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      系統(tǒng)性紅斑狼瘡診斷標(biāo)準(zhǔn)的發(fā)展

      2013-11-26 01:19:50綜述劉志紅審校
      腎臟病與透析腎移植雜志 2013年2期
      關(guān)鍵詞:狼瘡磷脂系統(tǒng)性

      楊 靜 綜述 劉志紅 審校

      系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)是一種多系統(tǒng)受累的自身免疫性疾病,常引起多器官系統(tǒng)的不可逆性損害,影響患者的壽命和生活質(zhì)量。SLE臨床表現(xiàn)多樣,血清學(xué)和免疫學(xué)指標(biāo)變異性很大,不典型SLE的診斷仍然是臨床工作的難點(diǎn)。多個(gè)學(xué)術(shù)組織相繼制訂了SLE的診斷標(biāo)準(zhǔn),目前以1997年美國風(fēng)濕病學(xué)會(American College of Rheumatology,ACR,1988年前稱American Rheumatism Association,ARA)修訂的SLE診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用最廣泛,但在實(shí)際應(yīng)用中仍發(fā)現(xiàn)該標(biāo)準(zhǔn)有諸多不足。為滿足臨床和研究的需要,系統(tǒng)性狼瘡國際協(xié)作組(Systemic Lupus International Collaborating Clinics,SLICC)重新制訂了SLE的診斷標(biāo)準(zhǔn)。本文簡要回顧SLE診斷標(biāo)準(zhǔn)的發(fā)展史,并對新標(biāo)準(zhǔn)及其制訂過程進(jìn)行詳細(xì)闡述。

      SLE診斷標(biāo)準(zhǔn)回顧

      1971年,ARA首次制定了 SLE診斷標(biāo)準(zhǔn)[2],用于SLE臨床試驗(yàn)、人群調(diào)查及其研究,而非臨床診斷,但在實(shí)際應(yīng)用中已成為SLE的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。1982年,ARA對SLE診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行第一次修訂[3],去除脫發(fā)和雷諾現(xiàn)象,增加了血清學(xué)指標(biāo)(抗核抗體、抗ds-DNA抗體和抗Sm抗體),并在制訂過程中采用生物統(tǒng)計(jì)學(xué)技術(shù),經(jīng)驗(yàn)證后用于臨床診斷[4-7]。1997年,ACR再次對其進(jìn)行修訂[8],去除了第10項(xiàng)中的“狼瘡細(xì)胞陽性”,并將“梅毒血清學(xué)試驗(yàn)假陽性”改為“抗磷脂抗體陽性”,即增加了抗心磷脂抗體陽性和狼瘡抗凝物陽性,此次修訂為ACR診斷治療委員會的共識,未經(jīng)過任何驗(yàn)證。

      此外許多研究組使用新的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法制訂SLE的診斷標(biāo)準(zhǔn)。1984年,Clough等[9]用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法處理來自Cleveland醫(yī)療中心的數(shù)據(jù),得出SLE的加權(quán)診斷標(biāo)準(zhǔn);2002年,Costenbader等[10]對此診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行修訂,構(gòu)建了Boston加權(quán)診斷標(biāo)準(zhǔn)。Sanchez等[11]發(fā)現(xiàn),與ACR診斷標(biāo)準(zhǔn)相比,該診斷標(biāo)準(zhǔn)敏感度較高、特異度較低。1988年,Edworthy等[12]用遞歸劃分法構(gòu)建了分類樹作為SLE的診斷標(biāo)準(zhǔn),敏感度和特異度均較高。

      表1 1982年美國風(fēng)濕病學(xué)會修訂的系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]

      表2 1997年美國風(fēng)濕病學(xué)會修訂版系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]

      SLICC診斷標(biāo)準(zhǔn)簡介

      SLICC是由臨床研究者組成的國際性組織,由其提出的SLICC/ACR損傷指數(shù)(DI)[13],是目前研究SLE的重要工具。為滿足臨床和研究的需要,SLICC制訂了新的SLE診斷標(biāo)準(zhǔn),包括推導(dǎo)和驗(yàn)證兩個(gè)步驟[14]。

      推導(dǎo)步驟:(1)從患者的醫(yī)療記錄中提取出重要的臨床癥狀和免疫學(xué)指標(biāo);(2)由參會醫(yī)療中心提供706例連續(xù)性患者資料,包括SLE患者及對照者,對照者為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、肌炎、慢性皮膚狼瘡等易與SLE混淆的自身免疫性疾病患者;(3)共702例患者獲得共識診斷(>80%的參會專家就診斷達(dá)成一致)。在702例患者中算出每一項(xiàng)臨床癥狀和免疫學(xué)指標(biāo)的敏感度和特異度;(4)用廣泛邏輯回歸和決策樹分析法對這些臨床癥狀和免疫學(xué)指標(biāo)進(jìn)行篩選和組合,再用遞歸劃分法進(jìn)行提煉并加以改進(jìn),產(chǎn)生初步診斷標(biāo)準(zhǔn)。由SLICC成員以投票的方式產(chǎn)生最終的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

      表3 SLICC制訂的SLE診斷標(biāo)準(zhǔn)*[14]

      續(xù)表3

      分別用SLICC診斷標(biāo)準(zhǔn)和1997年ACR診斷標(biāo)準(zhǔn)對上述共識診斷的702例患者進(jìn)行驗(yàn)證發(fā)現(xiàn),與后者相比,前者敏感度較高(94% vs 86%,P <0.0001),特異度相同(92%vs 93%,P=0.39),誤診率較低(49例vs 70例,P=0.0082)。

      驗(yàn)證步驟:(1)由參會中心另外提供690例患者資料,包括SLE患者和對照者,入選要求同推導(dǎo)步驟;(2)共615例患者獲得共識診斷,余75例患者按少數(shù)服從多數(shù)的原則獲得診斷,作為金標(biāo)準(zhǔn);(3)分別用SLICC診斷標(biāo)準(zhǔn)和1997年ACR診斷標(biāo)準(zhǔn)對690例患者進(jìn)行診斷,用Kappa統(tǒng)計(jì)分別量化兩種診斷標(biāo)準(zhǔn)和金標(biāo)準(zhǔn)之間的一致性,用McNemar's試驗(yàn)評估兩種診斷標(biāo)準(zhǔn)的差異。

      與1997年ACR修訂版診斷標(biāo)準(zhǔn)相比,SLICC診斷標(biāo)準(zhǔn)敏感度較高(97%vs83%,P<0.0001),但特異度較低(84%vs 96%,P<0.0001),Kappa值較高(0.82 vs 0.79),誤診率較低(62例 vs 74例,P=0.24),故SLICC診斷標(biāo)準(zhǔn)的診斷效能高于1997年ACR診斷標(biāo)準(zhǔn)。在獲得共識診斷的615例患者中,SLICC診斷標(biāo)準(zhǔn)的敏感度和特異度分別為98%和91%,而ACR診斷標(biāo)準(zhǔn)的敏感度和特異度分別為88%和98%,且前者比后者的誤診人數(shù)少9人。

      SLICC診斷標(biāo)準(zhǔn)的解釋

      SLICC診斷標(biāo)準(zhǔn)的制訂歷時(shí)8年,充分反映了SLICC的觀點(diǎn),即SLE是由自身抗體驅(qū)動的臨床疾病,僅有臨床癥狀或僅有血清學(xué)陽性均不能診斷。

      該診斷標(biāo)準(zhǔn)較1997年ACR診斷標(biāo)準(zhǔn)在以下方面有改動:(1)將顴部紅斑和光敏感合并為一項(xiàng),避免了重復(fù)計(jì)算;將急性和亞急性皮膚狼瘡合并為一項(xiàng);(2)慢性皮膚狼瘡獨(dú)立為一項(xiàng),包括盤狀紅斑及其他類型皮膚損害,為更好地使用新標(biāo)準(zhǔn),疑診為SLE的患者需到皮膚科咨詢,甚至行皮膚活檢;(3)增加了非瘢痕性脫發(fā);(4)重新定義了關(guān)節(jié)炎,即關(guān)節(jié)線疼痛伴晨僵30 min(無需攝片),須排除纖維性肌痛引起的彌漫性疼痛;(5)尿蛋白定量改為隨機(jī)尿的蛋白與肌酐比值法,摒棄了試紙法測定尿蛋白;(6)增加了診斷神經(jīng)系統(tǒng)損害的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,而ACR診斷標(biāo)準(zhǔn)中只有癲癇和精神病;(7)血液系統(tǒng)診斷標(biāo)準(zhǔn)只要一次異常即可診斷,并建議在一些種族中重新界定白細(xì)胞減少的參考值[15];(8)免疫學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)變化較大,將抗ds-DNA抗體、抗Sm抗體、狼瘡抗凝物、梅毒血清試驗(yàn)假陽性、抗心磷脂抗體均作為獨(dú)立的診斷標(biāo)準(zhǔn);對ELISA法檢測抗ds-DNA抗體提出更高要求,抗磷脂抗體中增加了抗β2糖蛋白I抗體,抗心磷脂抗體中增加了 IgA亞型[16],且抗心磷脂抗體低滴度陽性無診斷意義;(9)增加了低補(bǔ)體、直接抗人球蛋白試驗(yàn)陽性兩項(xiàng)診斷標(biāo)準(zhǔn),但為避免“重復(fù)計(jì)算”,若患者存在溶血性貧血,則需剔除直接抗人球蛋白試驗(yàn)這項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn);(10)最重要變化是腎活檢證實(shí)符合LN(ISN/RPS 2003病理分型)[17],伴 ANA或抗 ds-DNA抗體陽性也可診斷為SLE。

      小結(jié):SLICC診斷標(biāo)準(zhǔn)為SLE的臨床診治和科研提供了一個(gè)新標(biāo)準(zhǔn),使用簡便,反映了自1982年ARA診斷標(biāo)準(zhǔn)提出后的29年來對SLE認(rèn)識的進(jìn)步,解決了ACR診斷標(biāo)準(zhǔn)中部分問題,其制訂過程符合Fries[18]提出的五項(xiàng)要求。經(jīng)過驗(yàn)證,SLICC診斷標(biāo)準(zhǔn)較1997年ACR診斷標(biāo)準(zhǔn)敏感度更高,誤診率更低。SLICC診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床相關(guān)性更好,更符合SLE發(fā)病機(jī)制,因此對臨床試驗(yàn)和縱向觀察研究更有利。由于SLE并非都為多系統(tǒng)性損害,有時(shí)僅表現(xiàn)為慢性皮膚狼瘡,僅5%的慢性皮膚狼瘡進(jìn)展至系統(tǒng)性損害,因此需要將SLE的診斷標(biāo)準(zhǔn)和慢性皮膚狼瘡的診斷標(biāo)準(zhǔn)分開,慢性皮膚狼瘡的診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)由皮膚科醫(yī)師另行制訂[19]。

      1 Helmick CG,F(xiàn)elson DT,Lawrence RC,et al.Estimates of the prevalence of arthritis and other rheumatic conditions in the United States:part I.Arthritis Rheum,2008,58(1):15-25.

      2 Cohen AS,Canoso JJ.Criteria for the classification of systemic lupus erythematosus—status1972.Arthritis Rheum,1972,15(5):540-543.

      3 Tan EM,Cohen AS,F(xiàn)ries JF,et al.The 1982 revised criteria for the classification of systemic lupus erythematosus.Arthritis Rheum,1982,25(11):1271-1277.

      4 Levin RE,Weinstein A,Peterson M,et al.A comparison of the sensitivity of the 1971 and 1982 American Rheumatism Association criteria for the classification of systemic lupus erythematosus.Arthritis Rheum,1984;27(5):530-538.

      5 Passas CM,Wong RL,Peterson M,et al.A comparison of the specificity of the 1971 and 1982 American Rheumatism Association criteria for the classification of systemic lupus erythematosus.Arthritis Rheum,1985,28(6):620-623.

      6 Yokohari R,Tsunematus T.Application,to the Japanese patients,of the 1982 American Rheumatism Association revised criteria for the classification of systemic lupus erythematosus.Arthritis Rheum,1985,28(6):693-698.

      7 Davatchi F,Chams C,Akbarian M.Evaluation of the 1982 American Rheumatism Association revised criteria for the classification of systemic lupus erythematosus.Arthritis Rheum,1985,28(6):715.

      8 Hochberg MC.Updating the American College of Rheumatology revised criteria for the classification of systemic lupus erythematosus.Arthritis Rheum,1997,40(9):1725.

      9 Clough JD,Elrazak M,Calabrese LH,et al.Weighted criteria for the diagnosis of systemic lupus erythematosus.Arch Intern Med,1984,144(2):281-285.

      10 Costenbader KH,Karlson EW,Mandl LA.Defining lupus cases for clinical studies:the Bosten weighted criteria for the classification of systemic lupus erythematosus.J Rheumatol,2002,29(12):2545-2550.

      11 Edworthy SM,Zatarain E,McShane DJ,et al.Analysis of the 1982 ARA lupus criteria data set by recursive partitioning methodology:new insights to the relative merit of individual criteria.JRheumatol,1988,15(10):1493-1498.

      12 Sanchez ML,Alarcón GS,McGwin G Jr,et al.Can the weighted criteria improve our ability to capture a larger number of lupus patients into observational and interventional studies?A comparison with the American College of Rheumatology criteria.Lupus,2003,12(6):468-470.

      13 Gladman D,Ginzler E,Goldsmith C,et al.The development and initial validation of the Systemic Lupus International Collaborating Clinics/American College of Rheumatology damage index for systemic lupus erythematosus.Arthritis Rheum,1996,39(3):363-369.

      14 Petri M,Orbai AM,Alarcón GS,et al.Derivation and validation of the Systemic Lupus International Collaborating Clinics classification criteria for systemic lupus erythematosus.Arthritis Rheum,2012,64(8):2677-2686.

      15 Reed WW,Diehl LF.Leukopenia,neutropenia,and reduced hemoglobin levels in healthy American blacks.Arch Intern Med,1991,151(3):501 –505.

      16 Mehrani T,Petri M.Association of IgA anti-β2 glycoprotein I with clinical and laboratory manifestations of systemic lupus erythematosus.J Rheumatol,2011,38(1):64-68.

      17 Weening JJ,D'Agati VD,Schwartz MM,et al.The classification of glomerulonephritis in systemic lupus erythematosus revisited.Kidney Int,2004,65(2):521-530.

      18 Fries JF.Methodology of validation of criteria for SLE.Scand J Rheumatol Suppl,1987,65:25-30.

      19 Albrecht J,Berlin JA,Braverman IM,et al.Dermatology position paper on the revision of the 1982 ACR criteria for SLE.Lupus,2004,13(11):839-849.

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