翟宏江， 楊運周， 許新書， 彭宗平

左旋咪唑作為驅(qū)蟲藥及免疫調(diào)節(jié)劑，臨床應(yīng)用較為廣泛，近年來因服用左旋咪唑?qū)е履X部脫髓鞘病變時有報道，但一直未見系統(tǒng)總結(jié)該病臨床、影像特點及治療、預(yù)后的文章，我科2010年12月～2012年10月收治確診為該病的患者3例，均取得較好療效，現(xiàn)總結(jié)病例并復(fù)習(xí)文獻報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

3例患者中2例男性，1例女性，年齡42～49歲，均在病前1個月內(nèi)曾服用左旋咪唑，劑量在150～600mg，服藥原因2例為皮膚病，1例為腹痛。

1.2 臨床表現(xiàn)

3例均為亞急性起病，2例初始癥狀類似“感冒”，表現(xiàn)為頭昏、乏力，1例表現(xiàn)為精神、行為異常，神經(jīng)系統(tǒng)檢查均無陽性發(fā)現(xiàn)。3例住院前均有誤診，其中1例誤診為“上感”，另2例在顱腦MRI檢查后1例誤診為“急性播散性腦脊髓炎(ADEM)”，1例誤診為“腦轉(zhuǎn)移瘤”。1例在服藥 1次(150mg)后出現(xiàn)頭昏、乏力，自行停藥后癥狀緩解，2w后再次服藥則癥狀再次出現(xiàn)。

1.3 輔助檢查

3例患者入院后常規(guī)肝腎功能、血糖、血脂等均正常;EEG:2例正常，1例輕度異常;腦脊液:2例常規(guī)及生化檢查正常，壓力1例182mmH2O，1例160mmH2O;顱腦CT:2例為多發(fā)性低密度灶;顱腦MRI:3例均出現(xiàn)雙側(cè)大腦半球多發(fā)性病灶，1例同時出現(xiàn)小腦及腦干病變;病灶形態(tài)2例呈條索、斑片狀，有典型“腦室直角征”，1例呈團塊狀;增強掃描2例部分強化，1例不強化，占位效應(yīng)不明顯;脊髓MRI3例均正常(見表1、圖1～圖3)。

1.4 治療方法

2例住院后給予大劑量激素倍減治療，即甲基強的松龍1000mg靜脈滴注，共3d，以后劑量每2～3d依次減半，直至停藥，3w內(nèi)減完;1例地塞米松10mg靜脈滴注5d后改為強的松口服。同時輔以腦代謝改善劑靜滴，以及胃粘膜保護劑、補鉀等藥物口服。

1.5 治療結(jié)果

3例患者預(yù)后均良好，腦部癥狀消失，回歸正常工作崗位，1例出現(xiàn)周圍神經(jīng)損害癥狀，經(jīng)營養(yǎng)神經(jīng)治療后癥狀緩解。

表1 患者一般情況及檢查結(jié)果

2 討論

2.1 病因和發(fā)病機制

圖1 例1，A:頭部DWI顯示雙側(cè)側(cè)腦室周圍多發(fā)性斑片狀病灶;B:Gd-DTPA增強掃描示病灶輕度強化，呈垂直腦室分布;C:病后半年復(fù)查MRI，病灶消失

圖2 例2，D:Flair掃描見雙側(cè)大腦半球多發(fā)性病灶，以右側(cè)明顯，呈團塊狀;E:腦橋偏左及小腦可見長T2信號;F:增強掃描可見病灶輕度環(huán)狀強化，呈垂直腦室分布

圖3 例3，G、H:雙側(cè)大腦半球多發(fā)性病灶，呈垂直腦室分布;I:經(jīng)治療2w后病灶模糊變淡，輪廓不清

左旋咪唑作為一種免疫調(diào)節(jié)劑，可促進機體的細胞免疫和體液免疫，如果作用于特異體質(zhì)的高敏感個體，可誘發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)，是本病發(fā)病的主要原因。其發(fā)病機制可能是左旋咪唑刺激機體產(chǎn)生Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型混合型變態(tài)反應(yīng)，以Ⅳ型變態(tài)反應(yīng)為主［1］。有學(xué)者認為發(fā)病也有可能是因為左旋咪唑?qū)е履c道寄生蟲大量死亡后蟲體分解，代謝產(chǎn)物異性蛋白質(zhì)和腸蛔蟲毒素誘發(fā)過敏反應(yīng)有關(guān)［2］，但大多數(shù)文獻對此并未提及，說明未獲得普遍認可，本文3例中有2例是治療皮膚病，顯然與寄生蟲無關(guān)。

2.2 臨床表現(xiàn)

該病是一種以腦部彌漫性損害為主的急性脫髓鞘性腦病，臨床特征以神經(jīng)障礙和精神癥狀為主［3］，輕癥可有頭痛、頭暈、全身乏力，或者反應(yīng)遲鈍、情感淡漠、記憶力減退;重癥可出現(xiàn)昏迷、癲癇發(fā)作等，神經(jīng)系統(tǒng)檢查多數(shù)無陽性體征，少數(shù)重癥患者可出現(xiàn)腦膜刺激征、錐體束征等，此類表現(xiàn)均無特異性診斷價值。薛紅［4］總結(jié)其臨床表現(xiàn)分為兩期，第一期為驅(qū)蟲藥不良反應(yīng)期，表現(xiàn)為頭疼、周身酸痛、乏力等一般感冒樣癥狀;第二期為腦病期，可出現(xiàn)不同程度的意識障礙、精神異常、癲癇樣發(fā)作及神經(jīng)系統(tǒng)定位體征。

2.3 輔助檢查

鄭榮遠等［5］報道，本病CT可發(fā)現(xiàn)3種異常:急性期大腦白質(zhì)區(qū)多灶性低密度改變或彌漫性腦腫脹，康復(fù)期繼發(fā)性腦萎縮，而大腦白質(zhì)區(qū)低密度改變是本病最常見的CT表現(xiàn)。MRI可較CT發(fā)現(xiàn)更多的病灶，本病的MRI特點:(1)發(fā)病部位:均以白質(zhì)為主，可見于雙側(cè)側(cè)腦室周圍、半卵圓中心、額葉、頂葉、顳葉、枕葉白質(zhì)區(qū)、腦干及小腦;(2)病灶形態(tài)為散在的多發(fā)的不規(guī)則斑點狀、斑片狀、串珠狀、條索狀及團塊狀;(3)在T1像為低信號，在T2加權(quán)像顯示高信號;(4)占位效應(yīng)不明顯［6］，其隨后報道提示病灶的完全消散往往較臨床癥狀和體征要遲［7］。腦電圖可以正?；虮憩F(xiàn)為以θ波、δ波為主的彌漫性慢波，腰穿壓力可以正常或增高，均與腦部受損程度有關(guān)，而腦脊液常規(guī)及生化檢查基本正常。

2.4 診斷與鑒別診斷

1994 年鄭榮遠首次提出咪唑類藥物致遲發(fā)性腦病的7條診斷標準［8］，其中病前驅(qū)蟲藥接觸史是確診的首要條件。依據(jù)病史、臨床表現(xiàn)并結(jié)合MRI表現(xiàn)，在排除其他疾病后方可診斷。目前對于左旋咪唑所導(dǎo)致的急性脫髓鞘性腦炎的診斷:(1)病前1～6w有明確的服用左旋咪唑藥物史;(2)急性或亞急性起病;(3)有彌漫性大腦或腦干受累的癥狀和體征;(4)頭部CT及MRI符合脫髓鞘腦病的特點;(5)腦脊液正常;(6)腦電圖中度以上異常，與病情輕重有關(guān);(7)左旋咪唑所致的中樞神經(jīng)系統(tǒng)自身免疫反應(yīng)與服藥劑量無關(guān)，與個體過敏體質(zhì)有關(guān);(8)皮質(zhì)激素治療有效［9］。其臨床表現(xiàn)需要與病毒性腦炎鑒別，MRI影像學(xué)要與腦炎、腦轉(zhuǎn)移瘤、多發(fā)性硬化、ADEM、同心圓硬化、腦膿腫、腦寄生蟲等鑒別。

2.5 治療

本病早期以糖皮質(zhì)激素治療為主，文獻報道用藥方法多樣，從強的松口服到地塞米松靜滴直至甲基強的松龍沖擊治療，近年來文獻多采用甲基強的松龍1000mg靜脈沖擊。由于本病屬于中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘病變，與多發(fā)性硬化屬于同一病理改變，推薦按中國多發(fā)性硬化及相關(guān)中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病的診斷和治療專家共識(草案)［10］以及中國多發(fā)性硬化診斷和治療專家共識處理［11］，激素治療的原則為大劑量、短療程，不主張小劑量長時間應(yīng)用，適用的激素為甲基強的松龍，用法為1000mg沖擊，共3d，劑量階梯依次減半，每個劑量使用2～3d，直至停藥，3w內(nèi)減完，同時針對激素治療的不良反應(yīng)，避免發(fā)生如水電解質(zhì)紊亂、血糖、血壓改變，以及保護胃粘膜等。也可輔以腦代謝改善劑，條件允許可同時進行高壓氧、針灸等療法，強調(diào)避免再次服用左旋咪唑。

2.6 預(yù)后

綜合文獻報道，左旋咪唑所致的脫髓鞘腦病，只要能夠及早解除致病因素，避免再次服用左旋咪唑，經(jīng)過正規(guī)激素治療，一般預(yù)后良好，即使早期腦功能損害較重，也能獲得明顯改善。Chen TC報道［12］左旋咪唑誘發(fā)的脫髓鞘腦病可能是一種自限性疾病，多數(shù)恢復(fù)良好，激素可能對改善疾病的癥狀和體征有幫助，會對其預(yù)后有很大幫助。本文3例患者經(jīng)正規(guī)激素治療后，預(yù)后均良好。

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