王九鳳 張瑞英

(河北工程大學(xué)附屬醫(yī)院血液內(nèi)科，河北 邯鄲 056002)

白血病患者由于骨髓中異常的原始細(xì)胞大量增殖并浸潤(rùn)各器官組織，正常造血功能受到抑制而出現(xiàn)貧血、出血、繼發(fā)感染、肝脾和淋巴結(jié)腫大等情況，聯(lián)合化療是目前治療白血病的主要方法，而靜脈滴注是化療給藥的主要途徑。經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)因操作方法簡(jiǎn)便、并發(fā)癥較少、有利于保護(hù)患者外周靜脈等優(yōu)點(diǎn)，目前在臨床上應(yīng)用較為廣泛[1]。白血病化療患者應(yīng)用PICC可減少反復(fù)穿刺所致的局部出血和感染，降低靜脈炎的發(fā)生率，避免刺激性藥物外滲導(dǎo)致的嚴(yán)重后果，為患者提供長(zhǎng)期治療和營(yíng)養(yǎng)的途徑[2]。由于PICC可在體內(nèi)留置時(shí)間較長(zhǎng)，部分化療患者在治療間歇期可帶管回家休養(yǎng)，因此系統(tǒng)的健康教育對(duì)白血病患者減少并發(fā)癥發(fā)生、延長(zhǎng)留管時(shí)間起到至關(guān)重要的作用。2011-01—2012-10，我們對(duì)39例白血病患者PICC置管情況實(shí)施健康教育路徑管理，并與常規(guī)護(hù)理30例對(duì)照觀察，體會(huì)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部69例均為我院血液內(nèi)科住院患者，均采用美國(guó)巴德公司生產(chǎn)的三向瓣膜式PICC導(dǎo)管，隨機(jī)分為2組。干預(yù)組39例，男17例，女22例；年齡16～65歲，平均(40.0±1.2)歲；PICC留置時(shí)間62～390 d，平均(226.0±5.5) d。對(duì)照組30例，男12例，女18例；年齡15～68歲，平均(41.0±1.4)歲；PICC留置時(shí)間39～367 d，平均(203.0±3.3) d。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對(duì)照組 應(yīng)用常規(guī)護(hù)理。每7 d維護(hù)1次。

1.2.2 干預(yù)組 應(yīng)用健康教育路徑管理。

1.2.2.1 PICC置管前健康教育 ①對(duì)置管患者及家屬做好解釋工作，根據(jù)適應(yīng)證詳細(xì)介紹PICC的優(yōu)點(diǎn)、配合方法及可能發(fā)生的并發(fā)癥，消除思想顧慮，取得信任，征得同意后簽訂PICC 治療同意書。②對(duì)不愿置管的患者分析原因，耐心解釋，告知拒絕置管可能產(chǎn)生的后果，也可讓同病區(qū)帶管患者現(xiàn)身說法，向病友介紹帶管感受。③環(huán)境紫外線消毒30 min，告知患者清洗雙側(cè)手臂，囑患者排尿、排便、放松、活動(dòng)上肢，預(yù)防感染，提高穿刺成功率。

1.2.2.2 PICC置管中健康教育 ①囑患者平臥于床的一側(cè)，手臂外展與軀干呈90 °。②囑患者握拳、松拳，穿刺側(cè)肢體制動(dòng)。③送管時(shí)，指導(dǎo)患者放松，多與患者交談，分散注意力，避免情緒過度緊張引起血管收縮，影響送管；當(dāng)送管至10 cm時(shí)，囑患者頭轉(zhuǎn)向穿刺側(cè)，下頜頂住鎖骨，以免導(dǎo)管誤入頸內(nèi)靜脈；當(dāng)導(dǎo)管送至鎖骨下靜脈出現(xiàn)送管困難時(shí)，可囑患者上臂抬高>90 °，以加大鎖骨下靜脈與無名靜脈角度，或囑患者深呼吸配合送管，通過增加回心血量，使導(dǎo)管隨加大血流送入上腔靜脈[3]。

1.2.2.3 PICC置管后健康教育 PICC置管成功后，為使導(dǎo)管的留置時(shí)間延長(zhǎng)，應(yīng)加強(qiáng)術(shù)后的健康教育，利用圖片、手冊(cè)等宣教方式指導(dǎo)患者和家屬正確掌握置管后的相關(guān)知識(shí)和注意事項(xiàng)。①置管后彈力繃帶加壓包扎4～6 h，包扎時(shí)間過長(zhǎng)導(dǎo)致肢體腫脹，2～3 h后囑患者做松拳和握拳動(dòng)作數(shù)次，握拳動(dòng)作必須用力到位，否則無效，以患者不感覺疲勞及穿刺點(diǎn)不出血為宜，預(yù)防穿刺側(cè)肢體腫脹。②穿刺后12 h囑患者熱敷穿刺側(cè)肢體，預(yù)防性涂抹多磺酸粘多糖乳膏，預(yù)防肢體腫脹和靜脈炎，24 h內(nèi)穿刺側(cè)肢體限制活動(dòng)，36～48 h穿刺處換藥1次，防止換藥過早引起穿刺處滲血。③囑患者觀察穿刺點(diǎn)有無出血、污染、貼膜卷邊潮濕、肢體腫脹、導(dǎo)管回血等異常，及時(shí)告知醫(yī)務(wù)人員。④盡量穿著袖口寬松的棉質(zhì)內(nèi)衣，穿衣時(shí)先穿穿刺側(cè)，脫衣時(shí)應(yīng)后脫穿刺側(cè)，輸液間歇期可取清潔的長(zhǎng)筒絲襪套在穿刺側(cè)上肢，防止導(dǎo)管脫出，方便穿脫衣服。⑤每次輸液前后要進(jìn)行沖管、封管處理，輸注血液制品、氨基酸、脂肪乳、甘露醇、白蛋白、丙種球蛋白等藥物后進(jìn)行手動(dòng)沖管，防止導(dǎo)管堵塞。⑥定期抽查患者能否復(fù)述術(shù)后教育內(nèi)容，直至完全了解和配合。

1.2.2.4 PICC帶管出院患者健康教育 告知患者PICC導(dǎo)管維護(hù)的重要性，使其掌握正確的維護(hù)方法。①活動(dòng)指導(dǎo)：每日至少做3次松拳、握拳活動(dòng)，每次至少10下；可從事一般性日常工作、家務(wù)勞動(dòng)、鍛煉(如吃飯、洗漱、掃地、跑步、洗澡等)；穿刺側(cè)手臂不要提超過質(zhì)量5 kg物體，不做引體向上、托舉啞鈴、拄拐杖、打麻將、搟餃子皮等活動(dòng)；鍛煉身體時(shí)，置管側(cè)上肢勿劇烈運(yùn)動(dòng)，勿過度彎曲伸展。②沐浴指導(dǎo)：可以淋浴，避免盆浴、泡??；淋浴前先用小毛巾纏繞在貼膜上；再用塑料保鮮膜在肘彎處纏繞2～3圈，上下邊用膠布貼緊；沐浴后檢查貼膜下有無進(jìn)水，如有進(jìn)水，及時(shí)到醫(yī)院更換貼膜；告知患者每周洗澡，洗澡后正好7 d換藥，避免洗澡引起感染。③維護(hù)指導(dǎo)：輸液間歇期每7 d更換正壓接頭、沖管、封管、貼膜；保持穿刺部位的清潔、干燥，透明敷料固定牢固，如有異?；虿贿m，及時(shí)來院復(fù)診。④保持良好的個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣，防止細(xì)菌在導(dǎo)管周圍皮膚繁殖引起感染。⑤PICC導(dǎo)管不能用于某些造影檢查(如CT、核磁共振)時(shí)高壓注射泵推注造影劑。⑥穿刺側(cè)肢體可帶漂亮的袖套，保持美觀。

2 結(jié) 果

2組置管并發(fā)癥發(fā)生情況比較見表1。

表1 2組置管并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例(%)

與對(duì)照組比較，*P<0.05

由表1可見，干預(yù)組置管并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。

3 討 論

PICC護(hù)理質(zhì)量的保證，一方面取決于護(hù)理人員的精心護(hù)理，一方面取決于患者的自我維護(hù)，完善系統(tǒng)的健康教育為其提供了有力保障。白血病患者化療周期長(zhǎng)，目前對(duì)PICC 留置時(shí)間沒有明確規(guī)定，國(guó)外有報(bào)道最長(zhǎng)的可達(dá)2年[4]。本研究中，通過實(shí)施健康教育路徑，患者對(duì)PICC置管術(shù)有了較全面的了解和認(rèn)識(shí)，多數(shù)患者能主動(dòng)對(duì)新入院患者進(jìn)行現(xiàn)身說法。通過開展系統(tǒng)規(guī)范健康教育路徑管理，發(fā)現(xiàn)置管成功率明顯提高，靜脈炎、導(dǎo)管堵塞、滲血、感染等并發(fā)癥發(fā)生率下降。患者對(duì)PICC操作的接受程度高，依從性好，延長(zhǎng)了導(dǎo)管留置時(shí)間，在白血病的治療應(yīng)用中收到良好的效果。

[1] 東文霞，喬愛珍，李新華.PICC插管與鎖骨下靜脈插管在血液病患者中的應(yīng)用比較[J].中華護(hù)理雜志，2003，38(1)：31-33.

[2] 丁小萍，夏彩蓮，李紅梅，等.外周置入中心靜脈導(dǎo)管在血液病化療患者中的應(yīng)用[J].中華護(hù)理雜志，2006，41(5)：415-416.

[3] 朱明芝，毛平，王文芳，等.PICC圍置管期健康教育[J].實(shí)用全科醫(yī)學(xué)，2006，4(4)：457-458.

[4] Miller KD，Deitrick CL.Experience with PICC at a university medical cente[J].J Intraven Nurs，1997，20(3)：141-147.