康維明，吳 戀，于健春，馬志強(qiáng)，高維生

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院基本外科，北京100730

近10多年來甲狀腺疾病患者不斷增多，2006年后甲狀腺疾病已成為北京協(xié)和醫(yī)院普通外科第1位的手術(shù)病種，2010年以后甲狀腺癌成為甲狀腺疾病的第1位手術(shù)病種。碘與甲狀腺疾病的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，1996年中國衛(wèi)生部開始實(shí)行全民普遍食鹽碘化 (universal salt iodination，USI)，并分別于2000、2011年對食鹽碘化標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了調(diào)整，提出了省市個(gè)體化原則。但其對甲狀腺疾病的發(fā)生發(fā)展及疾病構(gòu)成變化是否相關(guān)亟待進(jìn)一步研究。本研究整理了北京協(xié)和醫(yī)院1986～2012年甲狀腺疾病手術(shù)患者的臨床資料，建立了臨床數(shù)據(jù)庫，并對甲狀腺疾病構(gòu)成進(jìn)行了分析比較。

資料和方法

資料來源檢索北京協(xié)和醫(yī)院基本外科1986～2012年住院行甲狀腺手術(shù)并取得明確病理診斷的患者信息。檢索條件:(1)出院第一診斷為甲狀腺疾病且在北京協(xié)和醫(yī)院行手術(shù)治療;(2)取得明確病理診斷的患者;(3)入院、出院科室不受限制。為便于分析住院患者甲狀腺疾病譜的變化，將出院時(shí)間以每3年為1個(gè)時(shí)間段，分為1986～1988年、1989～1991年、1992～1994年、1995～1997年、1998～2000年、2001～2003年、2004～2006年，2007～2009年、2010～2012年9個(gè)時(shí)間區(qū)段，并以1996年為時(shí)間切點(diǎn)劃分為1996年前10年(1986～1995年)及1996年后10年 (1996～2005年)兩個(gè)對比組。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量變量組間比較采用成組t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)變量組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

甲狀腺疾病住院手術(shù)患者基本情況1986～2012年的27年間，在北京協(xié)和醫(yī)院行甲狀腺疾病手術(shù)并明確診斷患者共13 803例，其中，男3084例 (22.4%)，女10 677例 (77.6%)，42例臨床資料缺失;全部患者平均年齡為 (46.9±13.1)歲，男性患者平均年齡為(48.4±12.9)歲，明顯高于女性患者的 (46.5±13.1)歲 (t=6.952，P=0.000)。在全部甲狀腺手術(shù)患者中，30～39歲組占全部患者的18.1%，40～49歲組占全部患者的28.7%，50～59歲組占全部患者的26.3%，其中，30～59歲占全部患者的73.1%。全部患者中結(jié)節(jié)性甲狀腺腫6789例 (49.3%)，甲狀腺癌4346例(31.6%)，甲狀腺瘤1297例 (9.4%)，甲狀腺功能亢進(jìn)779例 (5.7%)，慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎327例(2.4%)。男性患者與女性患者甲狀腺疾病構(gòu)成比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=67.399，P＜0.001)，男性甲狀腺癌、甲狀腺腺瘤、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎比例均高于女性，女性甲狀腺功能亢進(jìn)比例高于男性。男性患者與女性患者的年齡層分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=52.63，P＜0.001)，整體比較女性患者年齡小于男性患者。

甲狀腺疾病住院手術(shù)患者住院人數(shù)及增長率1986～2012年，甲狀腺手術(shù)患者總體呈增長趨勢。1986～1995年 (USI前10年)，共1090人次出院，年均出院人數(shù)為109人次，年均增長率為8.50%;1996～2005年 (USI后10年)，累計(jì)出院3259人次，年均出院人數(shù)為325.9人次，年均增長率為28.01%。選擇2006年以前基本外科手術(shù)量第1位的膽囊切除術(shù)患者作為對比，結(jié)果顯示:1986～1999年甲狀腺手術(shù)患者年均增長率為10.10%;2000～2012年呈指數(shù)增長，年均增長率為27.44%。2006年以后，甲狀腺疾病手術(shù)已經(jīng)超過膽囊手術(shù)成為北京協(xié)和醫(yī)院基本外科手術(shù)量第1位 (圖1)。

圖1 1986～2012年甲狀腺、膽囊疾病出院人數(shù)統(tǒng)計(jì)圖Fig 1 Number of discharged patients who were admitted due to thyroid or gallbladder diseases from 1986 to 2012

住院手術(shù)甲狀腺疾病病種構(gòu)成變化分析27年間甲狀腺疾病譜變化可知:各年份組甲狀腺疾病構(gòu)成比明顯不同，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=2526.2，P=0.000)。從患者例數(shù)來看:甲狀腺惡性腫瘤住院患者人數(shù)逐年增高，特別是2001年后，呈指數(shù)型增長。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫在1996年后增長幅度較大，2001～2003年及2004～2006年是2個(gè)高速增長時(shí)期。甲狀腺腺瘤、慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎及甲狀腺功能亢進(jìn)等其他疾病增長較為平緩。從構(gòu)成比來看:甲狀腺惡性腫瘤的構(gòu)成比逐年升高，從1986～1988年的8.4%逐漸升至2010～2012年的49.0%;結(jié)節(jié)性甲狀腺腫構(gòu)成比整體來看處于領(lǐng)先地位，且不斷升高，但2007～2009年后有所減少。慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎的構(gòu)成稍有變化但比較平穩(wěn);甲狀腺腺瘤及甲狀腺功能亢進(jìn)的構(gòu)成比均逐年降低，變化較為平緩，從1986～1988年份段至2010～2012年份段，甲狀腺腺瘤由31.2%逐漸降至5.4%，甲狀腺功能亢進(jìn)由22.1%降至1.9%。其他疾病，包括原發(fā)性甲狀腺功能減退、甲狀腺囊腫、木樣甲狀腺炎、甲狀腺結(jié)核等住院患者因人數(shù)較少，其例數(shù)及構(gòu)成比隨年份波動不大。甲狀腺惡性腫瘤與結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的增長最為明顯，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫從2000年為起點(diǎn)開始明顯增多，而甲狀腺惡性腫瘤增長較結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的增長延后約2年，自2002年后增長明顯，增長速度快于結(jié)節(jié)性甲狀腺腫(圖2、表1)。

住院甲狀腺疾病手術(shù)患者疾病順位變化1986～2009年，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫是第1位住院手術(shù)的甲狀腺疾病。2010年后，甲狀腺惡性腫瘤成為甲狀腺疾病住院患者第1位診斷，甲狀腺腺瘤及甲狀腺功能亢進(jìn)的順位逐漸推后。1986～1988年，前3位依次是結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺腺瘤、甲狀腺功能亢進(jìn);到2010～2012年，甲狀腺疾病順位前3位依次變?yōu)榧谞钕賽盒阅[瘤、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺腺瘤。慢性甲狀腺炎、甲狀腺腫及其他甲狀腺疾患在1986～2012年基本處于第4、5、6位 (表2)。

甲狀腺惡性腫瘤組織學(xué)類型構(gòu)成變化

甲狀腺惡性腫瘤患者基本情況:1986～2012年27年期間，我院甲狀腺惡性腫瘤手術(shù)并明確診斷患者共4380，例其中，男986例 (22.5%)，女3360例(76.7%)，臨床資料缺失34例 (0.8%)，男女之比為1∶3.4。全部患者平均年齡為 (44.5±12.3)歲，男性患者平均年齡為 (44.8±12.2)歲，女性患者平均年齡為 (44.5±12.3)歲。甲狀腺乳頭狀癌4122例(94.1%)，濾泡癌 83例 (1.9%)，髓樣癌 73例(1.7%)，淋巴瘤22例 (0.5%)，其他甲狀腺腫瘤80例 (1.8%)。男性患者與女性患者甲狀腺惡性腫瘤的病理類型構(gòu)成差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=43.079，P＜0.001)，男性濾泡癌、髓樣癌、淋巴瘤的比例均高于女性，女性乳頭狀癌的比例高于男性。不同年齡段甲狀腺惡性腫瘤的病理類型構(gòu)成差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=192.104，P＜0.001)，濾泡癌在0～19歲所占比例最高 (8%)，其次為60～69歲 (4.1%)。不同甲狀腺惡性腫瘤在男女不同性別的年齡分布有差異:男女患者乳頭狀癌高峰均位于40～49歲;濾泡癌有2個(gè)高峰，男性為30～39歲、60～69歲，女性為30～39歲、50～59歲;淋巴瘤高峰男性為60～69歲，女性為50～59歲。髓樣癌高峰男女均為40～49歲 (表3)。

圖2 1986～2012年各年甲狀腺疾病譜變化Fig 2 Change of thyroid diseases profile from 1986 to 2012

表1 1986～2012年各年份組甲狀腺疾病構(gòu)成比變化 (%)Table 1 Changes of thyroid diseases constituent ratio from 1986 to 2012(%)

表2 1986～2012年住院行手術(shù)的甲狀腺疾病病種順位Table 2 Thyroid diseases in inpatients who received surgical therapy from 1986 to 2012

表3 1986～2012年甲狀腺惡性腫瘤手術(shù)患者基本情況Table 3 Maligncancies in inpatients who received surgical therapy from 1986 to 2012

甲狀腺癌病理類型構(gòu)成變化:各年份組甲狀腺惡性腫瘤病理類型構(gòu)成明顯不同，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=233.753，P=0.000)。乳頭狀癌住院手術(shù)患者人數(shù)逐年增長，特別是1998年后，幾乎呈指數(shù)型增長。其他濾泡癌、髓樣癌、淋巴瘤等例數(shù)也在緩慢增加，但構(gòu)成比不斷減少 (表4、圖3)。微小乳頭狀癌從2008年開始增多明顯，2008、2009、2010、2011、2012年微小乳頭狀癌占所有乳頭狀癌比例分別為1.3%(3/231)、12.0%(43/316)、8.1%(42/475)、13.2%(116/763)、17.0%(213/1038)。

1996年前后手術(shù)甲狀腺疾病構(gòu)成比變化共有甲狀腺疾病患者4349例，其中，1996年前10年1090例(25.1%)，后 10年 3259例 (74.9%)。1996年前10年甲狀腺疾病患者年齡均值為 (44.0±13.3)歲，后10年為 (46.7±13.8)歲，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=－5.676，P=0.000)。兩組的甲狀腺疾病構(gòu)成比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=274.3，P=0.000)(表5)。

1996年前后手術(shù)甲狀腺惡性腫瘤病理類型構(gòu)成變化共有患者667例，1996年前10年共119例 (25.1%)，后10年548例 (74.9%)。1996年前10年甲狀腺惡性腫瘤患者年齡均值為 (45.0±13.3)歲，后10年為(45.3±13.3)歲，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (t=－0.251，P=0.802)。兩組在甲狀腺惡性腫瘤病理類型的構(gòu)成方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=274.3，P=0.000)，其中，乳頭狀癌及濾泡癌的的構(gòu)成比增多，髓樣癌、淋巴瘤及其他病理類型的惡性腫瘤減少 (表6)。

表4 1986～2012年甲狀腺惡性腫瘤病理類型構(gòu)成比變化Table 4 Change of constituent ratio of the pathological types of thyroid cancer from 1986 to 2012

表5 1996年前后手術(shù)患者甲狀腺疾病構(gòu)成比比較Table 5 Comparison of constituent ratios of thyroid diseases before and after 1996

表6 1996年前后10年甲狀腺惡性腫瘤病理類型構(gòu)成比變化Table 6 Changes of the constituent ratios of the pathological types of thyroid cancer before and after 1996

圖3 甲狀腺惡性腫瘤病理類型構(gòu)成變化 (微小乳頭狀癌單列)Fig 3 Change of the pathological types of thyroid cancer(tiny papillary carcinoma listed separately)

討 論

碘攝入量與甲狀腺疾病發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，我國曾是世界上碘缺乏病流行最嚴(yán)重國家之一，20世紀(jì)70年代調(diào)查顯示，我國絕大多數(shù)地區(qū)均不同程度地流行碘缺乏病，受威脅人口約7.2億，曾有地方性甲狀腺腫患者3500萬人，地方性克汀病患者25萬人。自1996年實(shí)行USI以來，碘缺乏病在我國得到了有效的控制。2001年，世界衛(wèi)生組織、聯(lián)合國國際兒童基金會、國際防治碘缺乏病理事會首次提出了碘營養(yǎng)評估的流行病學(xué)原則，并在2003年根據(jù)監(jiān)測的結(jié)果做了新的調(diào)整，即人群尿碘中位數(shù)100～199為碘足量，200～299為碘超足量，300及以上為碘過量［1］。因此，我國衛(wèi)生部根據(jù)我國普查結(jié)果，對我國食鹽碘化標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了4次調(diào)整:1995年以前，食鹽碘含量沒有規(guī)定上限;1996年我國政府規(guī)定鹽碘含量不得超過60 mg/kg的上限值;2000年我國政府將鹽碘含量標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整為(35±5)mg/kg;2011年，新的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了食用鹽產(chǎn)品碘含量的平均水平 (以碘離子計(jì))為20 mg/kg至30 mg/kg。膳食碘含量與甲狀腺疾病的關(guān)系、與甲狀腺疾病譜變化的相關(guān)性受到廣泛關(guān)注［2-7］。國內(nèi)許多文獻(xiàn)報(bào)道，USI后甲狀腺疾病患者住院率顯著升高，甲狀腺疾病組織病理學(xué)類型也發(fā)生了變化［8-13］。

本研究收集北京協(xié)和醫(yī)院1986～2012年甲狀腺疾病住院手術(shù)患者臨床資料，建立了甲狀腺疾病手術(shù)患者數(shù)據(jù)庫，分析甲狀腺疾病住院患者的基本情況，回顧總結(jié)了27年間甲狀腺患者疾病構(gòu)成以及甲狀腺惡性腫瘤病理類型的變化情況，并探討了1996年前后10年甲狀腺疾病譜的變化。結(jié)果顯示，27年間13 803例甲狀腺疾病手術(shù)患者中，甲狀腺疾病在不同性別、年齡段分布不同。男性占22.4%，女性占77.6%。男性患者平均患病年齡高于女性 (差值1.9歲)。甲狀腺住院疾病構(gòu)成存在性別差異，男性甲狀腺癌、甲狀腺腺瘤、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎比例均高于女性，女性甲狀腺功能亢進(jìn)比例高于男性。

27年間甲狀腺外科手術(shù)例數(shù)從2001年起呈指數(shù)型增長，其中結(jié)節(jié)性甲狀腺腫以1999年為起點(diǎn)、甲狀腺癌以2001年為起點(diǎn)明顯增加。且各年份之間甲狀腺疾病構(gòu)成有顯著性差異。1996年前10年出院人數(shù)年均增長率為8.50%，1996年后10年年均增長率為28.01%。1996年前后，甲狀腺疾病住院手術(shù)患者疾病構(gòu)成發(fā)生了顯著變化:甲狀腺癌、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的構(gòu)成比明顯增多，2010年以后甲狀腺癌已成為行手術(shù)治療的甲狀腺疾病中第1位的甲狀腺疾病;對于甲狀腺惡性腫瘤，1996年后10年與前10年相比，乳頭狀癌構(gòu)成比增多明顯，濾泡癌的變化不大，而髓樣癌及淋巴瘤等其他病理類型構(gòu)成減少。與關(guān)海霞等［9］研究結(jié)論基本一致。值得注意的是，2008年后，北京協(xié)和醫(yī)院微小乳頭狀癌的檢出不斷增高，國外報(bào)道在乳頭狀癌中其比例可高達(dá)30%［14］，北京協(xié)和醫(yī)院2012年微小乳頭狀癌占乳頭狀癌的17.0%。微小乳頭狀癌比例升高可能與人們對甲狀腺疾病重視程度的不斷提高、彩色多普勒超聲技術(shù)的發(fā)展、病理診斷技術(shù)的提高密切密切相關(guān)。

綜上，本研究分析了北京協(xié)和醫(yī)院1986～2012年甲狀腺疾病手術(shù)患者數(shù)量、甲狀腺疾病譜構(gòu)成、甲狀腺惡性腫瘤病理類型構(gòu)成的變化，并比較了1996年前后甲狀腺疾病譜的變遷及甲狀腺惡性腫瘤病理類型構(gòu)成比變化。結(jié)果提示北京協(xié)和醫(yī)院27年間甲狀腺疾病住院手術(shù)患者明顯增加，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺癌增高明顯。1996年后結(jié)節(jié)性甲狀腺腫及甲狀腺癌構(gòu)成比增多明顯，惡性腫瘤中乳頭狀癌增多明顯。2008年后微小乳頭狀癌的檢出率不斷增高。1996年前后甲狀腺住院患者疾病構(gòu)成發(fā)生了顯著變化，然而變化并不是以1996年為起點(diǎn)。但是目前本研究數(shù)據(jù)來源于北京協(xié)和醫(yī)院臨床數(shù)據(jù)庫，構(gòu)成比不同于自然人口的發(fā)病率，同時(shí)本結(jié)論還受到臨床診療技術(shù)進(jìn)步、醫(yī)院知名度、患者服務(wù)地域等多種因素的影響。碘與甲狀腺疾病發(fā)生發(fā)展的關(guān)系，尚待進(jìn)一步的基礎(chǔ)及臨床研究證實(shí)。

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