廖德發(fā) 黃東挺 李昌柳 李秋佳 黃大海 王喜龍 鄺高艷 利春紅付 崇 覃莉珍

(廣西壯族自治區(qū)江濱醫(yī)院，南寧市 530021)

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是骨傷科常見、多發(fā)病，是以疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙為主要特征的慢性退行性病變，好發(fā)于中老年人。我科于2010年7月至2013年5月采用小針刀聯(lián)合關(guān)節(jié)松動(dòng)訓(xùn)練的方法治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者31例(38個(gè)關(guān)節(jié))，取得良好療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)制定的《骨關(guān)節(jié)炎診治指南(2007年版)》[1]中膝骨性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn):①近1個(gè)月內(nèi)反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛;②X線片(站立或負(fù)重位)示關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和(或)囊性變、關(guān)節(jié)緣骨贅形成;③關(guān)節(jié)液(至少2次)清亮、黏稠，WBC＜2 000個(gè)/mL;④中老年患者(≥40歲);⑤晨僵≤30 min;⑥活動(dòng)時(shí)有骨摩擦音(感)。符合①+②條或①+③+⑤+⑥條或①+④+⑤+⑥條者，可診斷為膝骨性關(guān)節(jié)炎。骨性關(guān)節(jié)炎Kellgren-Lawrance分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[2]:0級(jí)為正常;Ⅰ級(jí)為關(guān)節(jié)間隙可疑變窄，可能有骨贅;Ⅱ級(jí)有明顯的骨贅，關(guān)節(jié)間隙可疑變窄;Ⅲ級(jí)為中等量骨贅，關(guān)節(jié)間隙變窄明確，有硬化性改變;Ⅳ級(jí)有大量骨贅，關(guān)節(jié)間隙明顯變窄，嚴(yán)重硬化性病變及明顯畸形。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①成年膝骨關(guān)節(jié)炎患者，男女不限，年齡45～75歲;②符合上述膝骨關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)者、Kellgren-Lawrance分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)中0～Ⅱ級(jí);③簽署進(jìn)入研究知情同意書者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①不符合前述診斷標(biāo)準(zhǔn)者;②年齡＞75歲或＜45歲;③骨性關(guān)節(jié)炎放射學(xué)病情分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)中的Ⅲ級(jí)和Ⅳ級(jí);④不能堅(jiān)持治療，中途改變治療方式;⑤合并急性滑膜炎關(guān)節(jié)大量積液者;⑥并發(fā)病影響到關(guān)節(jié)者，如牛皮癬、代謝性骨病、急性創(chuàng)傷等;⑦過敏體質(zhì)者;⑧有糖尿病、心臟病、傳染病、精神病等全身重大疾病者;⑨哺乳、妊娠或準(zhǔn)備妊娠的婦女。

1.4 一般資料 本組病例為2010年7月至2013年5月廣西江濱醫(yī)院骨科門診及骨傷康復(fù)科住院患者。其中男20例，女42例;年齡45～76歲，平均62.6歲;左側(cè)25例，右側(cè)27例，雙側(cè) 10例(共 72個(gè)關(guān)節(jié));病程2～16年，平均7.1年。臨床上以膝關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)障礙為特征，并均經(jīng)X線拍片確診。按門診號(hào)和住院號(hào)分單雙號(hào)隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，兩組患者性別、年齡、病程、VAS計(jì)分、膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分等治療前差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.5 治療方法

1.5.1 對(duì)照組 小針刀治療[3]:患者取仰臥位或坐位，患膝屈曲30°或90°左右，仰臥位時(shí)腘窩下墊一軟枕，暴露膝關(guān)節(jié)，在髕周及內(nèi)側(cè)、外側(cè)副韌帶處尋找明顯壓痛點(diǎn)2～4個(gè)，用龍膽紫標(biāo)記后常規(guī)消毒，每痛點(diǎn)處皮下注射0.5%利多卡因1.5 mL局部麻醉，用4#“漢章針刀”一次性平刃針刀，刀口線平行肌纖維方向迅速刺入病灶部或達(dá)骨面，先縱向疏通剝離3～4刀，感到針下松動(dòng)后隨即出刀，或使患者治療點(diǎn)有酸脹感即可出針。如痛點(diǎn)靠近髕骨邊緣，針刀先不拔出，順進(jìn)刀方向斜刺達(dá)髕骨骨面，轉(zhuǎn)動(dòng)刀口線與外緣呈垂直方向，左右橫向剝離2～4刀，有松動(dòng)感即順原針刀方向拔針，遇病灶處有結(jié)節(jié)可給予切開，壓迫針眼片刻，最后針眼處用創(chuàng)可貼外敷。3 d內(nèi)保持術(shù)區(qū)干燥，避免劇烈活動(dòng)。1周1次，2周1療程。2周判定療效。

1.5.2 治療組 ①小針刀治療同對(duì)照組;②關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)[4]:小針刀松解術(shù)后即可行關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)。先予以髕股關(guān)節(jié)分離牽引，側(cè)方滑動(dòng)，上下滑動(dòng)，再予以股脛關(guān)節(jié)長軸牽引，前后向滑動(dòng)，后前向滑動(dòng)，側(cè)方滑動(dòng)，最后予以伸膝擺動(dòng)，旋轉(zhuǎn)擺動(dòng)，每個(gè)手法重復(fù)操作3次，每次持續(xù)約5～10 s，每日1次。酌情予以隔著干凈毛巾冰敷15～20 min。第2周方法同前。

1.6 觀察指標(biāo) 主觀評(píng)價(jià)及膝關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)。主觀評(píng)價(jià)采用視覺模擬評(píng)分(visual analogue scales，VAS[5]);膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分參考美國膝關(guān)節(jié)學(xué)會(huì)評(píng)分(HSS評(píng)分[6])。分別于治療前、治療2周觀察評(píng)定1次。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有臨床資料數(shù)據(jù)均采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行處理。計(jì)量資料以平均值±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，自身前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用單因素方差分析檢驗(yàn);等級(jí)資料采用兩樣本比較Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組VAS計(jì)分比較 兩組患者經(jīng)治療后VAS計(jì)分均降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);治療組VAS計(jì)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，詳見表1。

表1 兩組患者治療前后VAS計(jì)分比較 (±s)

表1 兩組患者治療前后VAS計(jì)分比較 (±s)

注:與治療前比較，t=16.78，*P ＜ 0.05，t=17.98，#P ＜0.05;與對(duì)照組比較，△P ＜0.05。

治療前 治療后對(duì)照組 31 7.14 ±0.58 4.11 ±0.98組別 n＊△治療組 31 6.91 ±0.62 3.58 ±1.01#△

2.2 功能指標(biāo)變化情況 兩組患者經(jīng)治療后者膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較，治療組優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)，詳見表2。

表2 治療后兩組患者膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較 (±s)

表2 治療后兩組患者膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較 (±s)

注:與對(duì)照組比較，*P=0.047。

組別 關(guān)節(jié)數(shù) 功能評(píng)分(滿分100分)膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸度(°)治療前 治療后對(duì)照組 34 51.25 ±14.31 60.23 ±16.82* 70.31 ±25.36 80.22 ±23.63治療前 治療后*治療組 38 50.36 ±15.26 75.22 ±21.25 70.21 ±21.36 89.26 ±22.75

2.3 典型病例 劉某某，女，72歲，退休工人，主因左側(cè)膝關(guān)節(jié)疼痛15年余，加重1個(gè)月，于2011年3月11日就診。15年前自覺左側(cè)膝關(guān)節(jié)疼痛，3年前伴行走不便，經(jīng)口服西藥癥狀有所減輕。半個(gè)月前，上述癥狀復(fù)發(fā)伴行走困難，遂來門診就診。查體:患者左下肢跛行，VAS評(píng)分為8分，膝關(guān)節(jié)局部無紅腫，膝部內(nèi)側(cè)及髕骨內(nèi)下緣壓痛明顯，左膝關(guān)節(jié)ROM:5°(伸)← =→(屈)110°，X線片示左膝關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生面。選取膝周壓痛點(diǎn)為治療點(diǎn)，用平刃針刀(一次性)迅速到達(dá)骨面，行縱向疏通和橫向剝離各3～5下。共治療2次，癥狀消失而告痊愈，VAS評(píng)分為0分，無紅腫或明顯壓痛，并配合以關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)治療2周，左膝關(guān)節(jié) ROM:0°(伸)← =→(屈)120°，隨訪半年未見復(fù)發(fā)。

3 討論

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的疼痛及膝功能障礙多由于膝關(guān)節(jié)及鄰近部位組織損傷或勞損后，發(fā)生纖維性粘連、攣縮及關(guān)節(jié)軟骨組織退變所致。本病屬中醫(yī)之“痹癥”范疇，中醫(yī)理論認(rèn)為乃因肝腎虧虛、氣滯血瘀、經(jīng)絡(luò)痹阻所致，治療當(dāng)以祛瘀通絡(luò)，補(bǔ)益氣血。

筆者認(rèn)為，本治療方法主要從三個(gè)方面來提高療效。小針刀是微創(chuàng)手術(shù)刀，是中西醫(yī)結(jié)合的典范，其直接作用于病變局部進(jìn)行松解和剝離，使局部組織的變性、粘連和攣縮得到松解。其作用機(jī)理是“動(dòng)態(tài)平衡”理論，針刀松解法可以通過改變關(guān)節(jié)周圍力學(xué)平衡的失調(diào)，恢復(fù)正常關(guān)節(jié)應(yīng)力狀態(tài)，緩解炎癥反應(yīng)，減輕疼痛，從而達(dá)到其治療效果[7]。其次，通過發(fā)揮“針”的作用，能迅速激起人體的應(yīng)激反應(yīng)，具有活血化瘀、疏通經(jīng)絡(luò)的功用[8]，從而達(dá)到的鎮(zhèn)痛、消炎、促進(jìn)血液循環(huán)等作用[9]，有利于組織的修復(fù)和功能康復(fù)[10];其三，張國超等[11]認(rèn)為手法可明顯提高膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者生存質(zhì)量，所以配合運(yùn)用手法關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)可以更好地改善關(guān)節(jié)功能[12]。本文結(jié)果顯示，62例患者接受小針刀治療前、后VAS評(píng)分比較有明顯改善(P＜0.05)。說明小針刀法直接作用于病變使局部松解和剝離，可使局部組織的變性、粘連和攣縮得到松解，效果令人滿意，其中31例配合以關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)，效果更佳。本方法可以較好地改善KOA疼痛及功能活動(dòng)，值得臨床推廣應(yīng)用。

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