中國(guó)醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科（沈陽(yáng)110001）

杜紹楠 班允超 李 龍 劉 佳 趙 正 韓 圣 李志鵬 景治濤▲

垂體膿腫（Pituitary abscess，PA）是一種相對(duì)少見(jiàn)病，主要表現(xiàn)為壓迫周?chē)Y(jié)構(gòu)所致的頭痛和視功能障礙等癥狀，可并發(fā)尿崩癥，腦垂體功能低下，很少以炎癥起病，手術(shù)前容易誤診。本組收集近年我院手術(shù)病理確診的15例垂體膿腫資料，以探討其影像學(xué)特點(diǎn)。

資料與方法

1 臨床資料 收集2000年1月至2012年1月共15例垂體膿腫患者，其中男5例，女10例，男女之比為1∶2，年齡為17～69歲，平均47.9歲。病程為5d至4年，平均0.83年。臨床表現(xiàn)為“視力視野障礙”12例（80%），其中伴視力下降9例，對(duì)側(cè)視野偏盲4例，復(fù)視2例；“頭痛”8例（53.33%），其中1例伴惡心未吐，7例（46.67%）有“泌乳、月經(jīng)紊亂或性功能障礙或乏力、毛發(fā)脫落、多睡”等表現(xiàn)，6例（40%）有“多飲多尿”，僅2例（13.3%）有“發(fā)熱”并以此為主訴癥狀而就診。內(nèi)分泌學(xué)檢查提示：3例有血泌乳素（PRL）升高（1001.90～1518.22），4例表現(xiàn)為生長(zhǎng)激素（GH）水平下降，2例男性FSH、LH水平下降，1例男性睪酮水平下降。其余5例患者垂體功能正常。

2 檢查方法 CT檢查使用TOSHBA Aquillion 4層多排螺旋CT機(jī)，層厚5mm，120kV，150mA，MRI檢查：使用GE Signa HD 1.5T超導(dǎo)型MR機(jī)，T1WI（TR＝450～500ms，TE＝15～20ms），T2WI（TR＝3500～4500ms，TE ＝90～100ms），掃描層厚3mm，層距0.3mm，增強(qiáng)掃描采用靜脈注射Gd-DTPA，劑量0.1mmol／體重。

圖1 平掃示鞍區(qū)類(lèi)圓形等密度信號(hào)；矢狀位骨窗像可見(jiàn)鞍底骨質(zhì)部分破壞

結(jié) 果

1 CT表現(xiàn) CT示7例鞍區(qū)呈等密度（見(jiàn)圖1），5例呈低密度，1例呈略高密度，2例為混雜密度病灶，邊界均清楚。冠狀位可見(jiàn)鞍區(qū)向上突起等密度或低密度病灶，2例矢狀位骨窗像可見(jiàn)鞍底骨質(zhì)部分破壞（見(jiàn)圖1）。膿腫直徑1.0～2.8cm，平均1.8cm，位于鞍內(nèi)者10例，向鞍上擴(kuò)大者5例。其中7例行增強(qiáng)檢查，其中5例囊壁強(qiáng)化，另2例未強(qiáng)化。

2 MRI表現(xiàn) MRI均顯示鞍區(qū)正常垂體、垂體柄消失，代之以類(lèi)圓形囊狀占位性病變，囊壁厚1～5mm，11例長(zhǎng)T1，長(zhǎng)T2信號(hào)，2例呈等T1，長(zhǎng)T2信號(hào)，2例呈混雜信號(hào)影。增強(qiáng)后可見(jiàn)13例呈囊壁環(huán)形均勻強(qiáng)化，其中6例同時(shí)伴有蝶竇內(nèi)黏膜增厚（見(jiàn)圖2，3），且冠狀位可見(jiàn)垂體柄增粗及強(qiáng)化（見(jiàn)圖2，3）。另1例增強(qiáng)不均勻，同時(shí)累及一側(cè)海綿竇，表現(xiàn)為海綿竇明顯強(qiáng)化。MRI顯示垂體柄及蝶竇炎癥較理想，而CT可更好顯示鞍底骨質(zhì)破壞。

圖2 T1WI呈鞍區(qū)類(lèi)圓形等信號(hào)影，蝶竇黏膜增厚；增強(qiáng)后示囊壁呈環(huán)形強(qiáng)化，蝶竇黏膜強(qiáng)化；冠狀位示邊緣環(huán)形強(qiáng)化

圖3 T1WI呈等信號(hào)，垂體柄可見(jiàn)增粗；垂體柄可見(jiàn)增粗及強(qiáng)化／冠狀位示垂體柄增粗及強(qiáng)化，呈“葫蘆形”

3 術(shù)前診斷、誤診、術(shù)中所見(jiàn)及病理特征 術(shù)前診斷為垂體瘤9例，垂體瘤伴部分囊變4例，垂體膿腫1例，垂體炎1例。15例患者均采用經(jīng)蝶竇垂體探查手術(shù)，術(shù)中多見(jiàn)黃色或黃白色粘稠液體流出、涌出、被抽出，亦有1例抽出陳舊性血性液體及膿汁，1例見(jiàn)白色液體流出；留取標(biāo)本后應(yīng)用生理鹽水、3%過(guò)氧化氫溶液、抗生素溶液反復(fù)沖洗至清亮（見(jiàn)圖4）。術(shù)后3例細(xì)菌培養(yǎng)呈陽(yáng)性，分別為革蘭陽(yáng)性球菌（葡萄球菌）3例，大腸桿菌2例，酵母菌1例，其余9例未分離出致病微生物。隨訪1至3年均未見(jiàn)膿腫復(fù)發(fā)，7例頭痛消失，1例頭痛改善；7例視功能障礙改善，2例無(wú)明顯改善；4例垂體功能障礙者仍存在垂體功能不足長(zhǎng)期補(bǔ)充地塞米松和甲狀腺素。

病理學(xué)評(píng)價(jià)是垂體膿腫診斷所必需的，其特征是膿腫壁和壞死組織背景下的分葉核粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)（見(jiàn)圖5）。

圖4 術(shù)中切開(kāi)鞍底硬膜時(shí)見(jiàn)黃白色膿汁涌出；腫完全清除后，鞍隔下降滿(mǎn)意

圖5 光鏡下見(jiàn)大量中性粒細(xì)胞局灶性浸潤(rùn)，血管豐富，擴(kuò)張充血并有出血

討 論

垂體膿腫相對(duì)罕見(jiàn)，垂體膿腫可分原發(fā)性繼發(fā)性?xún)纱箢?lèi)，原發(fā)性為血源性，繼發(fā)性常繼發(fā)于鞍區(qū)病變術(shù)后或由鄰近病灶擴(kuò)展所致。1914年Simmonds報(bào)道了第1例垂體膿腫［1］，印度北部近十年其發(fā)生率為0.4%［2］，日本研究機(jī)構(gòu)報(bào)道其發(fā)生率為0.6%［3］，其他報(bào)道也在0.2%～0.6%之間［4，5］。1970年至今的42年中，我院共發(fā)現(xiàn)垂體膿腫26例，發(fā)生率為0.875%，但2000年至2012年12年里我院發(fā)現(xiàn)該病15例（0.915%），較之前的30年里發(fā)現(xiàn)11例（0.524%），其發(fā)生率有所增高。

垂體膿腫在磁共振上的信號(hào)表現(xiàn)與其組成成分有關(guān)。大多病例呈T1WI等低信號(hào)，T2WI高信號(hào)，反映膿腫內(nèi)炎性滲出物含水樣液體成分。部分病例T1WI表現(xiàn)為在等信號(hào)中雜有斑點(diǎn)狀或環(huán)狀高信號(hào)，考慮與膿腫內(nèi)伴發(fā)出血或慢性炎癥致高蛋白濃度有關(guān)［6］，部分病例T2WI表現(xiàn)為病灶中大部分呈低信號(hào)，其病理基礎(chǔ)為慢性炎癥致肉芽組織增生［1～3，7］。增強(qiáng)后囊壁呈環(huán)形強(qiáng)化，冠狀位上垂體柄可見(jiàn)增粗及強(qiáng)化［8］。另有一些信息可以幫助診斷垂體膿腫：蝶竇的填塞伴有鞍底的破壞提示竇內(nèi)有炎癥和滲出，再結(jié)合鞍內(nèi)液性中心、周邊強(qiáng)化的征象，要想到垂體膿腫的可能；垂體柄的囊樣膨脹也有一定的提示意義，因?yàn)榇贵w柄的炎性破壞可能引起鞍內(nèi)占位向鞍上延展并伴有垂體柄的囊樣膨脹［9］。如果出現(xiàn)氣液平面、腦膜強(qiáng)化、腦炎、蝶竇滲出、鞍底破壞、海綿竇血栓則更支持膿腫［2］。

垂體膿腫的臨床表現(xiàn)除了垂體周?chē)Y(jié)構(gòu)受侵的表現(xiàn)（視力視野障礙等），炎性非特異性表現(xiàn)：如頭痛、發(fā)熱等越來(lái)越受到重視。當(dāng)腦膜受侵時(shí)，臨床可表現(xiàn)劇烈的頭痛和其他的腦膜刺激癥狀［1，2，4，10～17］。細(xì)菌培養(yǎng)6例呈陽(yáng)性，其余9例提示為無(wú)菌性炎癥，這可能與手術(shù)前抗生素的應(yīng)用以及細(xì)菌培養(yǎng)困難有關(guān)。

特別是炎癥波及到垂體柄和（或）下丘腦可能是引起繼發(fā)性中樞性尿崩的原因，Heary曾報(bào)道，42.1%的垂體膿腫伴有中樞性尿崩［18］。本組術(shù)前合并尿崩者6例（40%），在 MRI冠狀位上均可見(jiàn)垂體柄增粗及強(qiáng)化，為中樞性尿崩提供了形態(tài)學(xué)上的線索。

CT及MRI的鞍區(qū)圓形占位病變?cè)鰪?qiáng)掃描環(huán)形強(qiáng)化是垂體膿腫較特征性的表現(xiàn)。垂體膿腫應(yīng)與下列疾病相鑒別：①垂體瘤：無(wú)囊變的垂體瘤在CT上呈等密度，MRI近于等信號(hào)，有壞死囊變的垂體瘤則可多種表現(xiàn)，CT可成等或低密度，MRI可以長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2，也可以等或短T1信號(hào)，與垂體膿腫難于鑒別，可靠強(qiáng)化來(lái)區(qū)分，垂體膿腫呈環(huán)形強(qiáng)化，環(huán)壁均勻一致，而有囊變的垂體瘤可能出現(xiàn)類(lèi)似強(qiáng)化，但強(qiáng)化的壁厚度不均。與垂體膿腫不同的是垂體瘤有尿崩癥狀者僅為10%［18］。②顱咽管瘤：多位于鞍上，CT上通常為鞍上低密度囊性區(qū)，邊界清楚，圓形、卵圓形或分葉狀，少數(shù)為實(shí)性腫物，平掃CT顯示顱咽管瘤的鈣化率較高，且多為殼狀鈣化，大小不一、形態(tài)不同的點(diǎn)塊狀鈣化也可同時(shí)存在。MRI可呈長(zhǎng)T1、T2或短T1、T2，有鈣化密度影。③Rathke囊腫：可呈多種密度和信號(hào)，平掃鑒別困難，但其增強(qiáng)不強(qiáng)化，由此可以與垂體膿腫相鑒別。

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