王會(huì)麗，高天曙，楊小平，趙玉瑤

(1．河南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院，河南 鄭州450004; 2．河南中醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院，河南 鄭州450002)

功能性消化不良(function dyspepsia，F(xiàn)D)是指由胃和十二指腸功能紊亂引起的，以持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的上腹痛或不適、上腹飽脹、上腹脹感、早飽、噯氣、惡心、嘔吐等為主要癥狀的，經(jīng)檢查排除引起這些癥狀的器質(zhì)性疾病的一組臨床綜合征。西醫(yī)常規(guī)治療多給予胃腸促動(dòng)力藥、胃黏膜保護(hù)劑、抑酸劑、抗幽門(mén)螺桿菌制劑等［1－3］，可以使患者的癥狀緩解，但其中部分患者常常會(huì)出現(xiàn)癥狀反復(fù)，甚至癥狀改善不明顯，同時(shí)伴有焦慮、緊張、抑郁、失眠等精神心理異常的癥狀。國(guó)內(nèi)學(xué)者提出可在FD 常規(guī)治療的同時(shí)，運(yùn)用改善精神、心理因素的方法［3－5］，從而減少癥狀復(fù)發(fā)，達(dá)到更好的療效。2009 年1 月—2012 年12 月，筆者采用柴胡桂枝干姜湯聯(lián)合氟哌噻噸美利曲辛治療頑固性功能性消化不良60 例，總結(jié)報(bào)道如下。

1 一般資料

選擇河南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院門(mén)診或住院的頑固性功能性消化不良患者120 例，按1∶1 的比例隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組。治療組60 例，男28 例，女32 例;年齡20～65 歲，平均(42．3±6．1)歲;病程5．5 個(gè)月～8 a，平均(3．2 ±0．5)a;漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評(píng)分為(17．12 ±3．40)分，漢密爾頓焦慮量表(HAMA)評(píng)分為(15．24 ±3．21)分。對(duì)照組60 例，男29 例，女31 例;年齡20～65 歲，平均(44．3±5．1)歲;病程5 個(gè)月～7 a，平均(2．5±0．5)a;HAMD 評(píng) 分 為(16．45 ±3．11)分，HAMA 評(píng) 分 為(14．72 ±4．03)分。兩組患者一般資料對(duì)比，差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)，具有可比性。

2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

2．1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照參考文獻(xiàn)［3，6］的診斷標(biāo)準(zhǔn):①餐后飽脹不適;②早飽感;③上腹痛;④上腹燒灼感。并且沒(méi)有可以解釋上述癥狀的器質(zhì)性疾病(包括胃鏡檢查)的證據(jù)，診斷前癥狀出現(xiàn)至少6 個(gè)月，且近3 個(gè)月符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)1 條或多條。

2．2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照參考文獻(xiàn)［3］的標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)證型屬寒熱錯(cuò)雜型。癥狀為胃脘痞滿(mǎn)或疼痛，胃脘嘈雜不適，心煩，口干，口苦，腹?jié)M腸鳴，遇冷加重，腹冷便溏，噯氣納呆，小便時(shí)黃，舌質(zhì)淡，苔黃，脈弦細(xì)或弦滑。

3 試驗(yàn)病例標(biāo)準(zhǔn)

3．1 納入病例標(biāo)準(zhǔn)

①符合功能性消化不良的診斷標(biāo)準(zhǔn);②符合中醫(yī)寒熱錯(cuò)雜證型診斷標(biāo)準(zhǔn);③已經(jīng)給予胃腸促動(dòng)力藥或(和)胃黏膜保護(hù)劑、抑酸劑治療效果欠佳，或癥狀反復(fù)者;④年齡18～65 歲之間;⑤14 分≤HAMD 評(píng)分≤25 分或14 分≤HAMA 評(píng)分≤21 分;⑥本次治療前72 h 停用影響療效的藥物(如解痙藥、膽堿能藥物和其他胃腸促動(dòng)力藥)。

3．2 排除病例標(biāo)準(zhǔn)

①有嚴(yán)重的胃腸疾病、嚴(yán)重肝病或腹部手術(shù)史者，有消化性潰瘍、出血、息肉、消化道惡性腫瘤患者;②具有嚴(yán)重心、腎、肝、造血系統(tǒng)疾病和內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病者;③有嚴(yán)重認(rèn)知功能或智力障礙，或精神異常等不能表達(dá)自身感受者;④孕婦、可能妊娠者和哺乳者;⑤已知對(duì)該類(lèi)藥物過(guò)敏者或過(guò)敏體質(zhì)或?qū)Χ喾N藥物過(guò)敏者。

4 治療方法

對(duì)照組給予氟哌噻噸美利曲辛片(黛力新，丹麥靈北制藥有限公司生產(chǎn))，1 次1 片，1 d 2 次，分早晨、中午服用。治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上給予柴胡桂枝干姜湯。藥物組成:柴胡15 g，桂枝10 g，干姜10 g，黃芩15 g，瓜蔞根15 g，牡蠣10 g，炙甘草6 g。加減:腹脹明顯者，加砂仁10 g、廣木香15 g;腹痛甚者，加延胡索15 g、川楝子12 g;納差者，加炒麥芽15 g、神曲15 g;反酸燒心者，加烏賊骨30 g、煅瓦楞子30 g;惡心嘔吐者，加法半夏15 g、生姜10 g。1 d 1 劑，由河南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院全自動(dòng)煎藥機(jī)代煎，共取汁400 mL，早、晚2 次溫服。

兩組均以4 周為1 個(gè)療程，治療期間不得使用其他胃動(dòng)力藥物、胃黏膜保護(hù)劑等，均戒酒、茶和生冷硬食物，避免飲食過(guò)飽和過(guò)燙，并保持情志平和。

5 觀測(cè)指標(biāo)和方法

5．1 臨床癥狀

癥狀主要包括上腹痛或不適、上腹飽脹(餐后飽脹不適、早飽感)，上腹燒灼感，噯氣、惡心、嘔吐等癥狀。

5．2 焦慮抑郁狀態(tài)

監(jiān)測(cè)HAMD 評(píng)分、HAMA 評(píng)分。

5．3 安全性指標(biāo)

包括一般體格檢查項(xiàng)目，如T、R、P、BP;血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、肝功能、腎功能及心電圖。

5．4 觀測(cè)時(shí)間

分別于治療前后檢測(cè)安全性指標(biāo)，并記錄臨床癥狀和HAMD、HAMA 評(píng)分，安全性指標(biāo)均由河南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科進(jìn)行。

6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13．0 統(tǒng)計(jì)分析軟件處理。計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)()± 標(biāo)準(zhǔn)差(s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn);等級(jí)資料組間比較采用Ridit分析。以P＜0．05 為差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

7 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

按照《功能性消化不良中醫(yī)診療規(guī)范》［7］的標(biāo)準(zhǔn)。將FD 常見(jiàn)癥狀分為:輕(+)，癥狀輕微，不影響工作、生活，可以忍受;中(++)，癥狀較重，已影響工作、生活，尚能忍受;重(+++)，癥狀嚴(yán)重，妨礙工作、生活，難以忍受。主癥分別計(jì)2，4，6 分，次癥分別計(jì)1，2，3 分，無(wú)癥狀計(jì)0 分。

焦慮抑郁狀態(tài)評(píng)定按照《中國(guó)精神疾病分類(lèi)方案與診斷標(biāo)準(zhǔn)》［8］。采用Hamilton 焦慮量表評(píng)分，總分超過(guò)29 分，可能為嚴(yán)重焦慮;超過(guò)21 分，肯定有明顯焦慮;超過(guò)14 分，肯定有焦慮;超過(guò)7 分，可能有焦慮;如小于6 分，患者沒(méi)有焦慮癥狀。

療效判定標(biāo)準(zhǔn)按照文獻(xiàn)［3，9，10］的標(biāo)準(zhǔn)。治愈:癥狀、體征基本消失，療效指數(shù)＞90%，保持2 個(gè)月以上不再?gòu)?fù)發(fā)。顯效:癥狀、體征明顯減少或改善在2 級(jí)以上，或療效指數(shù)為＞70%～90%。好轉(zhuǎn):癥狀、體征減輕或改善在1 級(jí)以上，或療效指數(shù)為≥30%～70%。無(wú)效:癥狀、體征均無(wú)好轉(zhuǎn)，療效指數(shù)＜30%。

8 結(jié) 果

8．1 兩組療效對(duì)比

見(jiàn)表1。兩組對(duì)比，經(jīng)Ridit分析，u=2．31，P＜0．05，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組療效對(duì)比

8．2 兩組治療前后HAMD 評(píng)分及HAMA 評(píng)分對(duì)比

見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后HAMD 及HAMA 評(píng)分對(duì)比 分，±s

表2 兩組治療前后HAMD 及HAMA 評(píng)分對(duì)比 分，±s

注:與同組治療前對(duì)比，＊＊P ＜0．01;與對(duì)照組治療后對(duì)比，##P ＜0．01。

HAMD HAMA治療組 60 治療前組 別 例數(shù) 時(shí)間17．12 ±3．40 15．24 ±3．21治療后 5．82 ±2．50＊＊## 5．36 ±3．10＊＊##對(duì)照組 60 治療前 16．45 ±3．11 14．72 ±4．03治療后11．31 ±2．70 10．16 ±3．40

8．3 不良反應(yīng)

治療組1 例出現(xiàn)頭昏、口干癥狀，癥狀較輕，很快緩解;對(duì)照組2 例出現(xiàn)嗜睡、頭昏、口干癥狀，癥狀較輕，未影響治療，癥狀自行消失。全部患者治療前后血、尿、大便常規(guī)，肝、腎功能均正常，均能耐受并完成療程，無(wú)因不良反應(yīng)終止治療。

9 討 論

功能性消化不良是消化科門(mén)診和病房的常見(jiàn)疾病之一，研究顯示其發(fā)病率占20%～40%［11］，患者中消化道運(yùn)動(dòng)異常占40%～60%［12］，焦慮障礙占26．3%，抑郁障礙占31．7%［13］，且患者測(cè)定的焦慮、抑郁積分顯著高于正常人［14］。研究［15］指出:抑郁、焦慮、睡眠障礙等精神心理因素，可能通過(guò)腦－腸軸使胃腸運(yùn)動(dòng)及分泌功能障礙，或?qū)е聝?nèi)臟高敏感性。不良的心理因素作為誘因?qū)е孪涣及Y狀和焦慮、抑郁情緒產(chǎn)生，而功能性消化不良的癥狀又容易使患者產(chǎn)生焦慮、抑郁等精神狀態(tài)，兩者相互影響，互為因果，形成惡性循環(huán)。因此精神因素和應(yīng)激因素被認(rèn)為與FD 的發(fā)病密不可分，造成了FD 患者臨床上具有復(fù)發(fā)性、慢性和異質(zhì)性的特點(diǎn)，病情反復(fù)，癥狀多樣，多伴有精神癥狀，成為頑固性功能性消化不良。較多的臨床研究已證實(shí)氟哌噻噸美利曲辛可較快緩解原發(fā)性和繼發(fā)性心理異常，調(diào)整中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能，改善睡眠及抑郁焦慮等精神心理狀態(tài)，降低內(nèi)臟神經(jīng)感覺(jué)閾，緩解胃腸痙攣，其不良反應(yīng)極少，從而消除精神因素啟動(dòng)的功能性消化不良［16］。FD 屬于中醫(yī)學(xué)“胃脘痛”“痞滿(mǎn)”等范疇。其病因有情志內(nèi)傷、勞倦過(guò)度、飲食失節(jié)、寒溫失宜等;其病機(jī)與“肝郁”關(guān)系密切，以肝氣郁結(jié)、脾氣內(nèi)傷、寒熱錯(cuò)雜、虛實(shí)夾雜為基本病機(jī)。柴胡桂枝干姜湯出自《傷寒論》少陽(yáng)病篇，由柴胡、桂枝、干姜、黃芩、瓜蔞根、牡蠣、炙甘草組成。方中柴胡、黃芩疏肝膽郁滯，清胸脅蘊(yùn)熱，解半表半里之邪;桂枝則有升達(dá)肝木功效，與干姜、炙甘草辛甘合用，斡旋中州，溫補(bǔ)脾陽(yáng);瓜蔞、牡蠣清熱生津，化痰開(kāi)結(jié)?，F(xiàn)代藥理研究［17］也證明:上藥有調(diào)節(jié)腸管蠕動(dòng)，抑制胃腸平滑肌收縮，調(diào)節(jié)胃腸內(nèi)分泌之功效。

本研究顯示:柴胡桂枝干姜湯加減聯(lián)合氟哌噻噸美利曲辛能更好地緩解功能性消化不良癥狀，改善精神心理狀態(tài)，減少?gòu)?fù)發(fā)率，其效果優(yōu)于單用氟哌噻噸美利曲辛，二者聯(lián)合治療在臨床上是較好的一種選擇。

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