楊 冬，鄧曉明，佟世義，唐耿志，魏靈欣，隋靜湖，王 磊

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 整形外科醫(yī)院麻醉科，北京100144

Fastrach氣管插管型喉罩 (Fastrach intubating laryngeal mask airway，F(xiàn)T-LMA)自1997年問世以來在困難氣道處理中發(fā)揮的作用得到了普遍認(rèn)可，經(jīng)其硬質(zhì)通氣導(dǎo)管可采用直接盲探、彈性探條、光棒以及纖維光導(dǎo)支氣管鏡 (fiberoptic bronchoscope，F(xiàn)OB)引導(dǎo)等方式完成氣管插管［1］。Cookgas氣管插管型喉罩(Cookgas intubating laryngeal airway，CILA)是在充分吸取經(jīng)典喉罩和FT-LMA優(yōu)點(diǎn)的基礎(chǔ)上，設(shè)計制作的新型插管型喉罩，其管壁柔韌、變形能力強(qiáng)，可引導(dǎo)盲探、視可尼硬鏡以及FOB等多種氣道處理工具完成氣管插管，并具有較高的成功率［2］。雖然這兩種插管型喉罩在臨床中均得到了廣泛應(yīng)用，但目前尚無兩者在困難氣道處理中的對比性研究。本研究比較經(jīng)CILA和FT-LMA盲探氣管插管在預(yù)測困難氣道患者中應(yīng)用的臨床效果，旨在為臨床安全有效地應(yīng)用這兩種呼吸道管理工具提供資料。

對象和方法

對象及分組選擇我院擇期在全身麻醉下行整形外科手術(shù)患者86例，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會制訂麻醉前病情分級Ⅰ級，年齡14～55歲，體重41～85 kg，采用Ecxel軟件隨機(jī)分為CILA組 (n=43)和FT-LMA組(n=43)。入選標(biāo)準(zhǔn):至少具備1項困難氣管插管標(biāo)準(zhǔn) (甲頦距離 ＜6 cm;張口度 ＜3 cm，且 ＞1.5 cm，以便能夠置入CILA或FT-LMA;Mallampati分級Ⅲ或Ⅳ級)。排除標(biāo)準(zhǔn):牙齒松動、有胃食道返流危險以及預(yù)測面罩通氣困難或既往麻醉有面罩通氣困難史。

插管前準(zhǔn)備根據(jù)患者體重選擇合適型號可重復(fù)使用的CILA和FT-LMA，2.5、3.5和4.5號CILA以及3、4和5號FT-LMA分別適用于體重30～50 kg、50～70 kg和70kg以上患者。CILA組采用普通PVC導(dǎo)管 (女性，內(nèi)徑6.5或7.0 mm;男性，內(nèi)徑7.0或7.5 mm)，F(xiàn)T-LMA組均采用內(nèi)徑為7.0 mm的Fastrach喉罩專用氣管導(dǎo)管 (新加坡喉罩公司)。在實施插管操作前，用水溶性潤滑劑充分潤滑氣管導(dǎo)管外壁和喉罩背面，并將潤滑過的氣管導(dǎo)管反復(fù)穿過喉罩2、3次，用以潤滑喉罩通氣導(dǎo)管，便于經(jīng)喉罩插入氣管導(dǎo)管以及喉罩退出。

麻醉處理及插管方法患者入室后，建立靜脈輸液通路，用Philips M1205A多功能監(jiān)測儀 (Philips公司，荷蘭)監(jiān)測收縮壓、舒張壓、心率、脈搏氧飽和度和心電圖，取穩(wěn)定5 min后的數(shù)值作為麻醉誘導(dǎo)前基礎(chǔ)值。經(jīng)靜脈輸液小壺給入東莨菪堿0.3 mg、咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、芬太尼 2 μg/kg 或舒芬太尼 0.2 μg/kg，預(yù)吸氧5 min(6 L/min)，確認(rèn)無面罩通氣困難，靜脈推注維庫溴銨0.1 mg/kg和丙泊酚2mg/kg麻醉誘導(dǎo)。面罩純氧通氣2 min后，取正中位將CILA或FT-LMA置入咽部，給喉罩套囊適量充氣，連接麻醉機(jī)手控呼吸，觀察胸廓起伏。擠壓貯氣囊時，通氣阻力小，胸廓起伏良好，表明喉罩與聲門對位關(guān)系良好;否則需要部分后退再置入或重新置入喉罩等方法獲得肺最佳通氣時的喉罩位置。獲得滿意喉罩位置后，采用FOB經(jīng)喉罩通氣導(dǎo)管穿出罩口，尋找聲門，并對鏡下聲門暴露情況進(jìn)行分級:1級:直視全部聲門;2級:直視部分聲門;3級:直視未見聲門，但尋找可見聲門;4級:尋找不到聲門。用以評估喉罩開口與聲門的對位情況，判斷盲探插管的可操作性，指導(dǎo)盲探氣管插管操作。為防止Fastrach喉罩會厭提升閥在FOB穿出罩口時損壞FOB前端，F(xiàn)T-LMA組在置入FOB前，先將氣管導(dǎo)管經(jīng)FT-LMA置入至16.5～17 cm處，用以抬升會厭提升閥。隨后經(jīng)喉罩通氣導(dǎo)管將氣管導(dǎo)管盲探插入到氣管內(nèi)，通過觀察呼吸末二氧化碳分壓波形證實氣管插管是否成功。確認(rèn)氣管導(dǎo)管在氣管內(nèi)后，分別采用CILA和FT-LMA配套專用管芯協(xié)助退出喉罩。盲探氣管插管次數(shù)超過3次仍未插入氣管或插管時間超過5 min視為插管失敗，改用FOB經(jīng)喉罩或FOB引導(dǎo)完成氣管插管。所有氣管插管操作均由具有豐富CILA、FTLMA和FOB使用經(jīng)驗的麻醉醫(yī)師實施完成。

監(jiān)測指標(biāo)監(jiān)測并記錄麻醉誘導(dǎo)前、后，置入喉罩后即刻，氣管插管后即刻，退出喉罩后即刻以及退出喉罩后5 min內(nèi)的收縮壓、舒張壓和心率;記錄FOB鏡下聲門暴露情況;記錄喉罩置入時間 (從面罩通氣結(jié)束到置入喉罩獲得滿意肺通氣)、盲探氣管插管時間 (喉罩置入成功后到呼吸末二氧化碳分壓證實氣管插管成功，并且扣除FOB經(jīng)喉罩觀察聲門所耗費(fèi)的時間)以及喉罩退出時間 (氣管插管成功后到退出喉罩后呼吸末二氧化碳分壓再次證實氣管插管成功);記錄喉罩置入和盲探氣管插管次數(shù) (指喉罩或氣管導(dǎo)管退出口腔后重新置入的次數(shù));記錄喉罩退出后是否帶血以及操作過程中遇到的問題及相應(yīng)處理方法。

統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組內(nèi)比較采用配對t檢驗，組間比較采用成組t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一般資料兩組患者的一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05)(表1)。

術(shù)前氣道評估兩組患者麻醉前預(yù)測困難氣道評估指標(biāo)甲頦距離、張口度和Mallampati分級差異均無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05)(表2)。

喉罩置入結(jié)果86例患者均成功置入喉罩，CILA組34例 (79%)首次置入成功，7和2例患者分別于第2、3次成功置入CILA。FT-LMA組除9例第2次和1例第3次成功置入FT-LMA外，其余33例 (76.7%)為1次成功置入。兩組患者CILA和FT-LMA首次置入及總體成功率差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05)，但FT-LMA組喉罩置入時間 (34.2±13.9)s明顯長于CILA組 (22.4±18.9)s(P＜0.05)。

盲探氣管插管結(jié)果CILA組35例 (81.3%)患者首次盲探氣管插管成功，5和2例患者分別在第2、3次成功插管，1例盲探插管失敗，改用FOB經(jīng)CILA引導(dǎo)完成插管。FT-LMA組有32例 (74.4%)患者1次盲探插管成功，4例2次成功，3例3次成功，4例患者盲探插管失敗，其中3例采用FOB經(jīng)FT-LMA完成氣管插管，1例經(jīng)Fastrach喉罩FOB鏡下未見聲門，取出FTLMA，改用FOB直接引導(dǎo)插管成功。與CILA組比較，F(xiàn)T-LMA組盲探氣管插管時間 ［(46.0±26.7)s比(51.8±41.1)s］和喉罩退出時間 ［(39.3±11.9)s比(35.3±10.4)s］差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05)。

FOB經(jīng)喉罩觀察聲門暴露情況兩組直視聲門(1級和2級)病例數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但FT-LMA組有兩例患者FOB經(jīng)喉罩尋找不到聲門 (表3)。

表1 兩組患者的一般資料 (n=43)Table 1 General data of patients in the two groups(n=43)

表2 兩組患者麻醉前預(yù)測困難氣道評估 (n=43，n)Table 2 Evaluation of anticipated difficult airway in the two groups(n=43，n)

表3 兩組纖維光導(dǎo)支氣管鏡經(jīng)喉罩觀察聲門暴露情況［n=43，n(%)］Table 3 View of glottis under fiberoptic bronchoscope via intubating laryngeal airway in the two groups［n=43，n(%)］

并發(fā)癥FT-LMA和CILA組分別有5和4例發(fā)生意外食道插管。兩組各有2例患者在喉罩退出后，在喉罩表面帶有少量血液，有口腔軟組織輕微損傷。

血流動力學(xué)變化在分析血流動力學(xué)改變時，將兩組盲探插管失敗病例排除在外。在整個插管操作過程中，兩組患者的血壓變化均未超過麻醉誘導(dǎo)前水平;兩組患者心率的最大值和FT-LMA組退出喉罩后即刻的心率較麻醉誘導(dǎo)前、后顯著升高 (P＜0.05);在各個記錄時間點(diǎn)，兩組患者的血壓和心率變化差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05)(表4)。

討 論

喉罩現(xiàn)已成為處理困難氣道的重要工具之一，尤其是插管型喉罩的推廣應(yīng)用，更為解決困難面罩通氣及困難氣管插管提供了極好的選擇。FT-LMA和CILA均為插管型喉罩，但兩者在材質(zhì)、設(shè)計及構(gòu)造等方面存在較大差異，主要體現(xiàn)在三方面:(1)FT-LMA的通氣管是帶有解剖彎曲角度的硬質(zhì)金屬導(dǎo)管，并配有金屬調(diào)節(jié)手柄，而CILA無金屬通氣管及手柄結(jié)構(gòu)，其帶有塑性角度的硅膠材質(zhì)通氣導(dǎo)管可以彎曲;(2)FT-LMA喉罩開口設(shè)計有會厭提升閥，而CILA無此構(gòu)造，亦無經(jīng)典喉罩開口處的柵欄; (3)FT-LMA只有3種型號可供選擇，無法用于30 kg以下的小兒患者，而CILA有7種型號，0.5號CILA可用于體重＜4 kg的新生兒。

文獻(xiàn)報道FT-LMA與CILA均具有良好的通氣功能［1-6］。本研究所有預(yù)測困難氣管插管患者主要由上呼吸道外的病變或異常所致，而無呼吸道病變，結(jié)果表明FT-LMA與CILA首次置入成功率為76.7%和79%，通過Chandy手法第一步驟［4］(在患者矢狀面方向旋轉(zhuǎn)喉罩)以及部分后退喉罩再置入手法［1］(用以矯正會厭反折)調(diào)整喉罩位置均可以在3次以內(nèi)獲得較為滿意的肺通氣。但與CILA組相比，F(xiàn)T-LMA組喉罩置入時間明顯延長，分析其原因可能與以下因素有關(guān):(1)CILA質(zhì)地柔軟，對患者張口度要求不高，對于張口度大于1.5 cm的患者，可以置入半充氣的喉罩，故本研究所有CILA組患者均置入充氣后的CILA，置入后通常無需再充氣，節(jié)省了喉罩置入時間;而FT-LMA硬質(zhì)通氣導(dǎo)管的彎曲角度對患者張口度要求較高，并且喉罩套囊在充氣狀態(tài)下置入可出現(xiàn)前端反折，因而FT-LMA組均采用套囊完全放氣塑性后再置入的方法。(2)在頸部置有擴(kuò)張器和頸部重度瘢痕攣縮患者，由于其頭后仰受限，在置入FT-LMA時，F(xiàn)TLMA金屬材質(zhì)的通氣導(dǎo)管和手柄可觸及頸部擴(kuò)張器或患者胸部，從而增加了FT-LMA置入難度，延長了置入時間，而CILA無金屬結(jié)構(gòu)，柔韌的通氣導(dǎo)管可以隨意彎曲。

表4 兩組患者操作過程中的血流動力學(xué)變化 (±s)Table 4 Hemodynamic changes during tracheal intubation in the two groups(±s)

表4 兩組患者操作過程中的血流動力學(xué)變化 (±s)Table 4 Hemodynamic changes during tracheal intubation in the two groups(±s)

1 mmHg=0.133 kPa;從麻醉誘導(dǎo)開始至氣管插管后5 min內(nèi)所測得的最高值作為其觀察期內(nèi)的最大值;與組內(nèi)誘導(dǎo)前比較，aP＜0.05;與組內(nèi)誘導(dǎo)后比較，bP＜0.05Maximal values are the greatest ones measured by the monitors from the beginning of intravenous anesthetic induction to 5 minutes after intubation;aP＜0.05 compared with pre-induction within group;bP＜0.05 compared with post-induction within group

分組Group 收縮壓Systolic blood pressure(mmHg)舒張壓Diastolic blood pressure(mmHg)心率 (次/min)Heart rate(bpm)CILA組 CILA group(n=42)誘導(dǎo)前Pre-induction 120.5±12.8 72.8±12.6 83.9±18.8誘導(dǎo)后Post-induction 89.6±15.7a 50.2± 9.2a 81.9±17.4置入插管型喉罩時At intubating laryngeal airway insertion 92.8±11.6a 54.4±10.4a 82.1±16.3插管時At intubation 101.5±15.6ab 61.8±17.2ab 89.6±17.6退出插管型喉罩時At intubating laryngeal airway removal 110.2±13.4ab 64.7±18.9ab 90.1±17.7退出插管型喉罩后時間After intubating laryngeal airway removal(min)1 102.2±11.2ab 55.1±12.1a 86.3±17.7 2 96.4±11.1a 50.4±10.9a 84.3±15.3 3 94.5± 8.9a 47.0±11.0a 82.1±15.3 4 90.7±10.5a 45.6±10.2a 79.7±14.8 5 87.1±12.3a 43.3± 8.9a 78.2±15.0最大值Maximal values 113.8± 9.4b 68.9±17.8b 95.3±16.7ab FT-LMA組 FT-LMA group(n=39)誘導(dǎo)前Pre-induction 121.8± 3.4 75.5±11.4 84.3±15.1誘導(dǎo)后Post-induction 92.3±13.7a 53.5±12.6a 82.2±14.8置入插管型喉罩時At intubating laryngeal airway insertion 97.1±10.0a 56.8±11.5a 83.7±14.4插管時At intubation 104.3±10.8ab 60.2±14.3ab 88.8±13.9退出插管型喉罩時At intubating laryngeal airway removal 112.9± 3.4ab 64.2±16.0ab 94.1±13.7ab退出插管型喉罩后時間After intubating laryngeal airway removal(min)1 105.1± 5.8ab 56.9±12.0a 89.0±13.7 2 100.2±10.1ab 54.0±11.3a 86.4±14.3 3 96.6± 5.4a 51.5± 9.4a 85.5±13.5 4 94.1±12.8a 49.3± 9.0a 83.7±13.1 5 90.6±11.0a 47.5± 8.7ab 81.8±13.0最大值Maximal values 114.3± 4.4b 67.6±14.6ab 95.5±13.6ab

為評估FT-LMA和CILA喉罩開口與聲門的對位關(guān)系，采用FOB對鏡下聲門暴露情況進(jìn)行分級，結(jié)果顯示兩組FOB鏡下直視聲門 (1和2級)情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義，并且比率較高 (FT-LMA組83.8%，CILA組81.4%)，表明FT-LMA與CILA置入后喉罩開口均與聲門對位關(guān)系良好。但FT-LMA組FOB鏡下尋找不見聲門的概率相對較高，可能與經(jīng)插入FT-LMA的氣管導(dǎo)管觀察聲門時，F(xiàn)OB前端距離短、活動范圍受限有關(guān)。

FT-LMA與CILA作為插管型喉罩，在正常及困難氣道處理中不僅能夠保持良好的通氣功能，還具有較高的盲探插管成功率［1-2，4，7］。本研究 FT-LMA 與 CILA引導(dǎo)盲探插管的首次成功率為74.4%和81.3%，3次以內(nèi)成功率為90.7%和97.7%，與文獻(xiàn)報道 (FTLMA盲探插管成功率89% ～99.3%［8］，CILA盲探插管成功率93.3%［2，7］)一致。其中CILA組盲探插管成功率相對較高的原因包括:(1)CILA變形能力強(qiáng)，與患者咽喉部組織的貼附度較好;(2)在重度面頸瘢痕患者，患者頸部伸展受限，咽腔相對狹小，置入體積較大的FT-LMA后有時反而會壓迫咽部結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致聲門塌陷，雖然可以經(jīng)FT-LMA維持正常氧合，但無法完成盲探氣管插管［9］，F(xiàn)T-LMA組1例失敗病例即考慮由該原因?qū)е?，從而改用FOB單獨(dú)引導(dǎo)完成氣管插管。兩組其他4例失敗病例，均采用FOB經(jīng)喉罩引導(dǎo)完成氣管插管，表明 CILA和FT-LMA聯(lián)合使用FOB可以提高氣管插管成功率。

兩組患者在盲探插管過程中均發(fā)生了意外食道插管，這可能與患者喉頭位置偏高以及導(dǎo)管從喉罩開口穿出角度偏低有關(guān)。為提高CILA和FT-LMA引導(dǎo)盲探氣管插管成功率，減少插管并發(fā)癥，需要注意以下事項及調(diào)節(jié)手法:(1)選擇合適型號的喉罩和氣管導(dǎo)管，喉罩型號的選擇不僅根據(jù)患者體重，還需參考患者身高，對于身材相對矮小的亞裔人群可適當(dāng)選擇小一個型號的喉罩;(2)在準(zhǔn)備工作中，一定要充分潤滑氣管導(dǎo)管外壁和喉罩通氣導(dǎo)管內(nèi)腔，以便于氣管導(dǎo)管能夠順利通過喉罩;(3)在實施盲探插管前，盡可能獲得滿意的肺通氣，尤其在吸氣相和呼氣相通氣均十分通暢時，表明氣流阻力最小，罩口與聲門對位最佳，盲探插管成功率最高［9］;(4)可通過采用Chandy手法第二步驟 (垂直上提喉罩)［4］提高盲探插管成功率，亦可采用頸前喉頭按壓方法，但要注意，過度的喉頭按壓反而會增加盲探插管難度，必要時減輕喉頭壓迫［1］; (5)在盲探插管過程中，必須強(qiáng)調(diào)動作輕柔，避免暴力，防止不必要的損傷和意外發(fā)生。

兩種插管型喉罩均配有特制的喉罩退出管芯。本研究結(jié)果表明，兩組喉罩退出時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，喉罩退出難易程度相當(dāng)。但在喉罩退出過程中，必須注意防止氣管導(dǎo)管意外滑出氣管和導(dǎo)管插入過深的情況發(fā)生。

由于避免了常規(guī)喉鏡對會厭、舌根和咽部肌肉深部感受器的機(jī)械性刺激［10］，所以CILA和FT-LMA引導(dǎo)盲探氣管插管過程中對患者血流動力學(xué)影響輕微。但在整個氣管插管過程中，最強(qiáng)烈的刺激往往發(fā)生在插入氣管導(dǎo)管或?qū)Ч茉跉夤軆?nèi)移動時對氣管黏膜的刺激，因而導(dǎo)致兩組患者心率的最大值以及FT-LMA組退出喉罩后即刻的心率顯著升高。

綜上，經(jīng)CILA和FT-LMA盲探氣管插管均可安全有效地應(yīng)用于預(yù)測困難氣管插管患者，但CILA置入更容易，盲探氣管插管成功率更高。

［1］Gerstein NS，Braude DA，Hung O，et al.The Fastrach intubating laryngeal mask airway:an overview and update［J］.Can J Anaesth，2010，57(6):588-601.

［2］楊冬，鄧曉明，佟世義，等.困難氣道患者Cookgas氣管插管型喉罩引導(dǎo)氣管插管的效果［J］.中華麻醉學(xué)雜志，2008，28(11):1047-1048.

［3］楊冬，鄧曉明，羅茂萍，等.經(jīng)Cookgas氣管插管型喉罩視可尼喉鏡引導(dǎo)全麻患者氣管插管的可行性 ［J］.中華麻醉學(xué)雜志，2007，27(10):957-958.

［4］Ferson DZ，Rosenblatt WH，Johansen MJ，et al.Use of the intubating LMA-Fastrach in 254 patients with difficult-to-manage airways［J］.Anesthesiology，2001，95(5):1175-1181.

［5］楊冬，鄧曉明，羅茂萍，等.Cookgas氣管插管型喉罩在困難氣道處理中的應(yīng)用 ［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2007，23(9):764-765.

［6］楊冬，鄧曉明，羅茂萍，等.Cookgas氣管插管型喉罩在困難氣管插管處理中的臨床觀察 ［J］.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報，2007，29(6):755-759.

［7］鄧曉明，楊冬，魏靈欣，等.全麻患者經(jīng)Cookgas氣管插管型喉罩盲探氣管插管的可行性［J］.中華麻醉學(xué)雜志，2006，26(3):224-226.

［8］Langeron O，Semjen F，Bourgain JL，et al.Comparision of the intubating laryngeal mask airway with the fiberoptic intubation in anticipated difficult airway management［J］.Anesthesiology，2001，94(6):968-972.

［9］Thienthong S，Horatanarung D，Wongswadiwat M，et al.An experience with intubating laryngeal mask airway for difficult airway management:report on 38 cases［J］.J Med Assoc Thai，2004，87(10):1234-1238.

［10］Siddiqui NT，Khan FH.Hemodynamic response to tracheal intubation via intubating laryngeal mask airway versus direct laryngoscopic tracheal intubation ［J］.J Pak Med Assoc，2007，57(1):11-14.