37（4）：498～504.

11 馮林美，趙愛婷，宓國偉.脈絡(luò)寧治療糖尿病腦血栓形成的球結(jié)膜微循環(huán)觀察［J］.微循環(huán)學(xué)雜志，1995，5（3）：48～49.