宋培光 董艷 單寶珍

（淮北礦工總醫(yī)院藥劑科，安徽淮北235000）

抗菌藥物是臨床用于防治病原菌感染的重要手段，但目前我國抗菌藥物的不合理應(yīng)用現(xiàn)象非常突出，細菌耐藥已經(jīng)成為嚴重的公共衛(wèi)生危機[1]。由于抗菌藥物的不合理應(yīng)用導(dǎo)致的藥品不良反應(yīng)也日益增多,細菌的耐藥菌株越來越多,細菌感染越來越難控制。隨著衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》的出臺，各醫(yī)療機構(gòu)紛紛開展醫(yī)院抗菌藥物應(yīng)用監(jiān)測。我院是一所三級甲等綜合醫(yī)院，有住院床位1 000 余張，抗菌藥物臨床應(yīng)用較廣泛。 為了解我院住院患者抗菌藥物應(yīng)用情況，及時發(fā)現(xiàn)抗菌藥物應(yīng)用中存在的不合理現(xiàn)象，為進一步干預(yù)臨床處方行為提供理論依據(jù)，按我院抗菌藥物臨床應(yīng)用專項管理要求，對住院患者抗菌藥物應(yīng)用情況進行匯總和評價。

1 資料與方法

資料來源于我院2012 年1 - 5 月每月隨機抽查的臨床科室的歸檔病歷和現(xiàn)病歷，按照衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)的抗菌藥物使用情況調(diào)查表進行填寫，對其中使用抗菌藥物的病歷，根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》[2]、《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進一步加強抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知》[3]的具體規(guī)定，并參照《新編藥物學(xué)》（第17 版）、《中國藥典臨床用藥須知》（2010 年版）[4]、《中國國家處方集》（化學(xué)藥品與生物制品卷）（2010 年版）、《圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物指南》[5]和藥品說明書等，對我院抗菌藥物的應(yīng)用情況進行合理性評價。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

共抽查23 個科室，1 150 份病歷，其中存在抗菌藥物不合理使用現(xiàn)象的病歷260 份（22.61%）。260 份抗菌藥物不合理用藥病歷中，男性159 例，女性101 例；最小年齡4 天，最大年齡91 歲，平均43.6 歲；外科145 例、內(nèi)科78 例、婦產(chǎn)科17 例、兒科13 例、重癥監(jiān)護室（ICU）7 例。

2.2 抗菌藥物應(yīng)用情況

260 份病歷共涉及抗菌藥物品種36 種，使用率居前10 位的抗菌藥物主要集中在頭孢菌素類和青霉素加酶制劑，頭孢菌素類主要集中在第2，3 代頭孢菌素和加酶制劑。 青霉素類均為加酶制劑，見表1。

表1 使用率前10 位的抗菌藥物

在260 例抗菌藥物不合理應(yīng)用病歷中，預(yù)防用藥186 例（71.54%），治療用藥74 例（28.46%）。61 例采用了聯(lián)合用藥，其中二聯(lián)用藥55 例，三聯(lián)用藥6 例，無三聯(lián)以上用藥。 74 例治療用藥中，病原學(xué)檢測后用藥28 例，占治療用藥的37.84%。

2.3 抗菌藥物應(yīng)用合理性評價

我院抗菌藥物應(yīng)用中存在不合理用藥現(xiàn)象，其中無指征用藥等不合理項目居多（部分病歷存在多種不合理用藥項目），見表2。

表2 抗菌藥物應(yīng)用不合理情況分布

3 討論

3.1 圍手術(shù)期用藥時間不合理

外科圍術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物，給藥時機極為關(guān)鍵。 一般在術(shù)前0.5 ～2 h 內(nèi)給藥，或麻醉開始時給藥，使手術(shù)切口暴露時局部組織中已達到足以殺滅手術(shù)過程中入侵切口細菌的藥物濃度。如手術(shù)超過3 h 或失血量大，可在術(shù)中給予第2劑藥物。從調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，我院術(shù)前未用術(shù)后用的情況較多，術(shù)前大于2 h 使用的也不少，有個別患者甚至術(shù)前幾天就開始預(yù)防用藥，術(shù)中用藥不合理的主要原因是手術(shù)室護士執(zhí)行醫(yī)囑不到位。

3.2 藥物選擇不合理

主要集中表現(xiàn)在圍手術(shù)期預(yù)防用藥。依據(jù)《抗菌藥物在圍手術(shù)期的預(yù)防用藥指南》要求，選擇抗生素時要根據(jù)手術(shù)種類的常見病原菌、切口類別和病人有無易感因素等綜合考慮。 原則上應(yīng)選擇相對廣譜，效果肯定，殺菌劑而非抑菌劑,安全及價格相對低廉的抗菌藥物。 頭孢菌素類是最符合上述條件的。 心血管、頭頸、胸腹壁、四肢軟組織手術(shù)和骨科手術(shù)，主要感染病原菌是葡萄球菌，一般首選第1 代頭孢菌素如頭孢唑啉鈉、頭孢拉定。本調(diào)查發(fā)現(xiàn)，我院心血管、頭頸、胸腹部、四肢軟組織和骨科手術(shù)用選第1 代頭孢菌素預(yù)防的極少，大多數(shù)醫(yī)生選擇第2 代頭孢菌素或頭霉素，也有部分醫(yī)生選擇第3 代頭孢菌素或青霉素加酶制劑。 表明我院仍需加強對醫(yī)生進行抗菌藥物知識的培訓(xùn)，糾正其認為頭孢菌素類代數(shù)越高，抗菌譜越廣，預(yù)防用藥越安全的錯誤觀念。

3.3 無指征應(yīng)用抗菌藥物

共106 例次，包括治療用藥、預(yù)防用藥、聯(lián)合用藥。說明部分臨床醫(yī)生對用藥指征還不明確，盲目使用抗菌藥物的現(xiàn)象比較嚴重。 如非感染性休克、一氧化碳中毒、上呼吸道病毒感染、流行性腮腺炎、支氣管哮喘、無明確感染的軟組織損傷、閉合性骨折、腫瘤等使用抗菌藥物的現(xiàn)象。無指征預(yù)防用藥表現(xiàn)最突出的是Ⅰ類手術(shù)切口預(yù)防用藥。該類手術(shù)的手術(shù)野無污染，通常不需預(yù)防用抗菌藥物，僅在下列情況時可考慮預(yù)防用藥：①手術(shù)范圍大、時間長、污染機會增加；②手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)等；③異物植入手術(shù)，如人工心臟瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關(guān)節(jié)置換等；④高齡或免疫缺陷者等高危人群。而臨床醫(yī)生往往對手術(shù)不放心，常規(guī)使用抗菌藥物。無指征用藥的另一突出表現(xiàn)是聯(lián)合用藥，部分醫(yī)生認為聯(lián)用多種藥物才安全、保險，其實絕大多數(shù)感染或預(yù)防用藥1 種抗菌藥物即可，無需聯(lián)用2 種或3 種。

3.4 單次給藥劑量不合理

共34 例， 其中阿莫西林-克拉維酸鉀注射液的使用劑量不合理約占1/3。 《中國藥典臨床用藥須知》（2010 年版）規(guī)定：成人及12 歲以上兒童，靜脈滴注每次1.2 g，每8 h 1 次，嚴重感染可加至每6 h 1 次。 而本調(diào)查發(fā)現(xiàn)，有些醫(yī)生單次給藥是2.4 g，極個別醫(yī)生竟用到3.6 g。 頭孢西丁鈉手術(shù)預(yù)防用藥， 無污染的胃腸道手術(shù)、 經(jīng)陰道子宮切除、經(jīng)腹腔子宮切除，術(shù)前1 ～1.5 h 靜脈滴注2 g，每6 h 靜滴1 g，給藥不超過24 h[4]。 而本調(diào)查發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)醫(yī)生都是選擇每次給藥3 g。 藥品使用劑量是根據(jù)藥動學(xué)/ 藥效學(xué)（PK/PD）理論設(shè)定的，盲目增加單次給藥劑量，有可能造成體內(nèi)藥物蓄積，容易導(dǎo)致血藥濃度增高，增加不良反應(yīng)發(fā)生的可能。

3.5 聯(lián)合用藥不合理

從調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，我院部分抗菌藥物聯(lián)合用藥不合理，尤其是經(jīng)常把2 種β-內(nèi)酰胺類藥物聯(lián)合使用，如頭孢吡肟＋哌拉西林鈉-他唑巴坦鈉，阿莫西林-克拉維酸鉀＋頭孢西丁鈉等。以上藥物均為β-內(nèi)酰胺類藥物，具有相同的作用部位和作用機制，聯(lián)合應(yīng)用非但不能提高療效，反而因為藥物之間相互競爭靶位而降低抗菌療效。 建議臨床醫(yī)生在聯(lián)合用藥時應(yīng)選擇具有不同作用部位的抗菌藥物進行配伍，真正提高抗菌療效。又如子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，醫(yī)生習(xí)慣用頭孢西丁鈉＋甲硝唑預(yù)防手術(shù)部位感染。頭孢西丁鈉是頭霉素類抗菌藥物，對厭氧菌具有強大的殺滅作用，單用即可達到預(yù)防目的，不需聯(lián)用甲硝唑。

3.6 給藥次數(shù)不當(dāng)

時間依賴性抗菌藥物的抗菌療效取決于藥物濃度超過最低抑菌濃度（MIC）的持續(xù)時間（t＞MIC），應(yīng)通過增加給藥次數(shù)或延長靜脈滴注時間增加t＞MIC，以提高抗菌療效。 在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，青霉素、頭孢吡肟、哌拉西林鈉-他唑巴坦鈉等時間依賴性抗菌藥物在治療用藥時都有1 日1 次給藥的現(xiàn)象，由于給藥頻次不合理，很難達到足夠t＞MIC，勢必影響藥物療效，同時也增加了細菌耐藥性產(chǎn)生的風(fēng)險[6]。

3.7 藥物更換不合理

對已感染患者需連續(xù)應(yīng)用抗菌藥物3 d 才能判斷療效和是否換藥。調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，部分患者抗菌藥物使用1 d 即換藥。 抗菌藥物的療效有一個周期問題，多數(shù)抗菌藥物在使用48 ～72 h 后才發(fā)揮療效，頻繁更換很容易使細菌產(chǎn)生對多種藥物的耐藥性及二重感染，影響療效。 當(dāng)療效不好時，應(yīng)該首先考慮用藥時間不足，另外，全身免疫功能狀態(tài)也是影響療效的因素。

3.8 溶媒選擇不合理

3.8.1 調(diào)查中發(fā)現(xiàn)有阿莫西林-克拉維酸鉀與5%葡萄糖注射液配伍的現(xiàn)象。阿莫西林-克拉維酸鉀在含有葡萄糖、葡聚糖或酸性碳酸鹽的溶液中會降低穩(wěn)定性，故不能與含有上述物質(zhì)的溶液混合。

3.8.2 《圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物指南》指出，手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物應(yīng)靜脈給藥，30 min 內(nèi)滴完，不宜放在大瓶液體內(nèi)慢慢滴入，否則達不到有效濃度，調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，有不少患者使用500 mL 溶媒，明顯不符合要求。

3.9 經(jīng)驗用藥現(xiàn)象明顯

抗菌藥物品種的選用，原則上應(yīng)根據(jù)病原菌種類及細菌藥敏試驗結(jié)果來確定，尤其是對住院患者，應(yīng)在開始實施抗菌治療前預(yù)先留取相應(yīng)標本，及時送往細菌培養(yǎng)室進行細菌培養(yǎng)，以盡早明確病原菌種類和藥敏試驗結(jié)果，只有在獲知具體的細菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果后，才能根據(jù)實際情況確定用藥和調(diào)整給藥方案。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，我院抗菌藥物的選擇多根據(jù)臨床經(jīng)驗，細菌培養(yǎng)送檢率較低，大多未做病原學(xué)檢查，與《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于繼續(xù)深入開展全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動的通知》[7]要求的抗菌藥物藥敏試驗率還有很大的差距。

3.10 用藥療程不合理

《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》規(guī)定：抗菌藥物療程因感染不同而異，一般宜用至體溫正常、癥狀消退后72 ～96 h，特殊情況妥善處理。 但敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、骨髓炎、溶血性鏈球菌咽炎和扁桃體炎、深部真菌病、結(jié)核病等需較長的療程方能徹底治愈，并防止復(fù)發(fā)。 手術(shù)時間較短（＜2 h）的清潔手術(shù)，必要時術(shù)前用藥1 次即可。清潔-污染手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用藥時間亦為24 h，必要時延長至48 h[8]。 污染手術(shù)可依據(jù)患者情況酌量延長。 對手術(shù)前已形成感染者，抗菌藥物使用時間應(yīng)按治療性應(yīng)用而定。 而調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，有一些患者體溫正常后用7 ～10 d 的，有個別的患者一直用到出院。 清潔手術(shù)大都用24 h，清潔-污染手術(shù)用72 h 或更長。

從我院抗菌藥物應(yīng)用的總體情況來看，我院抗菌藥物不合理應(yīng)用現(xiàn)象較嚴重，還有待進一步改進。應(yīng)從以下幾點著手：①加強對醫(yī)務(wù)人員合理應(yīng)用抗菌藥物的知識培訓(xùn)，認真學(xué)習(xí)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及相關(guān)文件，強化全院醫(yī)務(wù)人員合理使用抗菌藥物的意識；②醫(yī)院應(yīng)落實抗菌藥物分級使用制度， 加大抗菌藥物 監(jiān)管力度，實行行政管理干預(yù)，定期進行抗菌藥物應(yīng)用檢查，將抗菌藥物使用情況納入科室績效考評， 并進行獎懲； ③充分利用實驗室條件進行細菌培養(yǎng)及藥敏試驗，盡早查明病原菌，根據(jù)病原菌種類及藥敏試驗的結(jié)果選用抗菌藥物，切實提高診治水平；④積極發(fā)揮臨床藥師作用，深入臨床協(xié)助醫(yī)生制定合理的給藥方案，提供優(yōu)質(zhì)的藥學(xué)服務(wù)，及時發(fā)現(xiàn)和糾正不合理用藥的現(xiàn)象，真正做到用藥安全、有效、經(jīng)濟。

[1] 肖永紅. 細菌耐藥：挑戰(zhàn)與對策[J]. 中國執(zhí)業(yè)藥師，2011，8（6）：3-8.

[2] 衛(wèi)生部，國家中醫(yī)藥管理局，總后衛(wèi)生部. 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則[S]. 衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285 號.2004-10-09.

[3] 衛(wèi)生部辦公廳. 關(guān)于進一步加強抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知[S]. 衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2008〕48 號.2008-03-19.

[4] 國家藥典委員會. 中國藥典臨床用藥須知（2010 年版）[S]. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2010.

[5] 中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會，中華外科雜志編輯委員會. 圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物指南[J]. 中華外科雜志，2006，44（23）：1594-1596.

[6] 史經(jīng)選. 我院外科抗菌藥物不合理應(yīng)用調(diào)查分析[J]. 臨床合理用藥，2012，5（1）：15-16.

[7] 衛(wèi)生部. 衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于繼續(xù)深入開展全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動的通知[S]. 衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2012〕32 號.2012-03-06.

[8] 王曉玲，申昆玲. 抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則[J].中國執(zhí)業(yè)藥師，2012，9（6）：20-24.