王亞紅，蔡 勝，王 蕾，張曉東，齊振紅，徐鐘慧，李建初

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，北京100730

淋巴瘤是一組起源于淋巴結(jié)和/或結(jié)外淋巴組織的惡性腫瘤。近年來，淋巴瘤的發(fā)病率呈上升趨勢，目前已成為我國十大惡性腫瘤之一。腹部淋巴結(jié)是淋巴瘤常見的受累部位［1］，但以腹部包塊或腹部淋巴結(jié)腫大起病時，往往與腹部其他腫瘤、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性腫瘤或其他疾病難以鑒別。本研究對41例以腹部包塊或腹部淋巴結(jié)腫大起病的淋巴瘤患者資料進行分析，總結(jié)這類病例的臨床及超聲圖像特點，以期提高診斷準(zhǔn)確率。

對象和方法

對象選取我院1991至2011年收治的41例累及腹部淋巴結(jié)的淋巴瘤患者，其中男性18例、女性23例，年齡23～79歲，平均 (50.4±14.6)歲。以腹部包塊起病者30例，以腹部淋巴結(jié)腫大起病者11例。均經(jīng)病理證實，其中剖腹探查腫物活檢27例、CT或超聲引導(dǎo)下穿刺活檢7例、淺表淋巴結(jié)活檢7例?；羝娼鹆馨土?例，為結(jié)節(jié)硬化型;非霍奇金淋巴瘤40例 (B細胞來源30例、T細胞來源5例、5例未分型)。全部病例均有術(shù)前超聲檢查資料。

方法回顧性分析41例累及腹部淋巴結(jié)的淋巴瘤患者的臨床資料和聲像圖表現(xiàn)。超聲檢查儀器主要包括HDI5000(PhilipsMedicalSystems， Bothell， WA)、Logiq 7 及 Logiq 9(GE Medical Systems，Milwaukee，WI)。一般選用凸陣探頭，頻率2.0～5.0 MHz，體瘦、腹壁較薄的患者或腫大淋巴結(jié)位置較為表淺時，選用3.0～8.0 MHz的凸陣探頭或5.0～10.0 MHz的線陣探頭?；颊呔崭? h以上，必要時飲水以胃做為透聲窗幫助顯示腹腔干、腸系膜根部等淋巴結(jié)區(qū)域?；颊呷∑脚P位，必要時輔以側(cè)臥位，并保持腹壁肌肉松弛。檢查者適當(dāng)加壓腹壁，既可減少腸氣干擾的影響，又可提高探頭頻率以改善分辨力。檢查過程中，盡量充分顯示腹膜后淋巴結(jié)區(qū)域，并對腹盆腔及腹膜后淋巴結(jié)區(qū)域進行完整掃查。根據(jù)超聲資料，詳細記錄腫物的位置、數(shù)目、大小、形態(tài)、內(nèi)部回聲及與周邊組織的關(guān)系等。進行彩色多普勒超聲檢查時，血流速度刻度范圍設(shè)置在+5～-5 cm/s至+15～-15 cm/s，并盡量提高彩色增益，以血流清晰顯示，又不出現(xiàn)明顯的噪聲信號為準(zhǔn)。結(jié)合腹部淋巴結(jié)的解剖分布及超聲顯像特點，將腹部淋巴結(jié)分為4個區(qū)域［2］:腹腔淋巴結(jié) (主要包括肝門、脾門、腹腔干淋巴結(jié))、腸系膜淋巴結(jié) (腸系膜上、下淋巴結(jié))、腹膜后淋巴結(jié) (腹主動脈周圍、腎門、腎上腺區(qū)淋巴結(jié))和盆腔淋巴結(jié) (髂總、髂內(nèi)、髂外淋巴結(jié))。

結(jié) 果

臨床表現(xiàn)及分期伴有腹痛、腹脹者20例;腹瀉者2例;腰背部疼痛者3例;下肢浮腫者3例;伴有淺表淋巴結(jié)腫大者9例;伴有B組癥狀者17例 (有以下至少1個癥狀者稱為B組癥狀:發(fā)熱達38℃以上連續(xù)3 d、盜汗及6個月內(nèi)體重減輕10%以上)。Ann Arbor分期:Ⅰ期2例、Ⅱ期3例、Ⅲ期8例、Ⅳ期25例、3例未分期。

實驗室檢查結(jié)果乳酸脫氫酶升高者17例 (17/33);β2微球蛋白升高者11例 (11/14);血沉加快者13例 (13/26);C反應(yīng)蛋白或超敏-C反應(yīng)蛋白增高者18例 (18/23);結(jié)核菌素試驗陽性者2例 (2/17)。發(fā)現(xiàn)骨髓受累者2例 (2/21)。癌組織相關(guān)抗原異常者9例 (9/26)，其中CA125升高者6例，CA19-9升高者3例。15例進行了自身免疫性抗體檢測，結(jié)果均為陰性。

超聲表現(xiàn)

單發(fā)包塊型:共14例，占34.1%，均位于腸系膜根部或腹膜后。包塊最大徑5.6～28 cm，其中10例為巨塊型 (＞10 cm)。14例病灶中1例呈類圓形，5例呈分葉狀，其余8例形態(tài)不規(guī)則。11例病灶邊界清晰，3例呈彌漫性浸潤，邊界不清。所有病灶內(nèi)部均呈低回聲，回聲不均者11例，其中7例病灶內(nèi)部可見不規(guī)則纖細高回聲帶，將腫物分隔成網(wǎng)格狀。2例病灶后方回聲增強，其中1例表現(xiàn)為邊界規(guī)整的類圓形低回聲腫物 (圖1);另1例病灶回聲極低，似無回聲的囊性腫物。14例病灶中共10例進行了彩色多普勒超聲 (簡稱彩超)檢查，其中6例病灶血流信號豐富 (血管數(shù)≥4條，或相互連通、交織成網(wǎng))，3例病灶內(nèi)僅探及少許血流信號 (血管數(shù)≤3條)，1例病灶內(nèi)部未探及血流信號。在9例可探及血流的病灶中，1例病灶內(nèi)血流呈典型門型分布 (圖1)，表現(xiàn)為粗大的主干血流穿入腫物內(nèi)部，并向外周發(fā)出分支，呈樹枝狀或放射狀，其余病灶內(nèi)門型血流不典型或血流分布不規(guī)則。7例伴有內(nèi)部分隔的病灶中，5例進行了彩超檢查，均可探及沿分隔處走行的血流信號。2例出現(xiàn)“血管包繞征”，表現(xiàn)為腫物包裹腸系膜血管或腹主動脈、下腔靜脈，受累血管無明顯移位 (圖2);另有3例出現(xiàn)病變部位血管管腔受壓而未受包繞，其中1例為門脈、腹腔干及腸系膜上動靜脈受壓，1例為下腔靜脈受壓，1例為左腎靜脈受壓并移位。2例病灶包裹并侵犯小腸，導(dǎo)致腸管壁節(jié)段性增厚，回聲減低，與病灶分界不清 (腸管包繞征)。另有2例伴有右腎積水，3例伴有腹水。

多發(fā)結(jié)節(jié)型:共27例，占65.9%，其中最大結(jié)節(jié)長徑＜5 cm者12例，5～10 cm者12例，＞10 cm者3例。結(jié)節(jié)多呈區(qū)域性分布，其中累及腹膜后淋巴結(jié)者21例，主要位于腹主動脈周圍;累及腸系膜淋巴結(jié)者13例;累及腹腔淋巴結(jié)者9例;累及盆腔淋巴結(jié)者8例。出現(xiàn)腹腔、腹膜后及盆腔淋巴結(jié)廣泛受累，呈彌漫性分布者2例。超聲典型表現(xiàn)為多個邊界清晰的類圓形低回聲，邊界規(guī)整，內(nèi)部回聲均勻。結(jié)節(jié)呈聚集分布時，可呈現(xiàn)“鵝卵石征”(圖3)。而結(jié)節(jié)相互融合時，多呈不規(guī)則形或分葉狀。9例患者的最大病灶內(nèi)部可見纖細分隔，這些病灶最大徑均＞5 cm。1例病灶內(nèi)部出現(xiàn)不規(guī)則液化壞死區(qū)。另有1例內(nèi)部可見點狀、斑塊狀強回聲，部分伴聲影，病理證實為鈣化。本組病例共18例進行了彩超檢查，并記錄了最大病灶內(nèi)部的血流分布情況。其中8例最大病灶內(nèi)部血流信號豐富，為短條狀，呈門型或不規(guī)則分布;5例病灶內(nèi)部見少許血流信號，其余5例未探及血流信號。本組3例出現(xiàn)“血管包繞征”，其中1例包繞下腔靜脈、腹主動脈中遠段及雙側(cè)髂總動靜脈;1例包繞下腔靜脈及腹主動脈;1例包繞腸系膜上、下動靜脈。另有3例出現(xiàn)血管腔受壓但無包繞，分別為腹主動脈、左腎靜脈受壓移位及下腔靜脈受壓變形、無移位。2例伴有鄰近腸管受累，4例伴有腎積水，10例伴有腹水。

討 論

腹部結(jié)內(nèi)淋巴瘤可單純累及腹部淋巴結(jié)，也可為系統(tǒng)性淋巴瘤的一部分。病理上，絕大多數(shù)為非霍奇金淋巴瘤。本病起病隱匿，多無特異性臨床表現(xiàn)，因此患者就診時往往已出現(xiàn)腹部較大包塊或多部位淋巴結(jié)腫大。受累的淋巴結(jié)以腹膜后、腸系膜區(qū)最為多見［2］。

圖1 腹部結(jié)內(nèi)淋巴瘤 (單發(fā)包塊型，非霍奇金淋巴瘤，探頭頻率5.0 MHz)Fig 1 Lymphoma in abdominal lymph nodes(solitary mass type，non-Hodgkin lymphoma，with transducer frequency of 5.0 MHz)

圖2 腹部結(jié)內(nèi)淋巴瘤 (單發(fā)包塊型，非霍奇金淋巴瘤)，巨大腫物 (箭頭)包繞腹主動脈、下腔靜脈及雙側(cè)髂血管生長，形成“血管包繞征”，下腔靜脈管腔受壓明顯變窄，腹主動脈及雙側(cè)髂總動脈管腔形態(tài)無明顯改變Fig 2 Lymphoma in abdominal lymph nodes(solitary mass type，non-Hodgkin lymphoma)，ultrasonography shows the aorta，inferior vena cava and iliac vessels were embedded by a huge mass(arrows)，forming“vessels-embedded sign”，the luminal diameter of inferior vena cava was distinctly reduced

圖3 腹部結(jié)內(nèi)淋巴瘤 (多發(fā)結(jié)節(jié)型，非霍奇金淋巴瘤)，腹腔及腹膜后多發(fā)類圓形低回聲結(jié)節(jié)，密集分布，呈“鵝卵石征”(箭頭)Fig 3 Lymphoma in abdominal lymph nodes(multiple nodular type，non-Hodgkin lymphoma):ultrasonography shows multiple，round-like，enlarged lymph nodes in the intra-and retroperitoneal regions，forming the characteristic“cobblestone sign”(arrows)

基于以下考慮，本研究將腹部結(jié)內(nèi)淋巴瘤超聲特征分為兩型:單發(fā)包塊型及多發(fā)結(jié)節(jié)型。多發(fā)結(jié)節(jié)型超聲表現(xiàn)較為典型，診斷相對容易;而單發(fā)包塊型多呈不典型超聲表現(xiàn)，易與腹部多種疾病相混淆，超聲誤診的病例絕大多數(shù)屬于此類型，因此將其單獨提出，有助于對該病的全面認(rèn)識。目前尚未檢索到對腹部結(jié)內(nèi)淋巴瘤進行超聲分型的文獻報道，有研究將其進行了CT影像學(xué)分型［3］，分為單發(fā)包塊型、多發(fā)結(jié)節(jié)型及彌漫型，其中彌漫型指淋巴瘤累及所有腹腔及腹膜后淋巴結(jié)區(qū)域。但是，有時由于肥胖、腸氣等影響，超聲對于腹部淋巴結(jié)區(qū)域的檢查受限，往往不能將每處病灶都充分顯示，因而本研究未將2例彌漫型單獨分出，而是統(tǒng)歸于多發(fā)結(jié)節(jié)型。

本研究單發(fā)包塊型多表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則的低回聲包塊，可呈分葉狀，內(nèi)部回聲不均，術(shù)中顯示往往由于多個淋巴結(jié)相互浸潤、黏連及融合所致，而較少表現(xiàn)為單發(fā)淋巴結(jié)腫大所致的類圓形低回聲包塊。

包塊內(nèi)部有時可見不規(guī)則線狀或網(wǎng)狀分隔，以后者多見。與淋巴結(jié)融合時殘留的包膜回聲不同，這種分隔纖細，走行平直，可能由腫瘤的纖維結(jié)締組織等間質(zhì)成分構(gòu)成，而間質(zhì)區(qū)多伴有血管走行，故彩超檢查時往往能觀察到沿分隔處走行的血流信號。這種分隔在多發(fā)結(jié)節(jié)型的病灶內(nèi)也可觀察到，而當(dāng)淋巴瘤累及淺表部位淋巴結(jié)時，由于探頭分辨力更高而顯示的更為清晰［4］。

當(dāng)單發(fā)包塊型淋巴瘤壓迫、浸潤周圍器官時，應(yīng)與該器官的原發(fā)腫瘤相鑒別。本研究2例出現(xiàn)“腸管包繞征”，其中1例同時伴有肝內(nèi)外膽管擴張、胰管擴張及膽囊增大，而誤診為十二指腸來源腫瘤，但是，這2例病灶的瘤體大部分位于腸管壁外的腸系膜區(qū)，伴有周邊組織的廣泛浸潤，病灶巨大 (均＞10 cm)而腸道相關(guān)癥狀不明顯，與腸道原發(fā)淋巴瘤有所不同［5］。另有3例病灶與胰腺緊鄰，胰頭部受壓，而胰管無擴張，其中1例回聲極低，似囊性腫物，邊界清晰，內(nèi)部可見網(wǎng)狀分隔;1例包繞腸系膜血管及部分下腔靜脈、腹主動脈，形成血管包繞征;另1例呈邊界清晰的類圓形低回聲(圖1)，內(nèi)部可見分隔及門型血流，這3例均符合結(jié)內(nèi)淋巴瘤的特征。而胰腺癌邊界不清，形態(tài)不規(guī)則，多伴有胰管擴張及CA19-9的升高。胰腺原發(fā)淋巴瘤也可不伴胰管擴張，但該病罕見，形態(tài)不規(guī)則，少有周邊大血管的侵犯［6］。

單發(fā)包塊型還應(yīng)與腹膜后纖維化相鑒別，后者常出現(xiàn)血管包繞征，但其病灶呈彌漫性分布的均勻低回聲，很少呈融合性或分葉狀，內(nèi)部多無血流信號顯示［7］，而且病變主要集中在腎動脈至髂動脈水平的腹膜后區(qū)域。而淋巴瘤病灶部位更集中于腹主動脈中上段［8］，病灶內(nèi)可見血流信號，甚至能探及豐富血流。

多發(fā)結(jié)節(jié)型的典型超聲表現(xiàn)為多個邊界清晰的類圓形低回聲，呈散在或聚集性分布 (鵝卵石征)。由于腫瘤內(nèi)部細胞成分多、排列均勻密集，界面聲阻抗差小，故病灶內(nèi)部回聲低但均勻，少數(shù)病灶甚至呈均質(zhì)的低至無回聲區(qū)伴后方回聲增強，似囊性結(jié)構(gòu)［9-10］。但是隨著超聲儀器分辨力的提高，這種假囊性征象較為少見，對于回聲極低的淋巴瘤，提高增益有助于與囊性腫物鑒別，必要時可輔以彩超檢查。多個結(jié)節(jié)可相互融合，甚至形成巨大包塊，此時內(nèi)部回聲多不均勻，但少有鈣化、壞死及囊性變［6，11］。本研究出現(xiàn)壞死液化及鈣化的病例各有1例。

多發(fā)結(jié)節(jié)型應(yīng)與以下疾病相鑒別。(1)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性腫瘤:有原發(fā)病史及相應(yīng)腫瘤標(biāo)記物異常，受累淋巴結(jié)主要位于原發(fā)灶周圍淋巴引流區(qū)，其回聲特點與原發(fā)灶相似。而由于病理特點的差異，淋巴瘤的回聲水平更低，同時可伴有纖細分隔。(2)淋巴結(jié)結(jié)核:多累及腸系膜區(qū)，融合現(xiàn)象更多見。受累淋巴結(jié)回聲多樣，常見鈣化及液化壞死。當(dāng)合并結(jié)核性腹膜炎時，可伴腸系膜及大網(wǎng)膜的增厚、回聲減低［12］，同時，由于纖維素的滲出、黏連，腹水內(nèi)部往往可見雜亂分隔。結(jié)核菌素試驗可呈陽性。

淋巴瘤病灶內(nèi)血流信號的多少及分布各有不同，與儀器的敏感性、病灶的大小、部位等因素有關(guān)，以門型血流較具特異性［4，13］。但由于瘤細胞對淋巴結(jié)的破壞，典型門型血流較少見，往往伴有血管受壓扭曲、血流分布不均 (局部血流信號豐富或缺失)及包膜下血流等［14］。

綜上，無論單發(fā)包塊型，還是多發(fā)結(jié)節(jié)型，超聲檢查均有助于腹部結(jié)內(nèi)淋巴瘤的診斷，同時還可評估受累區(qū)域及病灶特征，為臨床分期及治療提供依據(jù)。對于較為典型的腹部結(jié)內(nèi)淋巴瘤，尤其是多發(fā)結(jié)節(jié)型，超聲能夠做出明確診斷。對于不典型的淋巴瘤，需要仔細觀察腫瘤的聲像圖特點，并結(jié)合臨床及實驗室檢查，以提高診斷準(zhǔn)確性。鑒別困難時，可行其他影像學(xué)檢查或穿刺活檢。

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