關嵩青，葉 菲

（深圳市第二人民醫(yī)院 婦科，廣東 深圳518035）

近年來宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變（CIN）發(fā)病率明顯升高，且有年輕化的傾向，目前世界各國學者的多項研究已經(jīng)證實，高危型人乳頭瘤病毒（HR－HPV）的持續(xù)感染是CIN和宮頸癌發(fā)病的必要條件［1，2］。CIN常用治療方法有子宮切除術、宮頸錐形切除術、宮頸環(huán)形電切術（Leep術）等，其中Leep術已逐漸成為國內(nèi)外廣泛用于治療CIN的主要手段，成功率高達90%，是最為經(jīng)濟、簡便、且對患者損害小的方法［3］。但治療后可能會有不同程度的病灶殘留或復發(fā)，因此手術治療和術后隨訪同等重要。本研究自2006年以來，對528例CIN患者在Leep術治療后完成至少1年的正規(guī)隨訪，以探討HR－HPV聯(lián)合TCT檢測在Leep術治療CIN后對評判手術效果及術后隨訪中的價值。

1 資料與方法

1.1 資料來源 2006年1月至2011年8月，在我院婦科門診就診患者中，經(jīng)TCT、陰道鏡檢查及宮頸活組織病理檢查初步診斷為CIN共573例，其中CINⅠ447例，CINⅡ69例，CINⅢ12例，共528例接受Leep手術治療。患者年齡22－58歲，平均年齡32±8歲；孕次0－10次，平均孕次2次；產(chǎn)次0－5次，平均產(chǎn)次1次；有接觸性出血或不規(guī)則陰道流血或陰道分泌物增多等病史者226例，占42.80%（226／528），無臨床癥狀者302例，占57.20%（302／528）。

1.2 方法

1.2.1 HR－HPV和TCT檢測 所有患者術前均進行宮頸HR－HPV和TCT檢查。HR－HPV DNA檢測采用HR－HPV DNA核酸擴增熒光檢測試劑盒（凱普上海孟德爾基因研究中心），可檢測出13種HR－HPV（HPV16、18、31、33、35、39、45、51、21、56、58、59、68）。所有操作均嚴格按說明書進行。TCT診斷采用TBS分類法（the bethesda system）。

1.2.2 陰道鏡檢查及宮頸活組織檢查 對TCT結果為 ASCUS且 HR－HPV陽性、TCT結果為LSIL或HSIL患者均進行陰道鏡檢查，采用北京電子陰道鏡，由專門的婦科陰道鏡醫(yī)師進行檢查操作，對可疑病變區(qū)予以宮頸活組織檢查或頸管搔刮術，所有病理標本由病理科兩名固定的醫(yī)師閱片，做出最后診斷。

1.3 Leep手術

1.3.1 手術指征 經(jīng)TCT和陰道鏡發(fā)現(xiàn)下列情況之一，則進行Leep手術治療：CINⅠ隨訪不方便者或持續(xù)發(fā)現(xiàn)CINⅠ、擬診CINⅡ或CINⅢ、多次懷疑宮頸非典型鱗狀細胞者。

1.3.2 手術經(jīng)過 征得患者同意，依照手術指征，528例CIN患者進行Leep手術治療，由壹名固定醫(yī)師進行手術操作，采用美國偉倫公司生產(chǎn)的QUUAN－M2000型Leep環(huán)切刀。術前用2%碘化鉀液標志出宮頸病變范圍，根據(jù)此范圍選擇不同型號的電切刀，在距碘不著色區(qū)外緣3－4mm處開始進刀，采取從下至上或從左至右連續(xù)、緩慢、均勻地移動電刀切割宮頸組織，至對側病緣3－4mm處提出電刀，部分病例再用小號電刀切除部分宮頸管組織，最后電凝止血。切出組織標記后全部送病理檢查。

1.4 手術后隨訪方案 術后1個月第一次復查，所有患者肉眼觀察宮頸癒合情況、陰道清潔度檢查等；術后3個月復查TCT；術后6個月起每半年復查一次，均進行宮頸HR－HPV和TCT檢測，對TCT結果為ASCUS且HR－HPV陽性、TCT結果為LSIL或HSIL患者行陰道鏡檢查，必要時宮頸多點活組織病理學檢查，明確是否為病灶殘留或復發(fā)病例，必要時再次手術。隨訪終點是3年或病理結果為≥CINⅠ。

1.5 療效標準 為方便對照分析，細胞學結果、陰道鏡診斷及組織學診斷均統(tǒng)一采用TBS描述語。若Leep術后病理檢查結果與宮頸活組織病理檢查不一致時，診斷標準以級別較高的病理診斷為最終診斷。病灶殘留或病變持續(xù)存在：治療后半年內(nèi)再發(fā)現(xiàn)CIN病變。復發(fā)：治療半年后再發(fā)現(xiàn)病變，發(fā)現(xiàn)前至少有1次隨訪TCT結果陰性。治療失敗：指病灶殘留和復發(fā)；治愈：治療后的隨訪過程中未發(fā)現(xiàn)CIN病變。

1.6 統(tǒng)計學方法 應用SPSS1110軟件包對數(shù)據(jù)進行處理及統(tǒng)計學分析。

2 結果

2.1 宮頸活檢病理與Leep術后病理的關系 528例Leep手術病例，術前宮頸活檢病理診斷與術后病理診斷相同的有412例，占78.03%（412／528），術后病理診斷升級有74例，占14.02%（74／528），術后病理診斷下降有42例，占7.95%（42／528）。見表1。

表1 Leep術前術后病理診斷對比（n）

2.2 Leep手術的療效 共有528例CIN患者進行Leep術后隨訪，隨訪時間為12－36個月。其中9例患者（宮頸癌1例、CINⅢ4例、CINⅡ2例、CINⅠ2例）在半年內(nèi)發(fā)現(xiàn)病灶殘留，14例患者（宮頸癌1例、CINⅢ和CINⅡ各5例、CINⅠ3例）半年后發(fā)現(xiàn)復發(fā)，505例患者在隨訪過程中未發(fā)現(xiàn)異常。治療失敗率為4.36%（23／528），治愈率為95.64%（505／528），見表2。

表2 Leep術治療失敗病例隨訪結果統(tǒng)計（n）

2.3 手術切緣受累與病變持續(xù)或復發(fā)的關系 507例Leep術后病理診斷手術切緣陰性患者，隨訪中發(fā)現(xiàn)病灶殘留≥CINⅠ2例，病變復發(fā)≥CINⅠ4例，發(fā)生率1.18%（6／507）；術后病理診斷手術切緣陽性患者21例，隨訪中發(fā)現(xiàn)病灶殘留≥CINⅠ5例，病變復發(fā)≥CINⅠ10例，發(fā)生率71.42%（15／21），明顯高于手術切緣陰性患者，P＜0.01。

2.4 宮頸HR－HPV聯(lián)合TCT檢測的隨訪結果528例患者Leep術后3月、6月、12月、18月、24月、30月和36月進行隨訪，統(tǒng)計TCT≥ASCUS病例，異 常 率 分 別 為 0.12% （1／528）、2.84% （15／528）、1.33%（7／528）、1.17%（6／528）、0.76%（4／528）、0.38%（2／528）、0%；統(tǒng)計 HR－HPV陽性率分別為0%（未查）、26.89%（142／528）、19.32%（102／528）、12.12%（64／528）、6.06% （32／528）、3.60%（19／528）、2.46%（13／528）。見表3。病變持續(xù)或復發(fā)的23例患者中 HR－HPV陽性17例，占73.91%（17／23），TCT≥ASCUS 16 例，占 69.57%（16／23）；HR－HPV聯(lián)合TCT雙項檢測病理診斷符合率為91.30%（21／23）。經(jīng)統(tǒng)計學處理，兩組比較P＜0.05，有顯著意義。見表3。

表3 HR－HPV聯(lián)合TCT檢測隨訪與組織病理診斷的比較（n）

3 討論

3.1 Leep術是診斷和治療CIN的有效方法

宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN）是一組與宮頸浸潤癌密切相關的宮頸癌前病變統(tǒng)稱，它反映宮頸癌發(fā)生發(fā)展中的連續(xù)過程。近十多年來CIN發(fā)病率明顯升高，逐漸成為婦科門診的常見病，發(fā)病呈年輕化趨勢和上升趨勢。據(jù)統(tǒng)計，美國每年超過100萬人被診斷為CINⅠ，約50萬人被診斷為CINⅡ或CINⅢ［4］。1999年世界婦產(chǎn)科協(xié)會（society of international gynecology and obstetrics，SIGO）制定的CIN治療指南及歐洲的CIN治療指南，均推薦CINⅠ用電凝治療，CINⅡ用Leep或激光治療，CINⅢ用Leep或冷刀錐切［5］。近10多年來Leep術在宮頸病變診斷和治療中的廣泛應用，有效阻斷了宮頸癌前病變進展為宮頸癌，明顯降低了宮頸癌的發(fā)病率，缺點是可能會在術中或術后出現(xiàn)出血或感染，術中可能會對局部組織產(chǎn)生熱損傷，也有可能是過度治療。

組織學診斷是宮頸病變診斷的金標準。陰道鏡下多點活檢能確診多數(shù)CIN及宮頸癌，其優(yōu)點是對患者的損傷較小，取材較方便，且有組織標本供病理組織學檢查，但因多點活檢取材無法覆蓋全宮頸，鉗取組織深度受限，容易造成漏診。本資料中，528例患者Leep術前陰道鏡下定位活檢，Leep術后標本病理組織學檢查發(fā)現(xiàn)，術前宮頸多點活檢病理與術后病理相同412例，占78.03%，術后病理升級74例，占14.02%，這可能是因為病變向頸管深處生長，陰道鏡下準確診斷頸管內(nèi)病變受限，或因部分病變組織無明顯鏡下異常圖像導致活檢不到位，而Leep術可完整切除轉化區(qū)組織，并可切除頸管內(nèi)部分組織減少漏診［6］。由此可見，Leep術不僅可治療CIN，還可提高早期宮頸癌的診斷率。筆者認為Leep術的最佳適應證是隨訪困難的CINⅠ和CINⅡ，若陰道鏡檢查發(fā)現(xiàn)病變延伸或累及到宮頸管內(nèi)，應能看見病變遠端或頂端界限，以減少術后病變殘留。

Leep術是采用高頻電刀，通過電極尖端的loop金屬絲傳導高頻交流電磁波（3.8MHz）在病灶局部產(chǎn)生瞬時高熱，迅速加熱局部組織細胞內(nèi)水分，形成蒸汽波而達到快速切割組織、止血的目的。Leep術比傳統(tǒng)冷刀錐切手術時間短、對鄰近組織損傷小、簡便，治療和診斷一次進行，在手術祛除病變同時，又能提供標本供組織病理學診斷，近年來已經(jīng)成為診斷和治療宮頸癌前病變和早期宮頸癌的重要方法之一，在很大程度上替代了冷刀錐切［7］。文獻報道Leep術用于治療宮頸鱗狀上皮內(nèi)瘤變的成功率為91%－98%［6］。本組資料528例Leep術后隨訪結果表明總治愈率為97.74%，與文獻報道一致。

3.2 宮頸環(huán)形電切術（Leep）后隨訪的必要性和重要性

美國專家委員會制定的CIN治療指南（2007年）中［4］，建議使用Leep術切除宮頸病變部位及鱗－柱上皮交界區(qū)治療CINⅡ和CINⅢ。但有臨床數(shù)據(jù)顯示，在Leep術治療高度CIN后有超過10%的病例出現(xiàn)復發(fā)或病灶殘留［8］。但臨床上復發(fā)與病變持續(xù)存在常常難以區(qū)分，本組資料以Leep術后發(fā)現(xiàn)組織學異常的時間為分界點，術后半年內(nèi)再次發(fā)現(xiàn)的組織學異常為病變持續(xù)存在，半年后發(fā)現(xiàn)則為復發(fā)。筆者認為病變持續(xù)存在可能是術中只切除了部分而不是全部宮頸病變組織，也可能是術中Leep電極對宮頸組織標本產(chǎn)生一定的熱損傷，干擾了病理醫(yī)生判斷，可能會導致病檢結果假陰性。Mirosh－nichenko等［9］總結資料顯示，Leep術與冷刀錐切相比較，前者切除標本病檢結果的可信度低，切緣陽性率高，更重要的是即使切緣陰性的病例仍有病變持續(xù)存在的可能，特別是宮頸高度病變患者。因此手術標本病檢為多發(fā)病灶、切緣有高級別CIN或累及腺體或可作為預測殘留或復發(fā)的指標。

本研究在528例Leep術后隨訪中發(fā)現(xiàn)，9例病灶殘留，14例復發(fā)，治療失敗率達4.36%。Soutter等［10］匯總了2216例分別在英國4個醫(yī)學中心的宮頸CIN Leep術后患者8年的隨訪資料，進展為宮頸浸潤癌有33例，數(shù)據(jù)還顯示CIN患者Leep術治療后的宮頸癌發(fā)病率仍比同時期正常女性大約高5倍，因此建議在Leep術治療宮頸CIN后應規(guī)范隨訪10年以上。所以本研究旨在探索一個適合CIN Leep術后患者的能及時監(jiān)測復發(fā)的長期隨訪模式。

3.3 CIN Leep術后HR－HPV聯(lián)合TCT檢測的臨床應用價值

美國專家委員會制定的CIN治療指南［4］中推薦的CIN Leep術后隨訪方案：每間隔4－6個月進行TCT檢測（≥ASCUS為異常），治療后6個月起還應進行HR－HPV檢測。本組資料的隨訪方案遵循此治療指南。有臨床資料顯示，Leep術后僅用TCT檢測并不能篩查出CIN全部病例，隨訪中聯(lián)合陰道鏡檢查可明顯提高CIN的檢出率［11］。但是我們認為由于Leep術后部分患者的宮頸鱗－柱狀上皮轉化區(qū)可能會退至宮頸管內(nèi)，導致反復陰道鏡檢查沒有滿意結果，影響隨訪質量。

Alonso等［12］數(shù)據(jù)顯示，經(jīng)過隨訪203例CIN II－IIILeep術后患者，病灶殘留或復發(fā)的發(fā)病率與HR－HPV滴度呈正比例關系。提示HR－HPV持續(xù)性感染不僅與CIN的發(fā)生有關，而且與CIN Leep術后病灶殘留或復發(fā)有關，是CIN Leep術治療后復發(fā)的多種高危因素之一。目前多項臨床數(shù)據(jù)［13－14］已證實了在CIN患者Leep術后隨訪中HR－HPV檢測的應用價值，所以我們認為可以將HR－HPV檢測作為隨訪的手段之一。本研究發(fā)現(xiàn)，治療失敗的18例高度CIN患者隨訪中HR－HPV檢測均為陽性，證實了持續(xù)HR－HPV感染是CIN治療失敗的高危因素。本文結果也可以看到，全部病例Leep術后3個月TCT檢查，術后6個月起HR－HPV＋TCT檢測，結果顯示TCT單項陽性的病理符合率為69.57%；HR－HPV單項陽性的病理符合率為73.91%，而HR－HPV＋TCT雙項檢測的病理符合率為91.30%，提示HR－HPV聯(lián)合TCT檢測對于預測病變殘留或復發(fā)有重要價值。

令人遺憾的是目前對持續(xù)性HR－HPV感染尚無明確有效的治療方法，因此對該類患者應適當增加隨訪次數(shù)、延長隨訪時間，有選擇性對隨訪過程中出現(xiàn)TCT異常、HR－HPV陽性患者進行陰道鏡檢查，必要時宮頸定位、多點病理檢查或頸管搔刮，以防遺漏復發(fā)病例，對隨訪中TCT和HR－HPV檢測同時陰性的婦女則可以適當延長隨訪間隔。

通過上述分析我們認為將細胞學異常結果ASCUS作為陽性閾值，聯(lián)合HR－HPV檢查是適合我國國情的有效的CIN Leep術治療后的長期隨訪手段，既可以及時了解宮頸病變Leep術后患者病情的進展和轉歸，還可節(jié)約患者醫(yī)療費用，節(jié)約國家醫(yī)療資源。

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