汪錦軍

醫(yī)療服務(wù)是公民的基本保障性服務(wù)，也是政府的重要公共服務(wù)內(nèi)容。從建國至今，我國的醫(yī)療服務(wù)體系經(jīng)歷了三個主要的發(fā)展階段。在計劃經(jīng)濟(jì)時期，我國的醫(yī)療服務(wù)是低水平的全民醫(yī)保，單位制和人民公社制下的公民個體享受著國家價格管制的廉價醫(yī)療服務(wù)。改革開放以后，尤其是20世紀(jì)80年代以后，隨著從計劃經(jīng)濟(jì)向市場經(jīng)濟(jì)的轉(zhuǎn)變，依托于單位制的醫(yī)療保障制度面臨瓦解，政府啟動了面向市場化的醫(yī)療體制改革。但這一輪改革主要體現(xiàn)為政府責(zé)任的退出，由此導(dǎo)致看病難看病貴，改革既不徹底也不成功。本世紀(jì)以來，隨著政府在公共服務(wù)方面責(zé)任的回歸，政府啟動了新一輪醫(yī)改，這一輪醫(yī)改已經(jīng)展現(xiàn)出積極的一面，醫(yī)保制度重新覆蓋全體公民。但醫(yī)療服務(wù)體制改革是一個復(fù)雜的綜合體，涉及到醫(yī)院管理體制、醫(yī)療保障體制、藥品生產(chǎn)和流通、醫(yī)療專業(yè)技術(shù)人才等多方面內(nèi)容，本文主要從醫(yī)療服務(wù)最直接的提供主體——醫(yī)院——的角度，來探討醫(yī)療改革的路徑選擇。本文在回顧和總結(jié)改革開放以來醫(yī)療體制改革的基礎(chǔ)上，提出建立一個面向多主體參與醫(yī)療服務(wù)的混合競爭模式是未來的改革方向，而要實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)，我們需要在諸多方面進(jìn)行相應(yīng)的政策調(diào)整。

一、從不完全市場化到過度商業(yè)化——我國首輪醫(yī)改歷程反思

這階段主要指的是從1979年到本世紀(jì)初的改革。1979年時任衛(wèi)生部部長錢信忠在接受采訪時提出“運(yùn)用經(jīng)濟(jì)手段管理衛(wèi)生事業(yè)”的思路，自此，我國醫(yī)療體制改革進(jìn)入了市場化探索時期，歷時三十多年的醫(yī)療改革序幕正式拉開。此次改革雖然以市場化改革名義開始，但在各種競爭要素和相關(guān)體制改革不完備的情況下，漸漸走向另一個極端——過度商業(yè)化。

首先是醫(yī)院管理體制改革。1979年，衛(wèi)生部、財政部、國家勞動總局三部委聯(lián)合發(fā)出《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理試點(diǎn)工作的通知》，開始對醫(yī)院實(shí)行“全額管理、定額補(bǔ)助、結(jié)余留用”制度。以此為起點(diǎn)，政府開始對醫(yī)院逐步嘗試推進(jìn)市場化。隨著1984年中共十二屆三中全會通過《中共中央關(guān)于經(jīng)濟(jì)體制改革的決定》，我國城市經(jīng)濟(jì)體制改革全面展開，并從經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域改革開始向政治、科技、教育等各個領(lǐng)域改革延伸，醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域也開始走上一條更深入的改革之路。1985年4月，國務(wù)院批轉(zhuǎn)衛(wèi)生部《關(guān)于衛(wèi)生工作改革若干政策問題的報告》，報告提出:“必須進(jìn)行改革，放寬政策，簡政放權(quán)，多方集資，開闊發(fā)展衛(wèi)生事業(yè)的路子，把衛(wèi)生工作搞好”的要求，其核心思想就是要放權(quán)讓利，擴(kuò)大醫(yī)療的自主權(quán)。1989年國務(wù)院批轉(zhuǎn)了衛(wèi)生部、財政部、人事部、國家物價局、國家稅務(wù)局《關(guān)于擴(kuò)大醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)有關(guān)問題的意見》(國發(fā)〔1989〕10號文)，文件提出五點(diǎn):第一，積極推行各種形式的承包責(zé)任制;第二，開展有償業(yè)余服務(wù);第三，進(jìn)一步調(diào)整醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn);第四，衛(wèi)生預(yù)防保健單位開展有償服務(wù);第五，衛(wèi)生事業(yè)單位實(shí)行“以副補(bǔ)主”、“以工助醫(yī)”。其中特別強(qiáng)調(diào)“給予衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)企業(yè)三年免稅政策，積極發(fā)展衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)”。這些政策內(nèi)容具有標(biāo)志性意義，此后，中國醫(yī)院開始了自主經(jīng)營的探索歷程，盡管政府對公立醫(yī)院還有一定額度的撥款，但政府撥款占醫(yī)院收入的比例很低，醫(yī)院的大部分收入需要通過自己經(jīng)營解決。據(jù)統(tǒng)計，2002－2004年，政府撥款在公立醫(yī)院總收入中的比重基本上在10%左右，藥品出售收入的比重在43%上下波動，醫(yī)療服務(wù)收入的比重在45%左右波動。①中華人民共和國衛(wèi)生部:《中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒2004》，中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社2004年版，第85頁;中華人民共和國衛(wèi)生部:《中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒2005》，中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社2005年版，第100頁。但是，醫(yī)院的自主經(jīng)營并不完全自主，實(shí)際上醫(yī)院很多方面受到政府的管制，而這些管制很多與醫(yī)療質(zhì)量不完全相關(guān)。從管理體制上說，醫(yī)院的法人治理結(jié)構(gòu)并不完備，公立醫(yī)院的負(fù)責(zé)人依然由主管部門任命，公立醫(yī)院的工作人員依然有事業(yè)編制身份。因此，政府主管單位與公立醫(yī)院之間有著很多或隱性或顯性的連接。公立醫(yī)院的經(jīng)營在很多時候受到政府部門的影響。從規(guī)制內(nèi)容上說，政府對公立醫(yī)院的收費(fèi)有非常詳細(xì)的規(guī)定，比如規(guī)定醫(yī)院的藥品加成比例為15%，規(guī)定了各個等級醫(yī)院的各項(xiàng)檢查收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。而這些標(biāo)準(zhǔn)的一個重要特點(diǎn)是檢查收費(fèi)比較高，醫(yī)生等專業(yè)技術(shù)服務(wù)收費(fèi)偏低。這種結(jié)構(gòu)導(dǎo)致了醫(yī)院慢慢形成了“以藥養(yǎng)醫(yī)”和“以器械養(yǎng)醫(yī)”的機(jī)制。到1992年，國務(wù)院又下發(fā)了《關(guān)于深化衛(wèi)生改革的幾點(diǎn)意見》，提出醫(yī)院要在“以工助醫(yī)”、“以副補(bǔ)主”等方面取得新成績，這項(xiàng)政策進(jìn)一步刺激了醫(yī)院創(chuàng)收，以彌補(bǔ)收入不足。

因此，改革開放后尤其是80年代末以后推行的市場化改革，盡管推動了公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)營自主性，但是這種自主是在其他各種要素改革不完備的條件下進(jìn)行的，公立醫(yī)院也沒有完全按照法人治理結(jié)構(gòu)運(yùn)行。而這一階段通過對公立醫(yī)院經(jīng)營自主性的改革，政府對公立醫(yī)院的投入大幅下降，實(shí)際上政府將醫(yī)療服務(wù)的責(zé)任在一定程度上交給了醫(yī)院和公民個體。

而另一方面，改革開放后的醫(yī)療保障體系建設(shè)嚴(yán)重滯后，隨著單位制和人民公社制的瓦解，原來依附于單位和人民公社的醫(yī)療保障制度也難以為繼，脫離單位制的個人和農(nóng)村的農(nóng)民沒有了醫(yī)療保障。他們看病所花的每一分錢，都需要自掏腰包。因此，這一輪改革使政府很大程度上放棄了醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的責(zé)任。政府既缺少對公立醫(yī)院的有效補(bǔ)償，也沒有建立起一個適應(yīng)市場經(jīng)濟(jì)的醫(yī)療保障體系，結(jié)果導(dǎo)致個體在醫(yī)療領(lǐng)域的負(fù)擔(dān)急劇上升，老百姓由此抱怨看病難看病貴。據(jù)統(tǒng)計，2001年，個人支出在衛(wèi)生總費(fèi)用中的比例達(dá)到了60%的歷史峰值②中華人民共和國衛(wèi)生部:《中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒2010》，中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社2010年版，第83頁。。

直到2003年，SARS疫情在全國蔓延，政府才開始反思我國的醫(yī)療衛(wèi)生體系問題，反思過去的醫(yī)療改革道路及相關(guān)醫(yī)療政策。2005年國務(wù)院發(fā)展研究中心等相關(guān)機(jī)構(gòu)所做的《中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革》中，給這一輪的醫(yī)改下了“醫(yī)療衛(wèi)生體制改革基本上是不成功的”的論斷，該論斷被各大媒體廣泛轉(zhuǎn)載，在一定程度上也可以認(rèn)為是政府與社會對這一輪醫(yī)改的一個共識。那么，這一輪醫(yī)改為什么不成功?該報告的分析是“現(xiàn)在醫(yī)療衛(wèi)生體制出現(xiàn)商業(yè)化、市場化的傾向是完全錯誤的，違背了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的基本規(guī)律”。如果結(jié)合前述的改革歷程進(jìn)行分析，我們可以發(fā)現(xiàn)，這一輪改革問題的癥結(jié)在于政府在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的責(zé)任缺失。在政府沒有承擔(dān)起基本的醫(yī)療責(zé)任的前提下，推動了公立醫(yī)院的經(jīng)營機(jī)制改革，雖然在一定程度上推動了公立醫(yī)院的競爭，但是，由于公立醫(yī)院的管理體制、人才、價格等各個要素改革沒有同步推進(jìn)，實(shí)際上這一輪改革的市場化并不完備。公立醫(yī)院出現(xiàn)的很多問題，從某種意義上說不是市場化過度的問題，而是政府規(guī)制過多導(dǎo)致的。因此，我們難以將這一輪改革的問題歸結(jié)為市場化的問題，而應(yīng)該是市場化不足的問題，是政府不承擔(dān)責(zé)任導(dǎo)致過度商業(yè)化問題。因此，這一輪改革存在的問題主要是過度商業(yè)化而不是市場化。這個判斷對未來改革具有重要意義，因?yàn)槿绻J(rèn)為這一輪改革是市場化所導(dǎo)致的問題，那么新一輪改革必然會努力拋棄市場化;相反，如果認(rèn)識到這一輪改革的問題根源在于過度商業(yè)化，在于政府責(zé)任的退出，那么未來改革就會重新反思政府在醫(yī)療領(lǐng)域的責(zé)任，并重新審慎思考市場機(jī)制的意義。

二、政府責(zé)任回歸與市場化的再思考——2008年以來的新醫(yī)改

本世紀(jì)以來，中央啟動新一輪的戰(zhàn)略轉(zhuǎn)型，政府開始反思過去的種種政策，重拾政府的公共服務(wù)責(zé)任。2002年，在黨的十六大報告上，首次界定了政府的經(jīng)濟(jì)調(diào)節(jié)、市場監(jiān)管、社會管理和公共服務(wù)四項(xiàng)基本職能，并突出強(qiáng)調(diào)要強(qiáng)化社會管理和公共服務(wù)職能。以此為開端，此后中央出臺了一系列政策以強(qiáng)化社會管理和公共服務(wù)職能，在教育、醫(yī)療、社會保障等領(lǐng)域致力于構(gòu)建惠及全民的公共服務(wù)體系。過去碎片化的公共服務(wù)開始向一體化的公共服務(wù)轉(zhuǎn)變，公共服務(wù)均等化水平顯著提高。在這一背景下，中央啟動了新一輪的醫(yī)療體制改革。2005年3月，國務(wù)院總理溫家寶在十屆全國人大三次會議上提出要切實(shí)解決群眾“看病難，看病貴”的問題。2009年，國務(wù)院出臺了《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》和《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案(2009－2011年)》，新一輪的醫(yī)改正式啟動。新醫(yī)改方案旨在落實(shí)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公益性質(zhì)，回歸政府在國民基本醫(yī)療中的責(zé)任，強(qiáng)調(diào)政府要增加在居民基本醫(yī)療中的投入，使基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化，以減輕國民的看病負(fù)擔(dān)。

這一輪醫(yī)改確立了改革的總體目標(biāo)和分階段目標(biāo)，并提出了醫(yī)藥衛(wèi)生四大體系建設(shè)和若干體制機(jī)制建設(shè)。作為改革第一階段目標(biāo)，提出從2009年到2011年，要著力抓好五項(xiàng)重點(diǎn)改革:一是加快推進(jìn)基本醫(yī)療保障制度建設(shè)，二是初步建立國家基本藥物制度，三是健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，四是促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化，五是推進(jìn)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)。

到目前，醫(yī)療體制的第一階段改革已經(jīng)結(jié)束。有些目標(biāo)已經(jīng)提早實(shí)現(xiàn)。比如惠及全民的醫(yī)保體系，原計劃到2010年，在全國建立基本覆蓋農(nóng)村居民的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，實(shí)際上到2008年全國農(nóng)村就基本建立起了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。2012年底，國務(wù)院新聞辦公室舉行新聞發(fā)布會，衛(wèi)生部黨組書記、副部長張茅在介紹《中國的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)》白皮書有關(guān)情況時指出，三年多的改革“取得重大的階段性成效:構(gòu)建起世界上規(guī)模最大的醫(yī)療保障網(wǎng)，基本藥物制度從無到有并實(shí)現(xiàn)基層全覆蓋，城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系進(jìn)一步健全，基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化水平明顯提高，公立醫(yī)院改革有序推進(jìn)。人民群眾感受到醫(yī)改帶來的實(shí)惠?！雹賴H在線:《中國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革三年多來取得重大階段性成效》，http://gb.cri.cn/27824/2012/12/26/4865s3971884.htm。各種評估報告對這一階段的改革也做出了積極性的評價。比如，2011年10－12月，摩根銀行、世界衛(wèi)生組織、美國國際戰(zhàn)略研究中心也相繼發(fā)布中國醫(yī)改進(jìn)展評估報告。權(quán)威醫(yī)學(xué)雜志《柳葉刀》在2012年刊發(fā)了一期中國?？?，對中國醫(yī)改三年的進(jìn)展和初步成效進(jìn)行了分析和評價。其中《中國醫(yī)療衛(wèi)生改革的初步評估》一文對三年醫(yī)改成效做了如此評價:“中國政府所采取的體制改革具有系統(tǒng)性，強(qiáng)調(diào)政府在衛(wèi)生籌資上的主導(dǎo)作用，將政府干預(yù)重點(diǎn)放在疾病預(yù)防、初級衛(wèi)生保健以及向欠發(fā)達(dá)地區(qū)進(jìn)行衛(wèi)生財力和人力資源的再分配等領(lǐng)域，并在這些方面取得了積極的進(jìn)展。中國能夠在這么短的時間內(nèi)幾乎實(shí)現(xiàn)社會醫(yī)療保險全民覆蓋值得稱贊”。②Winnie Chi－ Man Yip，William C Hsiao，Wen Chen，Shanlian Hu，Jin Ma，Alan Maynard.Early appraisal of China’s huge and complex health－ care reforms，http://www.thelancet.com，Vol 379，March 3，2012.同時，對于未來的改革，文章也指出，中國必須改革對服務(wù)提供者的激勵機(jī)制，改善公立醫(yī)院治理，并建立更加強(qiáng)有力的監(jiān)管體系，但是這些變革都因受到利益相關(guān)者的反對以及執(zhí)行能力的制約而放緩。

總體上說，這些評估報告都認(rèn)為從2009到2011年的醫(yī)改是比較成功的。當(dāng)然，該評價是相對于階段性目標(biāo)而言的。在這一階段，政府明確了自身在醫(yī)療服務(wù)方面的責(zé)任，主要通過做增量的方式，加大公共衛(wèi)生方面的投入，建立全覆蓋的醫(yī)療保障體系，提高了醫(yī)療服務(wù)的均等化水平。這種責(zé)任的回歸是對上一輪醫(yī)改方向的糾偏，在戰(zhàn)略方向上具有積極意義。

但是，如果仔細(xì)分析新一輪醫(yī)改的各項(xiàng)政策表述，我們可以發(fā)現(xiàn)不同政策表述并不一致，各項(xiàng)政策之間存在諸多矛盾之處。這種矛盾表明，盡管政府在方向上已經(jīng)回歸公益，但在如何實(shí)現(xiàn)這種公益性的機(jī)制安排方面缺乏明確的改革策略。這最明顯的是在醫(yī)院改革方面。在總體性的《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》中，提出要“堅持非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主體、營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)為補(bǔ)充，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主導(dǎo)、非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同發(fā)展的辦醫(yī)原則，建設(shè)結(jié)構(gòu)合理、覆蓋城鄉(xiāng)的醫(yī)療服務(wù)體系?！钡蔷唧w的改革策略上則缺乏這種多種醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)調(diào)發(fā)展的改革機(jī)制。一方面，政府啟動了公立醫(yī)院的改革，為了減少以藥養(yǎng)醫(yī)，政府提出公立醫(yī)院的補(bǔ)償機(jī)制。即取消醫(yī)院15%的藥品加成收入，其損失的部分通過三條途徑予以補(bǔ)償:提高醫(yī)療服務(wù)價格、財政投入和醫(yī)院降低運(yùn)營成本自行消化。一些地方開始推行這方面的試點(diǎn)工作，但是這項(xiàng)改革面臨重重問題，首先，補(bǔ)償是根據(jù)醫(yī)院實(shí)行藥品零差價前后醫(yī)院營收差額計算而來，因此，這種補(bǔ)償機(jī)制沒有促進(jìn)醫(yī)院競爭的激勵，相反的是，差額越大的醫(yī)院，獲得的財政補(bǔ)償越多。其次，這種補(bǔ)償是一種雙重付費(fèi)機(jī)制，即政府既支付醫(yī)保付費(fèi)又補(bǔ)償醫(yī)院經(jīng)營收入，因此存在重復(fù)支付的問題;再次，這種補(bǔ)償機(jī)制使得政府面臨嚴(yán)重的財政壓力，即使在浙江一些發(fā)達(dá)地區(qū)的試點(diǎn)來看，補(bǔ)償機(jī)制在財政上也難以為繼。而另一方面，在公立醫(yī)院改革之外，近些年的各項(xiàng)政策越來越多地論及加強(qiáng)社會資本辦醫(yī)的問題，政府要求積極鼓勵社會資本辦醫(yī)，以彌補(bǔ)政府財政和公立醫(yī)院服務(wù)的不足。在2012年國務(wù)院制定的十二五醫(yī)改規(guī)劃中，提出到2015年，非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位數(shù)和服務(wù)量達(dá)到總量的20%左右的目標(biāo)。政府也進(jìn)一步鼓勵外資投資醫(yī)療機(jī)構(gòu)，根據(jù)2011年發(fā)改委和商務(wù)部制定的《外商投資產(chǎn)業(yè)指導(dǎo)目錄》，對外商投資醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及藥品批發(fā)、零售和分銷等項(xiàng)目采取更為開放的態(tài)度。從“限制”類中取消使其成為“允許”類。很多地方政府也積極出臺各種政策鼓勵社會資本辦醫(yī)的有序發(fā)展。

這兩方面的改革表明，在目標(biāo)方向上，政府希望公立醫(yī)院和民營醫(yī)院能協(xié)同發(fā)展。但在具體政策上，目前對公立醫(yī)院的改革和對社會資本辦醫(yī)的相關(guān)政策鼓勵是在兩條不并軌的軌道上各自推進(jìn)的，從表面上看，相關(guān)政策都推進(jìn)了某一方面的改革，對公立醫(yī)院的補(bǔ)償機(jī)制推進(jìn)了公立醫(yī)院的改革，鼓勵社會資本辦醫(yī)的政策推進(jìn)了民營醫(yī)院的改革。但仔細(xì)分析后會發(fā)現(xiàn)，這兩種政策路徑并不是在一體的醫(yī)療服務(wù)框架下進(jìn)行的。一方面，已經(jīng)出臺的改革措施是矛盾的，比如在國務(wù)院的十二五醫(yī)改規(guī)劃中，同時提出了公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制改革和大力發(fā)展非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的改革方向。但是，如果公立醫(yī)院可以獲得政府補(bǔ)償，那么在同等的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的前提下，公立醫(yī)院和非公立醫(yī)院的競爭就是不平等的，這也就背離了政策鼓勵二者協(xié)調(diào)互補(bǔ)發(fā)展的初衷。因此，這種改革設(shè)計沒有統(tǒng)籌好公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)和非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展的關(guān)系。另一方面，新一輪改革規(guī)劃缺乏邏輯一致的系統(tǒng)性改革方案。如果要鼓勵公立醫(yī)院和非公立醫(yī)院的協(xié)同發(fā)展，那么就需要有一個非公立醫(yī)院發(fā)展的良好制度環(huán)境。但目前的整個醫(yī)院管理體制，無論是管辦不分問題，還是公立醫(yī)院工作人員的事業(yè)身份問題，實(shí)際上都有形無形地將非公立醫(yī)院發(fā)展置于一個非常被動的地位，在實(shí)際政策執(zhí)行中，有關(guān)部門對公立醫(yī)院和民營醫(yī)院往往有兩套標(biāo)準(zhǔn)。如醫(yī)保定點(diǎn)、稅收、土地政策、資金貸款、人員培訓(xùn)、社區(qū)服務(wù)，甚至醫(yī)療事故的鑒定，都與公立醫(yī)院有截然不同的差別。此外，政府對民營醫(yī)院的管控也過于嚴(yán)格，還沒有完全放開。按照規(guī)定，營利性醫(yī)院有自主經(jīng)營權(quán)，有權(quán)根據(jù)業(yè)務(wù)需要或競爭要求，自主決定設(shè)立哪些科室、購買哪些設(shè)備。但衛(wèi)生區(qū)域規(guī)劃要求一定金額以上的儀器或設(shè)備要經(jīng)過衛(wèi)生局報批，每年還有額度限制，這對于走上市場按市場規(guī)律生存的民營醫(yī)院來說是不公平的。從本質(zhì)上說，目前的整個醫(yī)療體制都還是以過去的公立醫(yī)療體系為基礎(chǔ)的，非公立醫(yī)院發(fā)展缺乏應(yīng)有的政策空間。

而這些問題的根源在于，本輪醫(yī)改中政府在理念上沒有有效理順政府在公共醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的公共責(zé)任與醫(yī)療服務(wù)市場化的關(guān)系。一方面，鑒于上一輪醫(yī)療體制改革的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，這一輪醫(yī)改中政府重新認(rèn)識到了自己在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的責(zé)任，由此政府開始加大醫(yī)療服務(wù)的資金投入，致力于構(gòu)建覆蓋全民的醫(yī)保體系，如前所述，這一改革方向是非常正確的。但是，政府的這種公共服務(wù)責(zé)任并不表示醫(yī)療服務(wù)的機(jī)制不需要市場化競爭。在政府承擔(dān)相應(yīng)公共服務(wù)責(zé)任后，依然可以通過購買服務(wù)等方式，推動服務(wù)提供主體的競爭，以提高服務(wù)效率，這在西方有非常成熟的理論和實(shí)踐基礎(chǔ)?？梢哉f，這一輪醫(yī)改也認(rèn)識到了市場的作用，在改革方向上也開始努力向此推進(jìn)，但在實(shí)際的改革設(shè)計上，缺乏一個統(tǒng)一的醫(yī)療服務(wù)體系改革框架，沒有在理論上理順公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)和非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的關(guān)系，沒有為這兩種醫(yī)療機(jī)構(gòu)的銜接轉(zhuǎn)換提供必要的制度條件。因此，這一輪醫(yī)改在這些方面的改革依然任重道遠(yuǎn)。

三、走向混合競爭模式:中國醫(yī)療改革的方向和路徑

在目前政策導(dǎo)向下，如果需要公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)和非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同發(fā)展，那么相關(guān)的政策應(yīng)該如何設(shè)計?什么樣的政策框架才是支持兩種醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同發(fā)展的框架?這兩種組織醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間是什么樣的關(guān)系?政府在其中承擔(dān)什么樣的角色?這一系列問題都需要通過政策設(shè)計給以解決，而這需要系統(tǒng)性的思考。本文提出一個混合競爭的框架，來梳理和回答上述的相關(guān)問題。

(一)公共服務(wù)的混合模式和混合競爭

在各個國家的歷史發(fā)展中，不同時期不同公共服務(wù)項(xiàng)目所選擇的服務(wù)主體和服務(wù)模式都是不同的，混合式提供認(rèn)為某項(xiàng)公共服務(wù)并不單純由政府或由非政府部門來提供，而是認(rèn)為各個部門都可能提供該類型的公共服務(wù)。比如，郵政系統(tǒng)中，可能既有公共部門，又有私營部門和非營利部門。這種混合式方式改變了傳統(tǒng)公共服務(wù)供給模式的認(rèn)識。如果說過去的公共服務(wù)創(chuàng)新主要強(qiáng)調(diào)某一特定服務(wù)部門在特定領(lǐng)域的服務(wù)優(yōu)勢，那么混合式提供則認(rèn)為，不同部門同時提供公共服務(wù)更能促進(jìn)競爭。王永欽和許海波通過一個不完備合約理論的框架證明了這一點(diǎn)。比如對于醫(yī)療和教育這類公共品的提供來說，“由于其獨(dú)特的服務(wù)特征，單純的產(chǎn)業(yè)化或者私有化并不能夠促進(jìn)競爭。而公立和私立組織并存恰恰可以促進(jìn)實(shí)質(zhì)性的競爭。公立和私立組織之間的競爭是通過兩種效應(yīng)來進(jìn)行的:當(dāng)消費(fèi)者是異質(zhì)性的時候，多種所有制并存使得消費(fèi)者可以‘用腳投票’，從而滿足不同的消費(fèi)者偏好，提高配置效率，這時梯布效應(yīng)占優(yōu);當(dāng)消費(fèi)者是同質(zhì)性的時候，多種所有制并存可以互為基準(zhǔn)，促進(jìn)標(biāo)尺競爭，從而擠壓不同所有制企業(yè)的‘信息租金’，降低道德風(fēng)險，提高生產(chǎn)效率，這時基準(zhǔn)效率占優(yōu)。不論消費(fèi)者是異質(zhì)性的還是同質(zhì)性的，兩種效應(yīng)均表明，在公共服務(wù)的提供方面，私立和公立組織并存優(yōu)于單一的所有制?！雹偻跤罋J、許海波:《社會異質(zhì)性、公私互動與公共產(chǎn)品提供的最優(yōu)所有權(quán)安排》，《世界經(jīng)濟(jì)》，2010年第4期。因此，將各具利弊的服務(wù)供給主體放在一個市場里競爭，可能產(chǎn)生的好處不只是讓它們各司其職地發(fā)揮自己的長處，更是通過標(biāo)尺競爭(yardstick competition)效應(yīng)讓它們相互競爭;讓消費(fèi)者選擇自己喜歡的質(zhì)量－成本組合達(dá)到效率上的最優(yōu)。這就意味著，在公共服務(wù)的提供方面，并不是越是私有化(產(chǎn)業(yè)化)，競爭性就越強(qiáng)……，在公共服務(wù)領(lǐng)域，恰恰是多種所有權(quán)形式并存反而促進(jìn)了實(shí)質(zhì)性的競爭。

Warner等人對美國公共服務(wù)的數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)了混合式提供在美國增長的趨勢，在完全公共提供、完全外包(包括城市間合作，外包給營利和非營利部門)和混合提供三種類型中，在1992－1997年，由混合提供到完全外包和由完全外包到混合提供的數(shù)量相當(dāng)。而1997年后，混合式提供數(shù)量在增加(見圖1)。②Mildred E.Warner＆ Amir Hefetz.Managing Markets for Public Service:The Role of Mixed Public/Private Delivery of City Services.Public Administration Review，January/February 2008，pp.155 －166.

圖1 1992－2002年公共服務(wù)供給方式的變化

(二)混合競爭導(dǎo)向下的醫(yī)療體制改革策略

混合競爭模式告訴我們，公立機(jī)構(gòu)和非公立機(jī)構(gòu)在同一個公共服務(wù)領(lǐng)域是可以相互競爭的，醫(yī)療領(lǐng)域尤其適合此種模式。因此，既然在政策方向是已經(jīng)選擇鼓勵非公立醫(yī)院的發(fā)展，那么在政策框架上不應(yīng)該只是將非公立醫(yī)院視為公立醫(yī)院的補(bǔ)充，而應(yīng)在制度設(shè)計上將其納入與公立醫(yī)院同臺競爭的結(jié)構(gòu)(盡管短期內(nèi)非公立醫(yī)院無法完全與公立醫(yī)院競爭)。為了實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)，政府、公立醫(yī)院、非公立醫(yī)院等相關(guān)政策都需要有一個統(tǒng)籌的安排與調(diào)整。

1.政府角色:監(jiān)管者和服務(wù)購買者

一個有效的醫(yī)療服務(wù)體系，政府的責(zé)任是必須的。改革開放以來醫(yī)療體制改革出現(xiàn)的問題，主要是政府責(zé)任缺失導(dǎo)致的。因此，新一輪醫(yī)改尤其需要強(qiáng)調(diào)政府責(zé)任的回歸。但是，政府承擔(dān)醫(yī)療服務(wù)的責(zé)任，并不表示不需要或者無法采取一些機(jī)制來推動多主體的參與。那么，如何有效處理政府責(zé)任與多主體競爭性結(jié)構(gòu)的關(guān)系?這方面在理論上還有一個重要的認(rèn)識，就是公共服務(wù)生產(chǎn)和提供的區(qū)分。這種區(qū)分大大擴(kuò)展了公共服務(wù)市場化改革的空間。早在1959年，馬斯格雷夫就指出:“公共需求的供給……和公共生產(chǎn)的管理不是一致的”。①R M.The Theory of Public Finance.McGrow － Hill，1959，15.1961年，奧斯特羅姆等人第一次詳細(xì)闡述了“生產(chǎn)”和“提供”的關(guān)系。②V O，Tiebout C M，W R.The Organization of Governments in Metropolitan Areas:A Theoretical Inquiry.American Political Science Review.1961(55):831－841.在政府所承擔(dān)責(zé)任的服務(wù)項(xiàng)目中，政府可以是服務(wù)的提供者，但不一定是生產(chǎn)者，政府可以把服務(wù)外包給市場或社會，讓他們組織生產(chǎn)，政府購買他們的服務(wù)，然后提供給社會。在這一結(jié)構(gòu)中，政府就是提供者，而市場或社會力量就是生產(chǎn)者。區(qū)分生產(chǎn)和提供意味著政府并不需要在所有的服務(wù)領(lǐng)域都由自己直接提供，政府可以通過一定的制度安排，最大程度調(diào)動其他組織的積極性，從而減輕自身的負(fù)擔(dān)，這在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域同樣如此。在一個多主體提供的醫(yī)療服務(wù)體系中，政府不可能依然通過直接補(bǔ)貼公立醫(yī)院的方式直接向公民提供服務(wù)，而應(yīng)該將所有機(jī)構(gòu)納入服務(wù)框架，政府只作為醫(yī)療服務(wù)的承擔(dān)者和監(jiān)管者角色參與其中。一方面，政府不需要直接通過公立醫(yī)院向病人提供醫(yī)療服務(wù)，而是由過去政府直接補(bǔ)貼醫(yī)療服務(wù)轉(zhuǎn)變?yōu)榘缪莸谌劫徺I者角色補(bǔ)貼需方，破除管辦不分，從而使公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)和非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)平等競爭，這既可以緩解財政負(fù)擔(dān)，又提高了醫(yī)療服務(wù)供給的效率，滿足社會多元化的醫(yī)療服務(wù)需求。而另一方面，一旦政府扮演了服務(wù)購買者的角色，意味著政府的監(jiān)管責(zé)任要加強(qiáng)，因此在制度方面需要加強(qiáng)對醫(yī)療領(lǐng)域的監(jiān)督管理。一般而言，越是強(qiáng)調(diào)市場化的領(lǐng)域，其政府的監(jiān)管能力要求就越高，尤其是醫(yī)療領(lǐng)域是比較特殊的服務(wù)領(lǐng)域，包含非常復(fù)雜的專業(yè)技術(shù)知識，因此在一個競爭性的框架下，全方位提高政府的監(jiān)管能力顯得尤為重要。而這首要的是要加強(qiáng)相關(guān)的監(jiān)管法律制度建設(shè)。目前，我國的醫(yī)療改革多以政府的政策為主，缺少相對完善的法律條款，過去習(xí)慣用行政權(quán)力來約束管理醫(yī)療服務(wù)，沒有固定的制度或法律條文。未來改革應(yīng)加強(qiáng)對醫(yī)療領(lǐng)域的法制化管理，推行管辦分開，政府側(cè)重對醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)營的監(jiān)督指導(dǎo)，規(guī)范管理，對一些不規(guī)范不合理投機(jī)行為加以規(guī)范、懲戒。加強(qiáng)監(jiān)督指導(dǎo)，減少行政干預(yù)，從而營造一個規(guī)范、法制的外部環(huán)境。

2.公立醫(yī)院:健全法人治理結(jié)構(gòu)

在一個混合競爭框架中，公立醫(yī)院是一個獨(dú)立參與競爭的主體。但目前的公立醫(yī)院并不獨(dú)立，這背后有兩個方面的背景:首先目前的公立醫(yī)院屬于事業(yè)單位，而事業(yè)單位管理體制改革尚不徹底，事業(yè)單位法人治理結(jié)構(gòu)還不健全，政府對事業(yè)單位管理還存在諸多干涉。因此，如果將公立醫(yī)院改革放在事業(yè)單位改革框架下分析可以發(fā)現(xiàn)，公立醫(yī)院的獨(dú)立性需要與事業(yè)單位管理體制改革結(jié)合考慮，包括事業(yè)單位法人治理結(jié)構(gòu)、事業(yè)單位人員養(yǎng)老機(jī)制等的配套改革。其次是目前“新醫(yī)改”的背景。在國務(wù)院的“十二五”醫(yī)改規(guī)劃綱要中，提出公立醫(yī)院改革要“探索建立理事會等多種形式的公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)，明確理事會與院長職責(zé)，公立醫(yī)院功能定位、發(fā)展規(guī)劃、重大投資等權(quán)力由政府辦醫(yī)機(jī)構(gòu)或理事會行使。建立院長負(fù)責(zé)制和任期目標(biāo)責(zé)任考核制度，落實(shí)公立醫(yī)院用人自主權(quán)，實(shí)行按需設(shè)崗、競聘上崗、按崗聘用、合同管理，推進(jìn)公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員養(yǎng)老等社會保障服務(wù)社會化?！币虼耍磥淼母母锓较蚴且⒐⑨t(yī)院的法人治理結(jié)構(gòu)。法人治理結(jié)構(gòu)就是讓公立醫(yī)院成為一個獨(dú)立自主的法人，醫(yī)院同政府部門沒有任何上下級隸屬關(guān)系，醫(yī)院在人員聘用、設(shè)備購置、醫(yī)療服務(wù)提供等方面所有活動自主負(fù)責(zé)。醫(yī)院因此沒有行政級別問題，董事會成為醫(yī)院內(nèi)部治理結(jié)構(gòu)的核心，由此醫(yī)院的院長是法人代表，而不是一定行政級別的干部。因此，建立法人治理結(jié)構(gòu)的醫(yī)院是管辦分開的，政府只對醫(yī)院的服務(wù)進(jìn)行監(jiān)管，而醫(yī)療要素，包括院長、醫(yī)務(wù)工作人員等都是自由職業(yè)者。

可見，建立公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)有賴于事業(yè)單位改革和醫(yī)療體制改革的雙向推進(jìn)。這又涉及到整個公共服務(wù)體系的構(gòu)建框架，政府自身的責(zé)任和角色等的整體規(guī)劃。

3.非營利組織和事業(yè)單位的配套改革

建立公立醫(yī)院的法人治理結(jié)構(gòu)，意味著醫(yī)院是以董事會制度為核心的獨(dú)立法人。這就具備了公立醫(yī)院參與醫(yī)療市場競爭的基本組織條件，公立醫(yī)院可以通過民營化方式，轉(zhuǎn)化為民辦的非營利醫(yī)院和私立醫(yī)院。關(guān)于公司化的私立醫(yī)院，目前的公司法律體系已經(jīng)有明確規(guī)定，但公立醫(yī)院是否可以轉(zhuǎn)化為非營利醫(yī)院，目前需要進(jìn)一步明確非營利組織架構(gòu)和管理體制問題。對非營利組織發(fā)展而言，目前需要解決其法人身份問題。根據(jù)1986年頒布的民法通則，可以分為四種法人:企業(yè)、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會團(tuán)體。在這四種法人類型中，后三種都不是營利性的。但是，民法通則并沒有對非營利性的法人做出細(xì)致區(qū)分。而且20世紀(jì)90年代以來新出現(xiàn)的民辦非企業(yè)單位在這四種法人類型中找不到自己的位置。因此，有必要確定非營利組織的法人資格問題。確定法人資格的“目的之一在于在今后的民事行為(例如債務(wù)糾紛)中承擔(dān)有限責(zé)任，目的之二是進(jìn)一步申請獲得免稅資格”。①顧昕:《能促型國家的角色:事業(yè)單位的改革與非營利部門的轉(zhuǎn)型》，《河北學(xué)刊》，2005年第1期。如果能確定非營利組織性質(zhì)的醫(yī)院是不以營利為目的的非營利組織法人，那么民辦的非營利醫(yī)院可以作為獨(dú)立的法人平等參與競爭，而且從制度上說，公立醫(yī)院的一部分也可以轉(zhuǎn)為非營利組織法人，其財產(chǎn)和管理按照非營利組織法人管理。比如，波蘭在這方面的改革就是相對成功的案例。目前波蘭的醫(yī)院是獨(dú)立核算、獨(dú)立運(yùn)作的非營利機(jī)構(gòu)，采取與國家醫(yī)療保險基金管理機(jī)構(gòu)簽約的方式為公眾提供醫(yī)療服務(wù)，政府給予稅收減免，并對醫(yī)院收入的使用作嚴(yán)格限制。

從改革的動力而言，目前的公立醫(yī)院向民辦的非營利組織轉(zhuǎn)變存在兩方面的政策障礙。首先，在宏觀政策層面，目前的事業(yè)單位改革中缺乏與非營利組織對接的改革思路。比如，中共十七屆二中全會通過的《關(guān)于深化行政管理體制改革的意見》中，在關(guān)于事業(yè)單位分類改革中并沒有向非營利組織轉(zhuǎn)化的內(nèi)容，而近年來絕大多數(shù)地方出臺的事業(yè)單位改革政策也很少提及向非營利組織轉(zhuǎn)化問題。未來的改革應(yīng)當(dāng)統(tǒng)籌審視事業(yè)單位與非營利組織(尤其是民辦非企業(yè)單位)的關(guān)系問題。兩者或者都納入事業(yè)法人，或者都納入非營利法人框架。其次，在既有體制層面，目前公立醫(yī)院和非營利醫(yī)院在人事制度、財政支持等方面都不平等，公立醫(yī)院向非營利組織轉(zhuǎn)化往往意味著既有資源和人事福利的喪失，因此，在事業(yè)單位改革不徹底的情況下，公立醫(yī)院還缺乏向非營利組織轉(zhuǎn)變的動力。但是，隨著事業(yè)單位相關(guān)配套改革的推進(jìn)，未來將一些公立醫(yī)院轉(zhuǎn)變?yōu)橄衩穹沁@種非營利性組織，是改革方向之一。因此，需要在這一進(jìn)程中進(jìn)行相關(guān)法律和政策體系的調(diào)整和配套改革。