劉珊宏， 呂振威

(重慶大學(xué) 公共管理學(xué)院, 重慶 400044)

一、引 言

農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)作為政府實(shí)施“三農(nóng)”政策中促進(jìn)農(nóng)村穩(wěn)定的一項(xiàng)重要保障措施，也是我國經(jīng)濟(jì)建設(shè)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一。綜合國內(nèi)外相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)要發(fā)展，改善供給制度，完善醫(yī)療制度本身是關(guān)鍵。了解農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行現(xiàn)狀以及農(nóng)戶對(duì)農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)認(rèn)知程度，從供需角度研究農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)滿意度影響因素將有助于政策制定和制度完善。

在醫(yī)療制度中，供給方主要是政策制定者和管理者,即政府以及提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。影響供給的因素主要包括地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、合作醫(yī)療體制特點(diǎn)以及農(nóng)村醫(yī)療結(jié)構(gòu)。合作醫(yī)療是農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)的初級(jí)形式，目前全國普遍實(shí)行的是新型農(nóng)村合作醫(yī)療。

研究發(fā)現(xiàn)，由于需分?jǐn)傄话氲男罗r(nóng)合政府補(bǔ)助資金，地方政府承擔(dān)了較大比例的籌資責(zé)任[1-3]。一個(gè)地區(qū)的經(jīng)濟(jì)實(shí)力決定了政府在醫(yī)療衛(wèi)生方面的財(cái)政支出水平，從而構(gòu)成了新農(nóng)合可持續(xù)發(fā)展的前提[4]。經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不同的地區(qū)，政府在醫(yī)療投入上有所差別。經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的地區(qū)在相對(duì)完善的醫(yī)療監(jiān)控及測(cè)評(píng)機(jī)制下資源可達(dá)到有效配置[5]。此外，合作醫(yī)療體制的特點(diǎn)影響農(nóng)戶參合的積極性，是新農(nóng)合可持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵。新農(nóng)合制度在全國推行至今已有8年時(shí)間,在制度發(fā)展過程中，不斷顯現(xiàn)其不足與缺陷：①部分貧困人口無力支付保費(fèi)，加之人均籌資水平過低，保障水平不足，導(dǎo)致吸引力提高緩慢，出現(xiàn)了財(cái)政補(bǔ)貼的逆向轉(zhuǎn)移支付[6]。這是新農(nóng)合制度設(shè)計(jì)上的最大弊病。②舊的農(nóng)村合作醫(yī)療模式只能解決農(nóng)民的小災(zāi)小病，因此新農(nóng)合致力于保大病為主。事實(shí)上，人們通常覺得自己得大病的概率幾乎為零，從而降低了其參保意愿。參保的實(shí)際上都是那些經(jīng)?；疾〉娜耍霈F(xiàn)了參保的逆向選擇[7]。③學(xué)者普遍認(rèn)為，改進(jìn)新農(nóng)合給付結(jié)構(gòu)相比于降低甚至取消農(nóng)戶繳納保費(fèi)更利于彌補(bǔ)這一制度的缺陷。給付結(jié)構(gòu)包括給付范圍和給付水平,給付范圍是指新農(nóng)合應(yīng)該報(bào)銷哪些醫(yī)療費(fèi)用。郝繼明[8]重新定義了“大病”，即農(nóng)民一年的醫(yī)療支出超過了他一年的收入，造成看病困難，就是大病。他也提出了“門診、住院、慢性病三結(jié)合”的補(bǔ)償方式。給付結(jié)構(gòu)的另一個(gè)方面，即給付水平也是影響農(nóng)戶參合的重要因素。起付線、報(bào)銷比例和封頂線共同決定了給付水平，目的是為了控制投保人在沒有支付壓力的情況下過度消費(fèi)醫(yī)療服務(wù)的行為傾向[9]，即降低道德風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的概率。同時(shí)，由于大多數(shù)農(nóng)民會(huì)選擇當(dāng)?shù)鼐歪t(yī)，農(nóng)村醫(yī)療結(jié)構(gòu)對(duì)新農(nóng)合的實(shí)施也尤為重要。發(fā)生就醫(yī)行為時(shí)，農(nóng)戶大多選擇村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診，其次才會(huì)選擇縣醫(yī)院，可見就診的便利性是農(nóng)民選擇就醫(yī)的一個(gè)重要考慮因素[10]。此外，醫(yī)療制度不完善引致的醫(yī)療價(jià)格虛高，導(dǎo)致農(nóng)民從合作醫(yī)療中的獲益縮水[11]。醫(yī)療費(fèi)用攀升進(jìn)一步弱化了制度的保障功能[12]。一些生病的農(nóng)戶甚至因?yàn)獒t(yī)療費(fèi)用過高，選擇不去看醫(yī)生[13]。

在農(nóng)村醫(yī)療制度中，需求方是參加合作醫(yī)療的農(nóng)戶。影響農(nóng)戶參保需求的因素主要包括收入水平、農(nóng)戶人口特征以及對(duì)農(nóng)村醫(yī)保的認(rèn)知程度。大量研究表明參合率的高低與農(nóng)戶的收入水平密切相關(guān)[14]。收入不高與醫(yī)療及藥品價(jià)格虛高的矛盾抑制了農(nóng)民的醫(yī)療需求，導(dǎo)致農(nóng)民健康投入不足[8,15]。農(nóng)戶的人口特征，如年齡和受教育程度等也會(huì)影響其參合的積極性。研究表明，農(nóng)戶年齡、受教育年限與參與意愿成正比關(guān)系[16]。王紅漫等[17]研究表明，隨著年齡的增長，農(nóng)戶對(duì)醫(yī)療滿意度越高。與之相反，文化程度對(duì)醫(yī)療滿意度的影響基本呈負(fù)向關(guān)系[18]。同時(shí)，農(nóng)戶對(duì)新農(nóng)合的認(rèn)知程度直接決定了其是否參合。很多參合農(nóng)民對(duì)新農(nóng)合的具體內(nèi)涵并不十分清楚，他們知道新農(nóng)合都是依靠親屬的宣傳帶動(dòng)作用。相對(duì)而言，政府的宣傳效果并不十分明顯[19]。

從以上分析可以看出，學(xué)術(shù)界已有大量關(guān)于農(nóng)村醫(yī)療制度的研究成果。但是，現(xiàn)有研究文獻(xiàn)并沒有從供需角度來分析影響農(nóng)村醫(yī)療滿意度的因素，相關(guān)分析主要是從總體上描述研究區(qū)域內(nèi)農(nóng)村醫(yī)療制度運(yùn)行狀況或農(nóng)民對(duì)醫(yī)療制度的滿意度。鑒于此，本文試圖以重慶市828名農(nóng)戶為調(diào)查樣本，從供給和需求角度來研究影響農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)滿意度的因素，分析重慶市作為西部一個(gè)年輕的直轄市在改善新農(nóng)合的不足、大力推行城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療制度的運(yùn)行狀況以及影響其發(fā)展的因素，以期對(duì)進(jìn)一步的理論研究和推進(jìn)農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)提供借鑒。

二、描述性分析

(一) 樣本描述

為了更好地了解重慶市農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)施情況，本次調(diào)查采用分層隨機(jī)抽樣方法，對(duì)來自合川區(qū)、墊江縣、永川區(qū)、銅梁縣的農(nóng)戶進(jìn)行實(shí)地問卷調(diào)查，最終獲得的有效樣本為828份，其中參合農(nóng)民732名，參合率為88.4%。調(diào)查對(duì)象基本情況描述性統(tǒng)計(jì)見表1。

表1 調(diào)查對(duì)象基本情況描述性統(tǒng)計(jì)

由于調(diào)查對(duì)象是隨機(jī)抽取的農(nóng)戶，事先并不知道其是否參與農(nóng)村醫(yī)保。根據(jù)調(diào)查結(jié)果統(tǒng)計(jì)分析得出，調(diào)查對(duì)象中未參加農(nóng)村醫(yī)保的比例為11.6%，未參合原因主要是來自供給方面。被調(diào)查者普遍認(rèn)為，農(nóng)村醫(yī)保報(bào)銷比例太低，除去門檻費(fèi)和一些不能報(bào)銷的藥費(fèi)，自己還要負(fù)擔(dān)很大一部分醫(yī)療費(fèi)，還有些疾病不屬于農(nóng)村醫(yī)保報(bào)銷的范圍。由于存在封頂線，對(duì)于一些患重大疾病的農(nóng)戶，實(shí)際報(bào)銷金額相對(duì)于巨額的醫(yī)療費(fèi)用支出只是杯水車薪，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)并未減輕。此外，由于農(nóng)村醫(yī)保實(shí)行的是患者墊付醫(yī)療費(fèi)，很多農(nóng)民沒有錢預(yù)付給醫(yī)院，以致延誤了病情，農(nóng)村醫(yī)保失去了它原有的意義。同時(shí)，報(bào)銷程序過于復(fù)雜也是部分調(diào)查對(duì)象不愿意參與農(nóng)村醫(yī)保的原因。在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，如病人跨區(qū)治療，一般是在出院后將所有住院手續(xù)、費(fèi)用清單等資料交到當(dāng)?shù)厣绫Ｖ行霓k理相關(guān)手續(xù)后報(bào)銷。很多人對(duì)這個(gè)流程不了解，導(dǎo)致反復(fù)來往醫(yī)院和社保中心，增加了報(bào)銷的時(shí)間成本。在調(diào)查中還發(fā)現(xiàn)，一些農(nóng)民工對(duì)政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不信任也是他們不愿意參與農(nóng)村醫(yī)保的一個(gè)重要原因。他們認(rèn)為，這個(gè)報(bào)銷是無法實(shí)現(xiàn)的，始終是要自己掏錢看病。這也反映出當(dāng)?shù)卣卺t(yī)療保險(xiǎn)上的宣傳力度不夠，沒有讓農(nóng)戶對(duì)農(nóng)村醫(yī)保有全面的認(rèn)識(shí)。此外，調(diào)查者普遍反映，在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院，如果你是用醫(yī)保看病，醫(yī)生通常會(huì)使用一些價(jià)格昂貴的藥物。加之定點(diǎn)醫(yī)院的藥價(jià)普遍高于私人診所和鄉(xiāng)衛(wèi)生院，病人覺得去定點(diǎn)醫(yī)院看病，雖然可以報(bào)賬，但是實(shí)際花費(fèi)的醫(yī)藥費(fèi)可能比不參加農(nóng)村醫(yī)保到私人診所看病的錢更多。同時(shí)，由于農(nóng)戶普遍缺乏大病憂患意識(shí)，都覺得自己不可能生大病，所以沒有必要參加醫(yī)保。此外，由于收入水平低下未參合的比例占到14.7%，說明收入問題也是影響參合意愿的一個(gè)重要因素。下文描述性統(tǒng)計(jì)及實(shí)證分析主要針對(duì)參合農(nóng)民進(jìn)行。

(二)影響農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)的供給因素分析

1.經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平與醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政支出水平

2003年至今，重慶市GDP增長率保持在12%以上，高于全國“十一五”期間的平均增長率11.2%。良好的經(jīng)濟(jì)發(fā)展態(tài)勢(shì)為農(nóng)戶生活的提高以及農(nóng)村醫(yī)保發(fā)展奠定了堅(jiān)實(shí)的物質(zhì)基礎(chǔ)。同時(shí)，重慶市醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政支出自2003年以來呈上升趨勢(shì)。這說明政府在醫(yī)保發(fā)展上給予了大力的財(cái)政支持。重慶市“民生十條”中就提出醫(yī)療資源向基層傾斜，讓群眾看病方便、治病便宜的目標(biāo)。這表明了重慶市政府改善農(nóng)村醫(yī)療保障的決心，增強(qiáng)了農(nóng)戶參加農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)的信心。

2.重慶市合作醫(yī)療實(shí)踐效果

重慶市農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展主要分為兩個(gè)階段。第一階段：2003年建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，2004年試點(diǎn)區(qū)縣發(fā)展為6個(gè)，2005年增加到7個(gè),2006年全市新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)區(qū)縣17個(gè)。截至2007年，除無農(nóng)業(yè)人口的渝中區(qū)外，39個(gè)區(qū)縣全部實(shí)施了新農(nóng)合制度，覆蓋面已達(dá)100%?？傮w實(shí)施效果見表2。第二階段：2007年10月1日開始，重慶市在全市5個(gè)區(qū)縣正式啟動(dòng)“城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)”。城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療依托新農(nóng)合的平臺(tái)，旨在覆蓋沒有參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的城鄉(xiāng)居民，將城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合制度融合為“城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療”，探索城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的醫(yī)療保障體系。2011年底城鄉(xiāng)合作醫(yī)療農(nóng)村居民參保率達(dá)到95%[注]來源：重慶市政府公眾信息網(wǎng)[EB/OL].(2012-03-07).http:∥www.gov.cn/gzdt/2012-03/07/content_2085163.htm。

表2 重慶市2009—2011年新農(nóng)合實(shí)施情況

資料來源：《中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒2010—2012》。

各地區(qū)農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)在起付線、報(bào)銷比例、封頂線上略有不同。本文以重慶市2009年新型農(nóng)村合作醫(yī)療和2012年城鄉(xiāng)合作醫(yī)療的報(bào)銷情況為例，簡單描述重慶市農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)制度的給付水平。從表3和表4可以看出，從新農(nóng)合到城鄉(xiāng)合作醫(yī)療，報(bào)銷比例有很大程度提高。同時(shí)，保費(fèi)水平及籌資水平也相應(yīng)提高。2008年新型農(nóng)村合作醫(yī)療籌資標(biāo)準(zhǔn)為90元/年，農(nóng)民自己只需繳納10元，中央政府和地方政府各補(bǔ)貼40元。2012年城鄉(xiāng)合作醫(yī)療，農(nóng)民自己需要繳納30元，政府補(bǔ)貼120元，籌資水平150元。城鄉(xiāng)合作醫(yī)療參保也有兩個(gè)檔次。第一檔主要是為農(nóng)村居民設(shè)置的，困難的農(nóng)村居民通常選擇第一檔保費(fèi)水平。

表3 2008年重慶市主城區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)起付線、報(bào)銷比例、封頂線情況

資料來源： 重慶市政府辦公廳《關(guān)于做好新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)施方案調(diào)整及相關(guān)工作的指導(dǎo)意見》.

表4 2012年重慶市城鄉(xiāng)合作醫(yī)療保險(xiǎn)起付線、報(bào)銷比例、封頂線情況

3. 重慶市農(nóng)村醫(yī)療結(jié)構(gòu)

近年來，重慶市農(nóng)村醫(yī)療條件不斷得到改善?？h及縣以上醫(yī)院機(jī)構(gòu)數(shù)自2003年的364家增長到2011年的433家。自2003年實(shí)施新農(nóng)合以來，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院機(jī)構(gòu)數(shù)量呈減少趨勢(shì)。其原因在于重慶市統(tǒng)籌規(guī)劃，分步改造各個(gè)區(qū)縣所有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，力求提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療水平。重慶市政府的目標(biāo)是到2015年，實(shí)現(xiàn)每個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)有一所標(biāo)準(zhǔn)化的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、每個(gè)社區(qū)有一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、每個(gè)村有一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化的村衛(wèi)生室，城市居民步行15分鐘、農(nóng)戶步行40分鐘就能到達(dá)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)“小病不出村，常見病、多發(fā)病不出鄉(xiāng)”。

從圖1可以看出，調(diào)查對(duì)象發(fā)生大病時(shí)，首先會(huì)選擇村衛(wèi)生所就醫(yī)，因?yàn)榇逍l(wèi)生所的就醫(yī)便利性優(yōu)于其他機(jī)構(gòu)。一些偏遠(yuǎn)的農(nóng)村沒有衛(wèi)生院，甚至沒有私人診所，村衛(wèi)生所就成為農(nóng)戶就診的唯一去處。同時(shí)，調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，如果子女在城市工作，當(dāng)家中老人發(fā)生重大疾病問題時(shí)，子女會(huì)要求父母直接到省市醫(yī)院檢查或住院。此外，收入水平和受教育程度基本與就醫(yī)地點(diǎn)選取呈正相關(guān)關(guān)系。即收入越高，受教育程度越高，越傾向于選擇省市醫(yī)院。因?yàn)槭∈嗅t(yī)院的醫(yī)療條件遠(yuǎn)遠(yuǎn)好于鄉(xiāng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)。收入越低，受教育程度越低，越傾向于選擇鄉(xiāng)衛(wèi)生院、私人診所。因?yàn)檫@部分人對(duì)省市醫(yī)院的認(rèn)識(shí)不夠，覺得大醫(yī)院治療費(fèi)用太昂貴，對(duì)大醫(yī)院的醫(yī)生缺乏一種信任感。

圖1 調(diào)查對(duì)象就醫(yī)地點(diǎn)選擇

(三)影響農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)的需求因素分析

1.農(nóng)戶收入水平與醫(yī)療保健支出水平

從圖2可以看出，自2003年以來，農(nóng)戶純收入增長迅速。2007年、2008年增速分別達(dá)到22.11%、17.58%，超過了同期城鎮(zhèn)居民可支配收入增速，分別為18.54%、14.53%。農(nóng)戶純收入增加，可用于醫(yī)療投入預(yù)算增加，有利于農(nóng)村醫(yī)保的全面實(shí)施。調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，不同收入群體選擇農(nóng)村醫(yī)保檔次也不同。這是由于高收入群體支付保險(xiǎn)費(fèi)用的能力強(qiáng)于低收入群體。在調(diào)查中也發(fā)現(xiàn)，小部分低收入者覺得每年全家支付醫(yī)療保險(xiǎn)保費(fèi)的支出可以用來購買其他日常用品或者食品，沒有必要購買醫(yī)保。

同時(shí)，自2003年以來，隨著農(nóng)戶收入水平不斷提高，人們生活水平的改善，農(nóng)村居民醫(yī)療保健意識(shí)也不斷加強(qiáng)，人均醫(yī)療保健支出水平呈現(xiàn)出上升趨勢(shì)。但是，從圖2可以明顯看出，農(nóng)民消費(fèi)性支出的增速小于農(nóng)民收入的增速，醫(yī)療保健支出水平的增速又小于消費(fèi)性支出的增速。這反映出隨著農(nóng)民收入水平的提高，消費(fèi)意識(shí)還未發(fā)生根本性的改變，儲(chǔ)蓄習(xí)慣仍然根深蒂固。同時(shí)，由于存在僥幸心理，日常支出中用于醫(yī)療保健的支出比例仍然較小。

圖2 重慶市2003-2011年農(nóng)戶人均純收入與支出水平

2.人口特征與參合意愿及滿意度

從表5可以看出，年齡和受教育程度與參合意愿基本呈正比例關(guān)系。因?yàn)槟挲g越大，患重大疾病的可能性增加，所以這一部分群體愿意參加農(nóng)村醫(yī)保。調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，大專及以上文化程度的被訪者參合意愿下降的原因在于他們收入水平較高，愿意選擇其他形式的醫(yī)療保險(xiǎn)。同時(shí)，農(nóng)村醫(yī)保的滿意度與年齡呈正相關(guān)，與受教育程度呈負(fù)相關(guān)。因?yàn)殡S著學(xué)歷水平的提高，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)更加全面，發(fā)現(xiàn)農(nóng)村醫(yī)保體制中的一些不足，導(dǎo)致滿意度較低。

表5 人口特征與參合意愿及滿意度關(guān)系 單位：%

3.對(duì)農(nóng)村醫(yī)保的認(rèn)知程度

從表6可以看出，參合農(nóng)民了解農(nóng)村醫(yī)保的途徑主要是親屬的宣傳帶動(dòng)作用，政府部門的宣傳和媒體的宣傳作用并不顯著。農(nóng)民參合的動(dòng)機(jī)主要是預(yù)防重大疾病，說明隨著生活水平的提高，農(nóng)民的憂患意識(shí)有所增強(qiáng)。參合農(nóng)民對(duì)農(nóng)村醫(yī)保的了解程度，不是很了解和完全不了解的比例占到了50.6%，小部分農(nóng)民非常了解報(bào)銷過程。調(diào)查結(jié)果同時(shí)顯示，農(nóng)民對(duì)農(nóng)村醫(yī)?；鸬墓芾磉€是比較放心。當(dāng)問到是否擔(dān)心所交費(fèi)用會(huì)被挪用時(shí)，69.5%的被訪者表示不擔(dān)心。關(guān)于定點(diǎn)醫(yī)院情況，接近一半的被訪者認(rèn)為定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用比普通醫(yī)院貴，超過一半的被訪者認(rèn)為定點(diǎn)醫(yī)院的治療效果比普通醫(yī)院更好。

表6 參合農(nóng)民對(duì)農(nóng)村醫(yī)保的認(rèn)知 單位：%

三、計(jì)量檢驗(yàn)

(一)模型設(shè)定與變量描述

通過查閱文獻(xiàn)和實(shí)地調(diào)查，經(jīng)過歸納總結(jié)，本文建立了一個(gè)以農(nóng)村醫(yī)保滿意度為一級(jí)指標(biāo)(因變量)，以人口因素(需求)和制度因素(供給)分別作為二級(jí)指標(biāo)，以所引入的11個(gè)變量為三級(jí)指標(biāo)(自變量)的農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)制度滿意度影響因素評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，同時(shí)建立一個(gè)Logistic回歸模型。其中，設(shè)定對(duì)醫(yī)療制度滿意=1，不滿意=0，其余影響因素指標(biāo)賦值見表7，所建立模型為：

表7 農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)制度滿意度影響因素評(píng)價(jià)指標(biāo)體系

Pi為被訪者對(duì)農(nóng)村醫(yī)保滿意的概率，1-Pi為被訪者對(duì)農(nóng)村醫(yī)保不滿意的概率。xki為解釋變量，代表第k個(gè)受訪者受第i種影響因素的結(jié)果，βi為第i種影響因素的回歸系數(shù)，α0為回歸截距，εi為隨機(jī)擾動(dòng)項(xiàng)。

(二)回歸結(jié)果及分析

本研究運(yùn)用二元變量Logistic回歸模型，對(duì)影響農(nóng)村醫(yī)保滿意度的因素進(jìn)行實(shí)證分析。運(yùn)用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理和分析，采用基于極大似然估計(jì)的向后篩選逐步回歸，得到回歸結(jié)果(見表8和表9)。擬選的11個(gè)影響因素按照進(jìn)入水準(zhǔn)0.05，剔除水準(zhǔn)0.1進(jìn)行篩選。

根據(jù)以上回歸分析，得到以下結(jié)果：

第一，收入與滿意度呈現(xiàn)顯著的正向關(guān)系。收入水平較高的農(nóng)戶家庭自身經(jīng)濟(jì)條件可以承擔(dān)一部分醫(yī)療費(fèi)用，農(nóng)村醫(yī)保報(bào)銷對(duì)家庭的經(jīng)濟(jì)影響相對(duì)較小。收入水平較低的農(nóng)戶家庭承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用能力弱，對(duì)農(nóng)村醫(yī)保報(bào)銷寄予了很大希望。如果報(bào)銷水平過低，會(huì)導(dǎo)致其對(duì)農(nóng)村醫(yī)保的不滿意。

表8 Hosemer和Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗(yàn)表

表9 滿意度影響因素Logistic回歸模型

第二，報(bào)銷比例與滿意度呈現(xiàn)顯著的正向關(guān)系。報(bào)銷比例越高，滿意度越高。調(diào)查過程中，被訪者反映不同地區(qū)醫(yī)院報(bào)銷比例不同，報(bào)銷程序更加復(fù)雜。比如合川病人在重慶主城醫(yī)院治療，報(bào)銷比例降低。這樣的規(guī)定降低了農(nóng)戶到大城市治大病的概率，可能延誤病情。

第三，報(bào)銷程序的復(fù)雜程度與滿意度呈現(xiàn)顯著的負(fù)向關(guān)系。報(bào)銷程序越復(fù)雜，滿意度越低。手續(xù)復(fù)雜，周期長，制度嚴(yán)格，是調(diào)查過程中被訪者反映的主要問題。大部分農(nóng)戶在使用農(nóng)村醫(yī)保前對(duì)報(bào)銷程序不了解，在家人生病，需要使用時(shí)才去了解報(bào)銷的具體過程。同時(shí)，對(duì)于醫(yī)藥費(fèi)中哪一部分可以報(bào)銷，哪些部分不能報(bào)銷，大部分農(nóng)戶也沒有清楚的認(rèn)識(shí)。

第四，農(nóng)民對(duì)農(nóng)村醫(yī)保的認(rèn)知程度與滿意度呈顯著的正向關(guān)系。即農(nóng)民對(duì)農(nóng)村醫(yī)保的認(rèn)識(shí)越全面，對(duì)農(nóng)村醫(yī)保實(shí)施的意義了解得更深入，更愿意參與醫(yī)療保險(xiǎn)，通過享受這一保險(xiǎn)帶來的實(shí)惠，增加對(duì)這項(xiàng)制度運(yùn)行的滿意感。調(diào)查過程中，一部分享受到這個(gè)政策的被訪者相比沒有報(bào)銷過醫(yī)療保險(xiǎn)的被訪者而言，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策的認(rèn)知程度要高，并高度評(píng)價(jià)這項(xiàng)制度。相反，一些對(duì)農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)了解程度不夠的被訪者認(rèn)為，這項(xiàng)制度意義不大，沒有減輕農(nóng)民的負(fù)擔(dān)，從而降低了其滿意度。

四、結(jié) 論

本文分析結(jié)果顯示，重慶市在探索城鄉(xiāng)一體的醫(yī)療保險(xiǎn)制度過程中取得了一定進(jìn)展。在這一過程中，尋求影響醫(yī)療保險(xiǎn)制度滿意度的供需因素并加以改善和提升對(duì)進(jìn)一步推進(jìn)城鄉(xiāng)合作醫(yī)療制度起著至關(guān)重要的作用。

農(nóng)戶收入直接影響其參加醫(yī)療保險(xiǎn)的積極性。因此，增加農(nóng)戶收入是提高農(nóng)戶參合率的關(guān)鍵。重慶市政府應(yīng)在繼續(xù)深化戶籍制度改革的同時(shí)，加大對(duì)農(nóng)民工職業(yè)技能的培訓(xùn)力度，為農(nóng)民工提供更多的就業(yè)機(jī)會(huì)，從源頭上促進(jìn)農(nóng)民增收，為農(nóng)戶參合提供物質(zhì)保障。

不同區(qū)域住院治療費(fèi)用報(bào)銷比例有嚴(yán)格的規(guī)定?？鐓^(qū)域治病不僅報(bào)銷程序更加復(fù)雜，報(bào)銷比例也相應(yīng)降低。農(nóng)戶轉(zhuǎn)院到主城區(qū)醫(yī)院的報(bào)銷比例低于在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治病的報(bào)銷比例。政府應(yīng)該縮小不同級(jí)別醫(yī)院報(bào)銷的比例差距，加快實(shí)行居民醫(yī)保市級(jí)統(tǒng)籌工作。

農(nóng)村醫(yī)保報(bào)銷程序復(fù)雜，報(bào)銷周期長。此外，農(nóng)村醫(yī)?！皦|付”制度加大了農(nóng)戶治病的經(jīng)濟(jì)壓力。重慶市政府應(yīng)該通過城鄉(xiāng)合作醫(yī)療體系的初步實(shí)踐，逐步建立一個(gè)合理的統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療的體系，提高農(nóng)戶報(bào)銷的便利性。

農(nóng)戶作為一個(gè)弱勢(shì)群體，對(duì)農(nóng)村醫(yī)保的認(rèn)知程度不高，對(duì)大病的預(yù)防意識(shí)不強(qiáng)，存在一種僥幸心理，降低了其參合的積極性。這一現(xiàn)狀要求政府加大對(duì)農(nóng)村醫(yī)保的宣傳力度，通過向農(nóng)戶講解參合的益處，普及報(bào)銷程序各個(gè)環(huán)節(jié)知識(shí)，增強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)信息的透明度，讓參保農(nóng)戶對(duì)政策有清楚的認(rèn)識(shí)，理解這一政策以使農(nóng)戶的利益得到真正保障。

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