陳 玲，蔣振飛，戴鴻志，沈 莉

（江蘇省蘇州市吳江區(qū)第一人民醫(yī)院，江蘇 蘇州 215200）

IVP作為傳統(tǒng)的影像檢查方法，在了解泌尿系統(tǒng)功能疾患方面起到了重要作用，但是部分患者由于泌尿系統(tǒng)疾病導(dǎo)致腎臟功能損害，在IVP時(shí)往往表現(xiàn)為顯影不良，以致診斷困難。近年來，隨著MSCT的發(fā)展，CTU在很大程度上彌補(bǔ)了上述檢查的不足，甚至有文獻(xiàn)[1]認(rèn)為CTU有代替?zhèn)鹘y(tǒng)IVP的趨勢，但是由于檢查時(shí)患者輻射劑量較大，臨床推廣尚有爭議。本文對IVP顯影不良患者行MSCT掃描，結(jié)合后處理技術(shù)，既達(dá)到了診斷的目的，又降低了輻射劑量。收集我院2010年6月～2013年2月40例IVP檢查泌尿系統(tǒng)顯影不良患者的MSCT掃描資料，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組40例中，男25例，女15例；年齡21～72歲，平均45歲。病程1周～3個(gè)月，均因急慢性泌尿系統(tǒng)病變就診。臨床癥狀包括：無痛性血尿20例，尿頻、尿急12例，尿痛16例，排尿不暢4例。

1.2 儀器與方法 IVP檢查：常規(guī)腸道準(zhǔn)備后，使用Kodak 7500數(shù)字化攝片機(jī)器，先攝尿路平片，經(jīng)肘靜脈注射非離子型對比劑歐乃派克（300mgI／ml）20ml，腹部加壓，分別于注入對比劑后5min、15min、25min攝片，40min后解壓再攝片。所有患者動(dòng)態(tài)IVP泌尿系統(tǒng)均顯示不良，后行MSCT掃描，采用Siemens Somatom Definition Flash螺旋CT機(jī)，患者仰臥于檢查床上，于屏氣狀態(tài)下掃描，自足向頭方向，掃描范圍從腎臟上極至膀胱下緣。掃描參數(shù)：120kV，300mAs，層厚5mm，準(zhǔn)直器128×0.6mm，球管旋轉(zhuǎn)速度0.5s／轉(zhuǎn)。獲得的圖像，經(jīng)過1mm薄層重建，再行CPR、MPR、MIP后處理。

2 結(jié)果

本組40例中25例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)，15例行臨床綜合治療后好轉(zhuǎn)，其中2例輸尿管炎性狹窄誤診為癌。所有患者均行IVP后MSCT掃描及圖像后處理，診斷特異性為100%，診斷準(zhǔn)確率95%（38／40）。MSCT重組圖像能夠清楚顯示腎盂腎盞、輸尿管走行及尿路的情況，其中，腎臟和輸尿管結(jié)石26例，CT掃描軸位圖像上顯示腎盂內(nèi)或輸尿管腔內(nèi)高密度灶，MIP、CPR清晰顯示結(jié)石梗阻的部位，以及腎盂、輸尿管擴(kuò)張情況（見圖1，2）；腎盂癌3例，輸尿管癌4例，膀胱癌1例，表現(xiàn)為腎盂、輸尿管或膀胱內(nèi)見軟組織腫塊，增強(qiáng)掃描后有強(qiáng)化，CPR、MPR可以清晰顯示病變的部位（見圖3～5）；腎盂、輸尿管先天性發(fā)育異常2例（腎盂輸尿管重復(fù)畸形），MIP可以清晰顯示病變；輸尿管炎性狹窄3例，表現(xiàn)為輸尿管局限性移行性狹窄，無腫塊和結(jié)節(jié)；泌尿系統(tǒng)結(jié)核1例。

3 討論

IVP作為常規(guī)的泌尿系統(tǒng)疾病檢查手段一直沿用至今，以往血尿、尿痛和其他泌尿系疾病需觀察腎臟排泄功能時(shí)通常行IVP檢查，對于腎臟功能正常的患者，IVP能很好地顯示整個(gè)泌尿系影像，診斷價(jià)值較大[1－2]；但是由于其密度分辨力較差，同時(shí)檢查的圖像受到腎臟排泄功能的影響，往往不能夠檢查出腎盂、輸尿管的小病變；尿路梗阻患者伴有腎功能明顯減退或喪失后，圖像顯影不良會(huì)影響到診斷。而MSCT的空間分辨力較高，掃描速度快，覆蓋范圍大，結(jié)合后處理技術(shù)可以充分顯示泌尿系統(tǒng)的形態(tài)，對于疾病的定位和定性診斷價(jià)值較大。IVP后對泌尿系統(tǒng)顯影不良患者行MSCT掃描，可明顯提高診斷準(zhǔn)確率，既減少輻射劑量，又減少檢查費(fèi)用，達(dá)到檢查目的[3－5]。

結(jié)石、腫瘤和發(fā)育畸形是泌尿系統(tǒng)主要疾病，其中結(jié)石是導(dǎo)致梗阻的最重要原因，特別是腎盂輸尿管移行部位的結(jié)石梗阻最終會(huì)導(dǎo)致腎臟喪失排泄功能。既往研究[6]表明，IVP能夠較好地反映腎功能情況和輕中度梗阻；但是對于重度梗阻患者，IVP顯影淡甚至無顯影，從而影響觀察。IVP后MSCT掃描結(jié)合后處理技術(shù)，能夠顯示輸尿管全程影像，由于采用容積掃描，無層面遺漏，往往能夠發(fā)現(xiàn)結(jié)石，CT上主要表現(xiàn)為腎盂輸尿管走行區(qū)的高密度灶，只要沿著泌尿系統(tǒng)走行區(qū)仔細(xì)尋找，不難診斷，如果梗阻明顯，其上段輸尿管和腎盂擴(kuò)張積水，則更容易診斷。當(dāng)然，IVP后行CT掃描也存在不足，可能由于對比劑的充盈而掩蓋平掃可以發(fā)現(xiàn)的陽性結(jié)石和病理鈣化，在實(shí)際工作中，我們應(yīng)結(jié)合CPR，仔細(xì)觀察腎盂及輸尿管腔內(nèi)的情況，進(jìn)行有效鑒別，盡量減少漏診。原發(fā)性腎盂、輸尿管癌相對少見，絕大多數(shù)為移行細(xì)胞上皮癌，但是常引起梗阻，IVP易顯示不良。IVP后MSCT掃描主要表現(xiàn)為腎盂、輸尿管腔內(nèi)的軟組織腫塊，病變區(qū)域見充盈缺損，CPR顯示更加清晰，可以觀察腫瘤的大小、形態(tài)、位置及梗阻擴(kuò)張情況[7－8]。延遲掃描對于畸形的腎盂及輸尿管顯示尤為重要，MSCT后處理技術(shù)能夠立體直觀顯示整個(gè)泌尿系統(tǒng)全貌，在診斷上具有明顯優(yōu)勢[8]。本組40例對照臨床結(jié)果，2例輸尿管炎性狹窄誤診為癌，其余均明確診斷，診斷準(zhǔn)確率為95%（38／40），漏診原因主要為輸尿管慢性炎性狹窄導(dǎo)致輸尿管管壁增厚強(qiáng)化。

圖1 MIP示右側(cè)輸尿管上段結(jié)石伴右腎積水 圖2 CPR示左側(cè)輸尿管下段結(jié)石 圖3 CPR示左側(cè)輸尿管下段癌伴中上段輸尿管擴(kuò)張積水 圖4 CPR示右側(cè)輸尿管、膀胱移行細(xì)胞癌（箭頭） 圖5 冠狀面顯示左側(cè)腎盂癌（箭頭）

IVP后行MSCT掃描，作為IVP檢查無法明確診斷的重要補(bǔ)充手段，具有以下優(yōu)勢：①可以一次使用少量對比劑而獲得動(dòng)態(tài)尿路影像和CT重組圖像，提高定位、定性診斷準(zhǔn)確率，避免再次使用對比劑；②可有效減少所受到的輻射劑量，避免過多接受CT輻射劑量，最大限度保護(hù)患者；③可以有效縮短患者檢查和就診時(shí)間；④MSCT后處理技術(shù)可以清晰顯示腎盂、輸尿管和膀胱結(jié)構(gòu)，有效地克服了IVP二維圖像上的讀片誤差。

總之，IVP后結(jié)合MSCT掃描簡單易行，可以在一次綜合檢查中實(shí)現(xiàn)，對于IVP顯影不良患者是重要的定位、定性診斷補(bǔ)充手段。利用MSCT的容積掃描和后處理技術(shù)，可清晰顯示腎盂及輸尿管全程，值得進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

[1]Stacul F，Rossi A，Cova MA.CT urography：the end of IVU[J].Radiol Med，2008，113：658-669.

[2]楊長德.CT對靜脈腎盂造影不顯影腎掃描的價(jià)值[J].實(shí)用放射學(xué)雜志，2005，21（4）：440-441.

[3]姚振威，馮曉源，陳爽，等.靜脈腎盂造影后16層螺旋CT尿路造影診斷輸尿管梗阻[J].中國醫(yī)學(xué)計(jì)算機(jī)成像雜志，2004，10（4）：246-248.

[4]茍輝亮，王飛.動(dòng)態(tài)螺旋CT對IVP腎臟不顯影的診斷分析（附120例報(bào)告）[J].貴州醫(yī)藥，2010，34（9）：843-845.

[5]趙菊環(huán)，崔二峰，劉琳香.動(dòng)態(tài)靜脈尿路造影及MSCT尿路成像聯(lián)合應(yīng)用對泌尿系先天性畸形的診斷價(jià)值[J].中國中西醫(yī)結(jié)合影像學(xué)雜志，2013，11（1）：72-74.

[6]杜秀明，張雷.IVP后CT檢查在腎和輸尿管病變中的診斷價(jià)值[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2009，6（23）：15-17.

[7]舒紅格，漆劍頻，黃文華，等.MSCT尿路成像診斷泌尿系統(tǒng)疾?。号cIVP檢查的對比研究[J].放射學(xué)實(shí)踐，2006，21（5）：468-470.

[8]王建良，朱玉春，高遷，等.64層螺旋CT尿路成像技術(shù)在泌尿系統(tǒng)疾病中的臨床應(yīng)用[J].中國CT和 MRI雜志，2012，10（2）：93-95.