曾芝蘭 何滿蓮 汪紅梅 周新鋒 黃勇堅(jiān)

(江西省永新縣人民醫(yī)院普外科，永新縣 343400)

臨床上多數(shù)上消化道出血病人在手術(shù)前能通過纖維胃鏡等明確診斷或同時(shí)治療。但也有不少病人有時(shí)因出血量大不能承受有關(guān)檢查，或反復(fù)出血在術(shù)前無法明確其病因和病灶部位，需急診行開腹探查，術(shù)中常在開胃探查時(shí)又往往難以找到出血部位，給手術(shù)探查帶來很大的盲目性，甚至術(shù)后有遺漏病灶、再次出血危及生命的風(fēng)險(xiǎn)。臨床上往往對(duì)上消化道出血術(shù)中找不到明確病灶而盲目切胃，既有術(shù)后再出血，也有病灶殘留的教訓(xùn)[1]。有些消化道大出血病人即使在傾注性大出血死亡后，也不能發(fā)現(xiàn)出血灶[2]。我院首次報(bào)道了[3]腔鏡在開腹手術(shù)胃腸道術(shù)中的檢查與治療。我院自2005年1月至2012年12月應(yīng)用腹腔鏡及(或)輸尿管硬鏡對(duì)31例急性上消化道大出血急診手術(shù)病人在術(shù)中進(jìn)行胃腸腔內(nèi)充氣后行相應(yīng)的胃腸腔內(nèi)檢查和輔助治療，效果良好，現(xiàn)就檢查時(shí)胃腸內(nèi)充氣壓測(cè)定情況及術(shù)中護(hù)理報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組31例患者，男性19例，女性12例，年齡最大81歲，最小12歲，平均年齡38歲。入院時(shí)休克直接入本科13例，由急診科轉(zhuǎn)入14例，由消化內(nèi)科和感染科轉(zhuǎn)入4例。31例上消化道大出血病人均行急診手術(shù)止血。

1.2 手術(shù)方法 所有病人全麻下開腹探查，術(shù)中先在胃前壁胃竇上緣附近無血管區(qū)做一小切口(約1 cm直徑)，置入1根輸液管經(jīng)腹腔鏡的氣腹機(jī)充入氧氣將胃充盈，壓力以胃充分?jǐn)U張為宜(其壓力見表1)。然后置入腹腔鏡，分別沿胃腔上下進(jìn)行觀察，尋找出血病灶，遇有食物殘?jiān)鼤r(shí)，助手于胃壁外輕輕推開或改變位置，仔細(xì)檢查，如發(fā)現(xiàn)病灶是胃十二指腸就于腔外先縫線標(biāo)記，再行包括病灶的大部分切除或十二指腸曠置術(shù);如懷疑可能惡變者，根據(jù)病人情況盡量爭取行根治性手術(shù)。如為食道出血，則立即行斷流止血;如遇十二指腸大乳頭溢血時(shí)，最好再從十二指腸降段前壁內(nèi)下以小孔置輸尿管硬鏡，輕柔的從十二指腸大乳頭伸入膽道，檢查明確是否為膽道出血。用腹腔鏡檢查時(shí)向上應(yīng)查看食管中下段以上，向下至十二指腸降段以下，以防漏診出血灶。

1.3 充氣壓力的測(cè)定 巡回護(hù)士配合術(shù)者，按腹腔鏡手術(shù)氣腹使用規(guī)范，對(duì)手術(shù)中進(jìn)行胃腸內(nèi)充氣，通過腹腔鏡顯示系統(tǒng)觀察并記錄顯示病灶的氣壓情況。

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 觀察效果的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn):A.發(fā)現(xiàn)明顯病灶并見活動(dòng)出血灶，顯示最清楚為優(yōu);B.發(fā)現(xiàn)病灶但未能見明顯活動(dòng)出血為良，顯示欠佳尚能看見;C.不能很好發(fā)現(xiàn)病灶或(和)出血灶為差，相對(duì)不易看清楚。

2 結(jié)果

31例上消化道大出血休克病人均在術(shù)中明確找到病灶，其中胃潰瘍出血4例，胃癌出血5例，胃黏膜糜爛出血3例，十二指腸潰瘍出血11例，食道靜脈曲張破裂出血7例，膽道出血1例。術(shù)后住院時(shí)間最長27 d，最短10 d，平均住院17.35 d。術(shù)后31例病人隨訪6個(gè)月至5年，無復(fù)發(fā)出血，1例胃癌術(shù)后2年死亡，另1例病人隨訪1年因心衰死亡。

表1 31例患者在不同壓力下的觀察結(jié)果

3 討論

腹腔鏡、輸尿管硬鏡在上消化道出血開腹手術(shù)中具有良好的檢查和治療價(jià)值[2，3]。90% 以上的病例在8～12 mmHg的壓力下能順利地檢查出病灶。從生理與病理學(xué)角度，正常小腸壓力為 0.27～0.53 kPa(2～4 mmHg)。但腸梗阻時(shí)可達(dá) 1.33 ～1.87 kPa(10～14 mmHg)，蠕動(dòng)時(shí)最高可達(dá)4 kPa(30 mmHg)以上，出現(xiàn)靜脈回流受阻。氣壓過高可能有腸破裂、菌血癥、二氧化碳中毒及術(shù)中嚴(yán)重污染等風(fēng)險(xiǎn)[4]。本研究表明，8～12 mmHg的二氧化碳?jí)簽槲改c內(nèi)硬鏡檢查時(shí)的最佳氣壓范圍[5]。

在上消化道大出血病人手術(shù)中，術(shù)中腔鏡檢查主要適用于用其他檢查方法而未能明確診斷者，或輸血依賴及失血程度也影響了其他檢查的安全性，以及考慮持續(xù)失血的危險(xiǎn)性大于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的患者[6]。單純剖腹探查若不同時(shí)行干預(yù)診斷技術(shù)(如術(shù)中內(nèi)鏡檢查)，則成功率很低。腹腔鏡等硬鏡在消化道大出血探查術(shù)中不但可以直接明確疾病的部位、性質(zhì)、類型、大小，并可探查消化道有無其他畸形和病變[7]。我們總結(jié)應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)后，認(rèn)為將胃腸內(nèi)氣壓控制在8～12 mmHg時(shí)，再將腹腔鏡等硬鏡應(yīng)用于上消化道出血病人的急診手術(shù)中是有效和可行的。與傳統(tǒng)開腹后再切開胃(或腸壁)探查手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)操作簡單、創(chuàng)傷小、出血少、安全可靠，能避免病灶以外的其他臟器的較大損傷，有助于病人術(shù)后的恢復(fù)，減小了手術(shù)創(chuàng)面，降低術(shù)后粘連的發(fā)生幾率。但需要指出的是，檢查時(shí)須仔細(xì)，充氣壓力應(yīng)適中(8～12 mmHg)，操作輕柔，因麻醉狀態(tài)下血壓降低，多個(gè)及細(xì)小的出血灶容易漏診。

從本組病例證實(shí)，術(shù)中充氣壓力偏低或過高均可能影響出血灶的發(fā)現(xiàn)，且有并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[6，8]。所以，胃腸內(nèi)氣壓的控制是良好檢查和治療的前提。本組患者病例數(shù)有限，樣本數(shù)量不大，對(duì)此結(jié)果在大樣本中的意義及遠(yuǎn)期的影響尚需進(jìn)一步探索和研究。

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