王 飛

(江蘇省南通市通州區(qū)余西衛(wèi)生院外科，南通市 226325)

膽囊切除術(shù)是普外科最常施行的手術(shù)之一，用于治療膽囊炎、膽囊結(jié)石、膽囊息肉等普外科常見疾病。我院在2007至2009年與外院合作，施行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)(LC)25例，同期行開腹膽囊切除術(shù)(OC)32例，對(duì)比兩組患者在手術(shù)實(shí)施、并發(fā)癥的發(fā)生、恢復(fù)時(shí)間、切口疼痛、嘔吐等方面的情況，分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 LC組患者25例，男性3例，女性22例，年齡最大72歲，最小23歲，膽囊炎伴膽囊結(jié)石21例，膽囊息肉4例;OC組患者32例，其中男性8例，女性24例，年齡最大73歲，最小27歲，膽囊炎伴膽囊結(jié)石30例，膽囊息肉2例。兩組患者年齡及病種等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 LC組 25例患者均采用氣管插管全麻，麻醉成功后，常規(guī)在臍下緣穿刺，建立CO2氣腹，下腹部有手術(shù)史者在臍上緣穿刺，以防腹腔臟器損傷。操作一般用三孔法，分別在臍下緣(下腹部有手術(shù)史者在臍上緣)、劍突下正中和右鎖骨中線肋緣下，前者為觀察孔，后兩者為操作孔，有1例較為肥胖者采用四孔法，即在右腋前線肋緣下再做一操作孔。先在腹腔鏡下觀察肝臟和肝外膽道，確認(rèn)膽管走向，解剖膽囊三角，找到膽囊管和膽囊血管，分別用鈦夾鉗夾并切斷，用電凝鉤將膽囊游離切下，從劍突下切口取出，膽囊床電凝止血，沖洗腹腔，檢查無出血和膽汁滲漏后關(guān)腹，結(jié)束手術(shù)。術(shù)后給予抗感染、支持治療，視切口疼痛及嘔吐情況酌情給予芬太尼、氟派利多或甲氧氯普胺。

1.2.2 OC組 32例患者均使用硬膜外麻醉，采用右上腹經(jīng)腹直肌切口，長(zhǎng)6～9 cm。探查肝膽及周圍臟器后，視情況順行或逆行切除膽囊，檢查無出血和膽汁滲漏后關(guān)腹。手術(shù)結(jié)束前常規(guī)硬膜外注入嗎啡2 mg。術(shù)后治療同LC組。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者的手術(shù)時(shí)間、出血量、住院時(shí)間、自行起床時(shí)間、并發(fā)癥、住院費(fèi)用等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組均成功完成手術(shù)，LC組在手術(shù)時(shí)間、出血量、腸功能恢復(fù)、自行起床時(shí)間和住院時(shí)間方面優(yōu)于OC組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，詳見表1;但術(shù)后早期切口疼痛和嘔吐的病例數(shù)高于OC組，住院費(fèi)用也較高，差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，詳見表2。LC組無并發(fā)癥發(fā)生，OC組發(fā)生切口脂肪液化1例，通過換藥治愈，1例術(shù)后4年發(fā)現(xiàn)殘余膽囊伴結(jié)石，給予再次手術(shù)治愈，因樣本數(shù)少，并發(fā)癥的發(fā)生率未作統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

表1 兩組患者手術(shù)及恢復(fù)情況比較

表2 兩組患者術(shù)后不適及住院費(fèi)用比較

3 討論

LC是最有代表性的也是開展最為成熟的腹腔鏡手術(shù)之一。早期的文獻(xiàn)報(bào)道中LC與OC相比，并發(fā)癥發(fā)生率接近甚至更高[1]。但LC有畫面放大的作用，視角也與OC不同，在解剖時(shí)更加清楚。隨著技術(shù)的熟練，并發(fā)癥的發(fā)生率逐步減少，近年的報(bào)道LC并發(fā)癥的發(fā)生率已明顯低于OC[2]。本組LC的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血均比OC少，而且沒有并發(fā)癥的發(fā)生。

由于本組OC全部采用硬膜外麻醉，沒有全麻藥物的致吐作用，加之手術(shù)結(jié)束前給予硬膜外鎮(zhèn)痛，術(shù)后24 h內(nèi)切口疼痛較輕或嘔吐的病例數(shù)也少于LC組。LC組由于全麻藥和二氧化碳?xì)飧沟淖饔?，嘔吐的發(fā)生率較高[3]，部分患者切口疼痛較明顯，多發(fā)生于劍突下切口，與該處為標(biāo)本取出口，取出前常常需要擴(kuò)張切口有關(guān)。這些病例在給予止吐和鎮(zhèn)痛藥物后，癥狀均能控制。由于LC切口創(chuàng)傷小[4]，術(shù)后次日疼痛基本緩解，一般24 h左右可自行起床，腸功能也很快恢復(fù)，嘔吐自然消失，住院時(shí)間也較短。而OC組雖然切口疼痛較輕，一般不需要藥物干預(yù)，但活動(dòng)時(shí)疼痛仍比較明顯，患者不愿活動(dòng)，自行起床多數(shù)要術(shù)后3 d以上，腸功能恢復(fù)也較慢。費(fèi)用方面由于LC組采用插管全麻，術(shù)中使用的一次性材料多，費(fèi)用要大大高于OC組。

總之，LC與OC相比具有手術(shù)時(shí)間短、出血少、恢復(fù)快、并發(fā)癥少、外觀好等優(yōu)點(diǎn)，是膽囊手術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)。OC由于采用硬膜外麻醉，術(shù)后早期切口疼痛容易控制，嘔吐的發(fā)生要少于LC，雖然恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，但是費(fèi)用比較低，在基層醫(yī)院特別是經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)仍然有較高的應(yīng)用價(jià)值。

[1]康建省，張學(xué)軍，喬占英，等.急診腹腔鏡膽囊切除術(shù)與開腹膽囊切除術(shù)的對(duì)比研究[J].中國(guó)急救醫(yī)學(xué)，2003，23(7):74－75.

[2]羅 坤，陳本華，李明軍，等.三孔法腹腔鏡膽囊切除與傳統(tǒng)手術(shù)療效比較[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2009，8(10):90－91.

[3]郭紹紅.腹腔鏡膽囊切除術(shù)后惡心嘔吐的原因與防治[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2004，4(6):478 －480.

[4]陸振軍，耿 驍，王善崗.腹腔鏡膽囊切除術(shù)的臨床體會(huì)[J].中華醫(yī)學(xué)研究雜志，2007，7(8):693.