申景進(jìn) 陳向一 黃國(guó)平

抑郁癥是一種以心境低落為主要特征的常見精神障礙，其復(fù)發(fā)率較高，顯著影響患者及家屬的生活質(zhì)量和心理社會(huì)功能，已經(jīng)成為全球性重大公共衛(wèi)生問題和較為突出的社會(huì)問題之一［1］。近年來已逐漸認(rèn)識(shí)到抑郁癥的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸與社會(huì)心理因素尤其家庭機(jī)能密切相關(guān)［2］。但更多研究者把注意焦點(diǎn)集中在抑郁癥患者家庭功能的特點(diǎn)上，而家庭功能究竟是否影響療效，國(guó)內(nèi)研究較少。本研究采用前瞻性設(shè)計(jì)，用家庭環(huán)境量表及漢密爾頓抑郁量表對(duì)66 例首發(fā)重性抑郁癥患者進(jìn)行評(píng)估，探討重性抑郁癥患者的家庭功能對(duì)療效的影響，為抑郁癥患者的干預(yù)和治療提供理論依據(jù)和實(shí)踐指導(dǎo)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 研究對(duì)象來自2011 年1 月～8 月深圳市南山區(qū)人民醫(yī)院精神衛(wèi)生科的連續(xù)門診患者。入組標(biāo)準(zhǔn):符合美國(guó)精神病學(xué)會(huì)出版的精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第四版(diagnostic and statistical manual of mental disorders-Ⅳ，DSM-Ⅳ)重性抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，首次發(fā)作，漢密爾頓抑郁量表-17(Hamilton Rating Scale for depression-17，HAMD-17)［3］總評(píng)分≥17 分，年齡18～65 歲，近1 個(gè)月內(nèi)未接受抗抑郁劑治療，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):器質(zhì)性或藥物引起的繼發(fā)性重性抑郁癥或雙相情感障礙，有軀體或神經(jīng)系統(tǒng)嚴(yán)重疾病并未消除者，有嚴(yán)重自殺企圖、木僵狀態(tài)或其他嚴(yán)重精神障礙病史者，有酒精或其他物質(zhì)依賴或?yàn)E用者，妊娠及哺乳期婦女。共66 例，其中男性32例(48.50%)，女性34 例(51.50%);年齡18～63歲，平均(32.26 ±12.27)歲;發(fā)作年齡17～63 歲，平均(31.68 ±12.28)歲;受教育年限5～17 年，平均(11.09 ±2.73)年。

1.2 研究工具

1.2.1 HAMD-17 包括5 類因子:認(rèn)識(shí)障礙、遲滯因子、焦慮/軀體化因子、睡眠障礙和體重?？偡郑? 分:正常;7～17 分:可能有抑郁;17～24分:肯定有抑郁;＞24 分:嚴(yán)重抑郁。

1.2.2 家庭環(huán)境量表(中文版)(Family Environment Scale-Chinese Version，F(xiàn)ES-CV)［4］FES-CV 量表由費(fèi)立鵬等于1991 年修訂，共90 題，10 個(gè)分量表?；卮稹笆恰痹u(píng)1 分，回答“否”評(píng)2分。經(jīng)檢驗(yàn)，F(xiàn)ES-CV 有良好的信度和效度。

1.2.3 臨床總體印象量表(clinical global mipression，CGI)［5］CGI 分值越高，臨床總嚴(yán)重程度越重。

1.3 方法

1.3.1 入組前準(zhǔn)備 由至少1 名主任或副主任醫(yī)師對(duì)預(yù)計(jì)研究病例進(jìn)行診斷，若符合入組條件，向患者及其家屬詳細(xì)解釋研究意義及隨訪治療過程，承諾所有資料均保密，同意參加者在入組當(dāng)天自愿簽署知情同意書。所有心理測(cè)驗(yàn)由2 名精神科主治醫(yī)師進(jìn)行，事前對(duì)2 名醫(yī)生進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，經(jīng)檢驗(yàn)一致性為97%。隨訪時(shí)采用盲法測(cè)評(píng)，即評(píng)估者不清楚患者的隨訪次數(shù)。整個(gè)研究過程，由1 名精神科主任醫(yī)師負(fù)責(zé)全程督導(dǎo)與咨詢，如患者出現(xiàn)不良反應(yīng)時(shí)決定是否繼續(xù)或終止研究。本研究通過深圳市南山區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.3.2 操作方法 為前瞻性設(shè)計(jì)。研究時(shí)間為期6周，共評(píng)估3 次。入組時(shí)、第2 周末即入組后(14±2)天和第6 周末即入組后(42 ±2)天分別進(jìn)行HAMD 和CGI 測(cè)驗(yàn);入組時(shí)進(jìn)行FES-CV 測(cè)驗(yàn)。以HAMD-17 減分率［減分率=(治療前總分-治療后總分)/治療前總分×100%］及臨床癥狀對(duì)入組病例進(jìn)行分類，臨床痊愈組指治療6 周末臨床癥狀基本消失，HAMD 總分減分率＞75% 的患者，未痊愈組指治療6 周末總分減分率≤75%的患者。

鹽酸氟西汀分散片治療(本研究經(jīng)費(fèi)及藥物費(fèi)用均與該藥物的生產(chǎn)、銷售無關(guān))，劑量20 mg/d，持續(xù)治療6 周。對(duì)個(gè)別初期不能耐受者，治療前3 天，劑量10mg/d，第4 天加量至20mg/d。10例(15.20%)因嚴(yán)重失眠，僅在治療前2 周合并舒樂安定治療。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS17.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析;計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示;計(jì)量資料比較采用兩獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn);相關(guān)檢驗(yàn)采用Pearson 相關(guān)分析;檢驗(yàn)水準(zhǔn)均取α=0.05(雙尾檢驗(yàn))，P ＜0.05 認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前臨床癥狀比較 結(jié)果顯示，19例痊愈組阻滯因子基礎(chǔ)分(10.47 ±3.86)低于47例未痊愈組(12.53 ±3.49)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.10，P ＜0.05);而在HAMD 基礎(chǔ)總分、認(rèn)識(shí)障礙、睡眠障礙、焦慮/軀體化及體重因子分方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。

2.2 痊愈組與未痊愈組家庭功能比較(見表1)。

痊愈組家庭的親密度、情感表達(dá)和組織性因子評(píng)分高于未痊愈組;矛盾性和控制性低于未痊愈組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P 均＜0.05);而其他因子評(píng)分兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P 均＞0.05)。

表1 痊愈組與未痊愈組FES-CV 評(píng)分比較(±s)

表1 痊愈組與未痊愈組FES-CV 評(píng)分比較(±s)

注:aP ＜0.05，bP ＜0.01

2.3 家庭功能與療效相關(guān)分析(見表2)。

經(jīng)Pearson 相關(guān)分析，家庭親密度、情感表達(dá)、獨(dú)立性、成功性和娛樂性因子分與HAMD6 周末總分減分率正相關(guān);控制性因子分與6 周末總分減分率負(fù)相關(guān);差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P 均＜0.05)。其余因子分與6 周末總分減分率相關(guān)無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。

表2 家庭功能與HAMD 量表6 周末總分減分率相關(guān)分析

3 討 論

Ruhe 等［6］認(rèn)為接受不同抗抑郁劑治療的患者其治療結(jié)果可能有所差異。故本研究采用同一種抗抑郁劑固定劑量治療后比較家庭功能與療效的關(guān)系。為減少患者病情復(fù)雜性帶來的影響，選首次發(fā)作抑郁癥患者進(jìn)行研究。經(jīng)氟西汀20mg/d 固定劑量治療6 周后，共19 例(28.8 %)達(dá)臨床痊愈標(biāo)準(zhǔn)，與國(guó)內(nèi)研究基本一致［7］。

本研究結(jié)果顯示:痊愈組基礎(chǔ)總分低于未痊愈組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，與Restifo［8］的研究結(jié)果吻合，提示治療前抑郁嚴(yán)重程度與治療結(jié)果無明顯關(guān)聯(lián)。兩組因子分比較，痊愈組的阻滯因子基礎(chǔ)分低于未痊愈組(P ＜0.05)，而在睡眠障礙、認(rèn)識(shí)障礙、焦慮/軀體化、體重因子分方面的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。提示治療前阻滯癥狀輕的患者抑郁癥可能比較容易恢復(fù)。

精神疾病患者的家庭功能常受影響，而良好的家庭功能有助于疾病的康復(fù)［9-11］。李春林等［12］調(diào)查了抑郁癥患者的家庭功能缺陷與婚姻質(zhì)量，結(jié)果發(fā)現(xiàn):社會(huì)心理因素不但擴(kuò)大并加重抑郁癥患者的各種軀體癥狀和臨床表現(xiàn)，而且明顯影響療效。本研究顯示:痊愈組家庭的親密度、情感表達(dá)和組織性因子分比未痊愈組高(P ＜0.05)，矛盾性和控制性因子分比未痊愈組低(P＜0.05)，提示重性抑郁癥患者如果能得到家庭的較多支持，家庭內(nèi)部情感聯(lián)系及表達(dá)通暢，在安排家庭活動(dòng)時(shí)有明確的組織性和結(jié)構(gòu)性，具有較少的矛盾和沖突，將有利于愈后和康復(fù)，也有利于家庭生活質(zhì)量的提高。因此不但要幫助患者緩解重性抑郁癥狀，而且應(yīng)該通過配合家庭治療等措施幫助建立積極的家庭環(huán)境，將更有助于疾病的愈后與轉(zhuǎn)歸［13，14］。

肖勃等［15］研究發(fā)現(xiàn):抑郁癥患者的家庭功能有缺陷。那么，家庭功能哪些方面的缺陷與治療效果有關(guān)?本研究顯示:親密度、情感表達(dá)、獨(dú)立性、成功性和娛樂性因子分與6 周末總分減分率顯著正相關(guān);控制性因子分與6 周末總分減分率負(fù)相關(guān)(P ＜0.05)。其余因子分與6 周末總分減分率相關(guān)無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P 均＞0.05)。提示在臨床治療中，改善抑郁癥患者的家庭環(huán)境，提高親密度，增加家庭內(nèi)部文化娛樂活動(dòng)及家庭成員間的情感溝通，減少控制性，重建良好的家庭支持系統(tǒng)對(duì)提高療效有重要意義，更為抑郁癥的預(yù)防和治療開拓一條新的思路。相關(guān)性無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的其他因子是否真的與療效無關(guān)，有待進(jìn)一步研究，可能與本研究樣本量相對(duì)較少，或與治療時(shí)間較短有關(guān)。

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