龔勇 陳高明 楊玉霞

胸腔積液可由肺癌、肺結核、肺炎、心力衰竭等多種疾 病引起，明確胸腔積液的性質是臨床工作的重點。就目前的研究報道，惡性胸腔積液（Malignant pleural effusion，MPE）所占的比例較大，但是關于MPE的診斷卻非常困難[1]。比如，傳統(tǒng)的脫落細胞學檢查其陽性率較低，而侵入性的胸腔鏡、經皮胸膜穿刺活檢等檢查由于其有創(chuàng)性加之技術設備的限制難以在各級醫(yī)院開展[2]，因此尋找診斷MPE的標記物非常有必要。

基質金屬蛋白酶-9（Matrix Metalloproteinase-9，MMP-9）是一種和血管生成密切相關的蛋白水解酶，可促使內皮細胞的遷移及血管生成，在肺癌等惡性腫瘤的侵襲性生長和轉移方面發(fā)揮著重要作用[3]。目前已有不少研究證實在MPE中存在MMP-9的異常表達，MMP-9有望成為診斷MPE的新型標記物。本研究擬從循證醫(yī)學的角度系統(tǒng)評估胸腔積液中MMP-9的表達對MPE的診斷價值，為后續(xù)研究和臨床應用提供參考信息。

1 資料與方法

本次系統(tǒng)評價嚴格參照Cochrane圖書館所推薦的診斷性試驗系統(tǒng)評價/Meta分析操作指南進行[4]。

1.1 文獻檢索與納入 本次Meta分析沒有設置文獻檢索的起始時間，文獻檢索的截止時間為2012年4月，主要數據庫包括：Medline、Embase、中國生物醫(yī)學文獻數據庫、中國生物醫(yī)學期刊文獻數據庫等數據庫，主要檢索詞為：基質金屬蛋白酶-9、惡性胸腔積液、Matrix Metalloproteinase-9、Malignant pleural effusion。只有能同時提供或計算出敏感度、特異度等指標并以人為研究對象的文獻才能納入本次meta分析。文獻的檢索與納入由兩名作者獨立進行并交叉檢查，如意見不一致以小組討論的方式解決。

1.2 數據提取 兩名作者獨立對最終納入的文獻進行數據提取并交叉核對，如遇分歧，以共同討論的方式解決。提取的信息包括：作者姓名、發(fā)表時間、患者數量、診斷標準、MMP-9檢測方法等臨床背景資料；并直接獲取或計算四格表數據。

1.3 質量評價 利用診斷性試驗準確性質量評價工具（Quality Assessment of Diagnostic Accuracy Studies，QUADAS）評價文獻質量，嚴格對14 個條目按“是”、“否”、“不清楚”3個判斷標準進行評價[5]。

1.4 統(tǒng)計學處理 所有的統(tǒng)計學分析參照診斷性Meta分析的標準操作指南進行[6]。統(tǒng)計軟件使用專業(yè)的Meta-Disc

1.4 軟件[7]。首先進行異質性檢驗并選擇合適的效應模型，然后計算合并敏感度、特異度、陽性似然比、陰性似然比以及診斷比值比等指標，進而繪制綜合受試者工作特征（Summary receiver operating characteristic curve，SROC）曲線，計算SROC曲線下面積（Area under the curve，AUC）以評估試驗的總診斷準確性。

2 結果

2.1 納入文獻特點 兩名作者根據納入標準，排除不符合要求和重復發(fā)表的文獻[8]，最終有7篇文獻共計613例研究對象納入本次Meta分析[9-16]，其中MPE 354例， 非MPE 259例。納入的文獻發(fā)表于2006-2011年，其中包括1篇英文文獻，6篇中文文獻。所納入文獻均提供或間接計算出診斷敏感度和特異度，基本能詳細描述患者的臨床特征、檢測方法等信息。

2.2 質量評價 根據QUADAS評分標準，納入文獻的整體研究質量一般，有3篇文獻QUADAS評分≥10分。納入研究的作者信息、發(fā)表時間、臨床資料、肺癌診斷標準、MMP-9檢測方法和質量評價等信息詳見表1。

表1 納入研究的基礎信息

2.3 異質性檢驗 異質性是評價合并不同臨床研究的精確估計是否恰當的重要因素，涉及到后續(xù)合適效應模型的選擇[16]。敏感度、特異度、陽性似然比、陰性似然比、診斷比值比的字2檢驗值為 8.39（P=0.210），34.08（P=0.000），23.01（P=0.001），5.75（P=0.451），10.79（P=0.095），表明各個研究在特異度、陽性似然比等指標間存在明顯的異質性。

2.4 數據合并 根據上述計算的異質性檢驗結果，選用隨機效應模型，將納入7個研究的診斷四格表數據進行合并，MMP-9診斷MPE的合并敏感度為75%[95%CI（0.70，0.79）]（圖1，上），合并特異度為75%[95%CI（0.70，0.80）]（圖1，下），合并陽性似然比為3.53[95%CI（2.09，5.97）]，合并陰性似然比為0.34[95%CI（0.28，0.41）]，合并診斷比值 比 為 11.00[95%CI（6.09，19.84）]。SROC 下 AUC=0.82，Q=0.76（圖2）。

圖1 匯總敏感度和特異度森林圖

圖2 匯總受試者工作特征曲線

3 討論

MMP-9作為和腫瘤血管生成、侵襲和轉移密切相關的金屬機制蛋白酶，為惡性胸腔積液的診斷提供的新的選擇。本次Meta分析顯示合并敏感度為75%，特異度為75%，因此MMP-9診斷MPE的敏感度、特異度均不是很高；SROC曲線分析結果AUC為0.82，提示MMP-9對MPE的診斷效率不如期望中高。

本次Meta分析主要選擇了診斷似然比和診斷比值比等指標來反應診斷指標。診斷比值比為反映診斷性實驗精度的可靠指標，指患病組檢測結果MMP-9檢測陽性率與非患病組結果陽性率的比值[17]，本次Meta分析顯示MMP-9診斷MPE的診斷比值比為11.00，表明MMP-9對于診斷MPE具有一定的臨床應用價值。陽性似然比、陰性似然比也是診斷效率的測量指標，其中陽性似然比為3.53，提示MPE患者MMP-9檢查的陽性率為非MPE患者的3.53倍；陰性似然比為0.34，提示即使是MMP-9檢測為陰性，胸腔積液患者仍有34%的風險是惡性，還沒有低到排除MPE診斷的程度。SROC曲線中每個點表示納入的獨立研究，顯示了敏感度與特異度之間的關系，是對納入診斷性實驗的總體概括[18]。從SROC曲線右下角到左上角做一對角線，其與SROC曲線的交點即Q值，是反應實驗總體效能的測量指標。本次Meta分析顯示Q值為0.76，表示MMP-9診斷MPE的最大聯合敏感度和特異度為0.76，AUC為0.82，提示MMP-9診斷MPE具有中等的準確度。MMP-9檢測結果的解讀需要參考患者的病史、臨床癥狀、其他檢驗結果。

本次Meta分析仍有一些不足之處，首先，雖然進行了系統(tǒng)的文獻檢索，但是仍然只有7項研究納入Meta分析，并且整體的文獻質量不高，樣本量的大小和文獻的質量對研究結果的解讀可能造成一定的影響。由于陽性發(fā)現的文獻更容易發(fā)表的緣故，因此不能排除潛在的發(fā)表偏倚，檢索文獻的語種限于中英文，可能會造成語種偏倚。此外由于納入的研究較少，沒有就QUADAS評分、研究的設計類型等進行meta回歸分析。后續(xù)開展的研究需要注意設計的嚴謹、加大樣本量等，全面評估MMP-9的表達水平與患者臨床癥狀、其他相關檢查結果的相關性，進一步探索MMP-9對MPE的診斷價值。本次Meta分析顯示MMP-9的檢測對MPE的診斷具有中等的診斷效率，其檢測結果的解讀需要綜合考慮患者臨床癥狀及其他相關檢測指標和后續(xù)臨床研究的支持。

[1]Bennett R， Maskell N. Management of malignant pleural effusions[J].Curr Opin Pulm Med， 2005，11（4）：296-300.

[2]McGrath E E，Anderson P B.Diagnosis of pleural effusion： a systematic approach[J].Am J Crit Care，2011，20（2）：119-127.

[3]Safranek J，Pesta M，Holubec L，et al.Expression of MMP-7，MMP-9，TIMP-1 and TIMP-2 mRNA in lung tissue of patients with non-small cell lung cancer （NSCLC） and benign pulmonary disease[J].Anticancer Res，2009，29（7）：2513-2517.

[4]Leeflang M M，Deeks J J.Systematic reviews of diagnostic test accuracy[J].Ann Intern Med，2008，149（12）：889-897.

[5]Whiting P F，Weswood M E，Rutjes A W，et al.Evaluation of QUADAS，a tool for the quality assessment of diagnostic accuracy studies[J].BMC Med Res Methodol，2006，6（4）：9.

[6]Devill é W L，Buntinx F，Bouter LM，et al.Conducting systematic reviews of diagnostic studies：didactic guidelines[J].BMC Med Res Methodol，2002，2：9.

[7]Zamora J，Abraira V，Muriel A，et al.Meta-DiSc：a software for meta-analysis of test accuracy data[J].BMC Med Res Methodol，2006，6（3）：31.

[8]李雪冰，時廣利，張同梅，等.腫瘤標記物基質金屬蛋白酶9和內皮抑素鑒別良惡性胸腔積液的臨床意義[J].國際呼吸雜志，2011，31（16）：1208-1211.

[9]孫瑜，王惠軍，李翊衛(wèi)，等.端粒酶血管內皮生長因子粘附分子基質金屬蛋白酶檢測對胸腔積液性質鑒別的臨床意義[J].中國實用內科雜志，2006，26（24）：1968-1970.

[10]劉黎明，張永，胡俊峰.胸水細胞FAK和MMP-9表達在良惡性胸腔積液鑒別中的意義[J].解剖與臨床，2009，14（4）：239-242.

[11]羅淼，董德瓊，楊渝浩，等.血管內皮生長因子聯合基質金屬蛋白酶-9對老年人惡性胸腔積液的診斷價值[J].中華老年醫(yī)學雜志，2009，28（2）：138-139.

[12]施勁東，李善群，許賓，等.基質金屬蛋白酶9和基質金屬蛋白酶組織抑制物1在不同性質胸腔積液診斷和鑒別診斷中的應用[J].國際呼吸雜志，2009，29（22）：1353-1357.

[13]鄭沅，蔣春華.VEGF及MMP-9在胸腔積液中的表達及聯合診斷價值[J].西南國防醫(yī)藥，2009，19（1）：80-81.

[14]Kremer R，Best L A，Savulescu D，et al.Pleural fluid analysis of lung cancer vs benign inflammatory disease patients[J].Br J Cancer，2010，102（7）：1180-1184.

[15]李雪冰，李寶蘭，時廣利，等.胸腔積液中基質金屬蛋白酶-9和內皮抑素對鑒別良惡性胸腔積液的意義[J].中華結核和呼吸雜志，2011，34（4）：310-311.

[16]王丹，翟俊霞，牟振云，等.Meta分析中的異質性及其處理方法[J].中國循證醫(yī)學雜志，2009，9（10）：1115-1118.

[17]Glas A S，Lijmer J G，Prins M H，et al.The diagnostic odds ratio：a single indicator of test performance[J].J Clin Epidemiol，2003，56（11）：1129-1135.

[18]劉關鍵，吳泰相.診斷性實驗的Meta分析-SROC曲線法介紹[J].中國循證醫(yī)學雜志，2003，3（1）：41-47.