許傳通

術(shù)后認(rèn)知障礙(postoperative cognitive dysfunction，POCD)是手術(shù)后患者由麻醉引起的認(rèn)知功能的改變，主要表現(xiàn)為記憶受損、焦慮、精神錯(cuò)亂及人格改變等，皆屬于輕度的認(rèn)知障礙(MCI)。通常POCD的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥常見于老年手術(shù)患者，POCD的產(chǎn)生與麻醉方法的選擇之間的關(guān)系，仍是臨床上研究的重要課題，本研究觀察分析2種麻醉方法對患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙的影響，總結(jié)其臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年10月至2012年10月本院86例手術(shù)患者，男56例，女30例；年齡62～81歲，平均73.5歲，均為ASA Ⅰ～Ⅲ級，均無明顯的心、腦、肝、腎等嚴(yán)重疾病或精神疾病(包括服用精神類藥物)。手術(shù)時(shí)間均在2 h以上，均為初次手術(shù)；文化程度在初中以上34例，高中以上32例，大學(xué)以上20例。按照治療方法分為全麻組和復(fù)麻組，各43例，全麻組采取全身麻醉，復(fù)麻組采取全麻復(fù)合硬膜外麻醉，分別進(jìn)行簡易智能狀態(tài)檢查(MMSE)和神經(jīng)心理學(xué)測試，觀察對比2組麻醉效果及術(shù)后6 h、1、3、5 d的認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率，血清TNF-α濃度及MMSE評分，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。2組患者在年齡、性別、文化程度及病情、病程等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 麻醉方法

1.2.1 全麻組 使用全身麻醉，術(shù)前常規(guī)給予2 mg/kg苯巴比妥鈉和0.02 mg/kg阿托品進(jìn)行肌注，采取喉罩麻醉，使用0.1 mg/kg咪唑安定、2 mg/kg氯胺酮進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，患者入睡后常規(guī)應(yīng)用0.5 mg/kg的肌松藥羅庫溴銨，再進(jìn)行氣管插管，成功插管后使用機(jī)械通氣，給予吸入1%～3%的七氟醚，并維持麻醉。

1.2.2 復(fù)麻組 使用全麻復(fù)合硬膜外麻醉，采取L3/4間隙穿刺的腰-硬聯(lián)合麻醉，患者送入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測其心率、血壓及血氧飽和度等生命體征，開放靜脈通道。麻醉前，先輸入500 ml平衡液。選取兩側(cè)髂嵴的最高點(diǎn)作為連線，與脊柱相交處，進(jìn)行L3/4間隙穿刺。硬膜外穿刺成功后，將穿刺針刺入蛛網(wǎng)膜下腔，見腦脊液后，隨即注入0.5%的布比卡因1.8 ml的混合液，內(nèi)含0.75%的布比卡因2 ml，10%的葡萄糖液1 ml，其注藥速度控制在0.2 ml/s，接著向頭側(cè)方面置入3～4 cm的硬膜外導(dǎo)管。將麻醉平面調(diào)節(jié)在T6以下。若平面欠佳，再向硬膜外注入2%的利多卡因。待收縮壓低于90 mm Hg或血壓下降超過30%，給予10 mg麻黃素注入，采取左側(cè)臥床15°～20°，盡量將腹部推向左側(cè)，減少發(fā)生仰臥位的綜合征。以上操作均根據(jù)SPO2、HR、RR、BP、PETCO2及手術(shù)的刺激強(qiáng)度等情況對麻醉藥的濃度進(jìn)行調(diào)整。常規(guī)維持麻醉深度，在手術(shù)結(jié)束前1 min停藥，全程監(jiān)測患者的生命體征及麻醉效果等信息，進(jìn)行觀察記錄。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生率的數(shù)據(jù)采用卡方檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組術(shù)后MMSE評分 2組術(shù)后6 h、1、3 d的MMSE評分與麻醉前比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組術(shù)后5 d的MMSE評分與麻醉前基本恢復(fù)正常水平，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。復(fù)麻組術(shù)后6 h、1、3 d的MMSE評分與全麻組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)見表 1。

表1 2組術(shù)后6 h，1、3、5 d的MMSE評分比較(分，x±s)

2.2 2組術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生率比較 2組術(shù)后6 h和1、3、5 d的認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01，P<0.05)。見表2。

表2 2組術(shù)后6 h，1、3、5 d認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率比較[例(%)]

2.3 2組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)血清TNF-α濃度比較 術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)血清TNF-α濃度與術(shù)前比較均明顯升高(P<0.01)，2組間不同時(shí)間點(diǎn)術(shù)后血清TNF-α濃度比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后3 d基本恢復(fù)正常水平。見表3。

表3 2組不同時(shí)間點(diǎn)血清TNF-α濃度比較(mmol/L，x±s)

3 討論

術(shù)后認(rèn)知功能障礙的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥常見于老年手術(shù)患者，往往是多因素共同作用的結(jié)果，確切的病因尚不清楚，主要的危險(xiǎn)因素包括高脂血癥、心肺轉(zhuǎn)流、低氧血癥、全麻藥、低CO2血癥及低血壓等。全身麻醉藥與硬膜外腔阻滯復(fù)合的鎮(zhèn)靜藥物，尤其是苯二氮卓類，對于術(shù)后的認(rèn)知功能的影響比單純硬膜外腔阻滯要高[1]。本研究發(fā)現(xiàn)，2組患者在術(shù)后6 h的MMSE評分明顯下降，術(shù)后1 d開始MMSE評分有所回升，因此，術(shù)后短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)認(rèn)知功能的改變較為明顯。本研究中出現(xiàn)認(rèn)知障礙的患者在術(shù)后5 d的MMSE評分基本恢復(fù)正常水平，認(rèn)知障礙發(fā)生率為全麻9.3% ，復(fù)合麻醉2.3%，術(shù)中的麻醉平穩(wěn)程度、手術(shù)時(shí)間、麻醉藥物的選擇及術(shù)中相關(guān)注意事項(xiàng)等，均決定了術(shù)后認(rèn)知功能障礙的程度，與低血壓及低氧血癥等發(fā)生有關(guān)，而復(fù)合麻醉具有神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，明顯降低了低血壓及低氧血癥等不良反應(yīng)發(fā)生，從而有效降低術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生[2]。綜上所述，麻醉方法的不同對患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙存在一定的影響，全麻復(fù)合硬膜外麻醉術(shù)后認(rèn)知功能障礙較低，尤其適用于老年患者，具有重要的臨床應(yīng)用意義。

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