護(hù)理電子病歷的開發(fā)與應(yīng)用

◆譚佳麗 張 帆 鄒 芳

譚佳麗 張 帆 鄒 芳

西安市第一醫(yī)院 陜西 西安 710002

隨著醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)不斷完善，病歷電子化已是必然趨勢。護(hù)理病歷作為醫(yī)療檔案的重要組成部分，實現(xiàn)電子化尤為重要。我國自20 世紀(jì)90年代開發(fā)醫(yī)囑處理系統(tǒng)以來，護(hù)理信息系統(tǒng)也逐漸應(yīng)用于護(hù)理工作。護(hù)理電子病歷具有書寫快捷、格式規(guī)范、記錄清晰、共享性強等優(yōu)點，可提高護(hù)理工作效率及護(hù)理病歷質(zhì)量。但是，護(hù)理電子病歷尚存在缺少統(tǒng)一信息標(biāo)準(zhǔn)和標(biāo)準(zhǔn)化專業(yè)術(shù)語以及軟件可操作性欠缺等問題。西安市第一醫(yī)院結(jié)合工作實際開發(fā)了適宜醫(yī)院的護(hù)理電子病歷，目前已在臨床科室應(yīng)用，并取得了良好效果。

1 設(shè)計背景

2011年，西安市第一醫(yī)院的信息系 統(tǒng)(HIS)、LIS 及PACS 更 新后，醫(yī)生病歷、檢查檢驗等都已經(jīng)實現(xiàn)了電子化。臨床路徑、無線護(hù)理也將緊跟其后上線，這使得護(hù)理電子病歷的規(guī)范化更加迫切。醫(yī)院千兆網(wǎng)速、高端服務(wù)器、成熟的數(shù)據(jù)庫等都為護(hù)理電子病歷的開發(fā)和應(yīng)用提供了良好平臺。

2 設(shè)計思路

根據(jù)醫(yī)院現(xiàn)有數(shù)據(jù)庫軟件及數(shù)據(jù)處理量情況，采用強大的Oracle 11 及PowerBuilder 9.0。

2.1 整體護(hù)理模塊

2.1.1 入院評估單 入院評估單是重要的醫(yī)療文書。根據(jù)病歷書寫規(guī)范，入院評估單除了病人的基本信息以外，還包括病人的“?？魄闆r”。我們將全院評估單進(jìn)行了匯總，各科室根據(jù)自身特點制作模板。

入院評估單中模板分為兩種:一種是不同科室根據(jù)專科情況制作不同模板。如眼科關(guān)注的是病人的視力、充血等情況;而產(chǎn)科關(guān)注的是病人的羊水、出血、宮縮等。另一種是同科室根據(jù)病種制作不同的模板。例如老年病科制定了糖尿病和心梗2 個病種的模板。

入院評估單中的基本信息如姓名、住院號、ID 號、年齡、籍貫、入院診斷、入院時間、護(hù)理等級等由系統(tǒng)自動提取，從而避免了重復(fù)勞動，減少了護(hù)士工作量。既往史、入院方式、學(xué)歷、自理能力、過敏史、吸煙、營養(yǎng)、皮膚等以單選鈕及復(fù)選鈕的形式出現(xiàn)，護(hù)士只需要點一下鼠標(biāo)就可以選擇。選擇比較多的選項，系統(tǒng)會自動默認(rèn)，沒有的選項可以手工錄入。體溫、脈搏、血壓等以文字方式手工錄入。

根據(jù)科室?？铺攸c做成復(fù)選鈕，同時支持手工錄入。評估完成并保存后，系統(tǒng)會記錄評估護(hù)士姓名及評估時間。各科室評估單必須填寫完整，否則保存時會給出提示。

2.1.2 護(hù)理記錄單 護(hù)理記錄單是護(hù)理文書的重要組成部分，是重要的法律文書。護(hù)理記錄單的基本信息如病人姓名、住院號、年齡、科室、床號等由系統(tǒng)自動提取。護(hù)理記錄單打印后必須由責(zé)任護(hù)士手簽。各科室根據(jù)病種不同將護(hù)理記錄單做成不同模板，見圖1、圖2。

圖2 心內(nèi)科病人護(hù)理記錄單截圖

為保證護(hù)理記錄單的完整性與準(zhǔn)確性，對護(hù)理記錄單必填項目進(jìn)行限制。護(hù)理記錄單日期不可修改，當(dāng)天護(hù)理記錄必須當(dāng)天完成。所有護(hù)理記錄審核后打印，審核后所有信息任何人不能修改。

2.1.3 健康教育 醫(yī)院目前共收錄了228 個病種的健康教育內(nèi)容，根據(jù)病種自動鏈接相關(guān)內(nèi)容。每一位住院病人只有在完成出院教育后才能出院，否則病人出院時會給出提示。這在一定程度上避免了健康教育填寫不完整的現(xiàn)象。

2.2 護(hù)理質(zhì)量管理模塊

(1)護(hù)士在輸入護(hù)理相關(guān)指標(biāo)及護(hù)理記錄時，實時監(jiān)控系統(tǒng)實時監(jiān)控，并給出提示，從而避免了錯誤發(fā)生。

(2)責(zé)任主管護(hù)師每天早晨交班前對病歷進(jìn)行檢查，特別是新入院、危重患者、搶救患者，系統(tǒng)將自動列出。檢查完成后責(zé)任護(hù)士需要電子簽證才能通過。

(3)護(hù)理部可以隨時調(diào)取護(hù)理病歷進(jìn)行點評，發(fā)現(xiàn)問題隨時通知科室，并將優(yōu)秀的病歷傳給各個科室供大家學(xué)習(xí)。

2.3 安全防護(hù)模塊

2.3.1 用戶口令唯一性 利用HIS 系統(tǒng)的授權(quán)保密功能，每人分配一個賬號，并使用密碼登陸，3 次未正確輸入密碼將禁止使用，需本人到信息中心解鎖。

2.3.2 根據(jù)職務(wù)確定權(quán)限，修改權(quán)限保留痕跡 根據(jù)護(hù)士的職務(wù)和職稱分5 個權(quán)限等級，上級護(hù)士可以打開下級護(hù)士的記錄，可以對不合格的內(nèi)容進(jìn)行修改，但不能刪除，同時將保留修改痕跡。

2.3.3 病歷管理 實行雙規(guī)制管理方法，即紙質(zhì)病歷打印的同時收集電子病歷。紙質(zhì)病歷打印后必須有責(zé)任護(hù)士及護(hù)士長手工簽名。電子病歷提交到病案室后將不能修改，只能借閱學(xué)習(xí)。

2.4 其它護(hù)理工作模塊

此模塊主要完成護(hù)士的排班、人員管理、交流學(xué)習(xí)、通知下達(dá)等輔助工作。

3 實施效果

3.1 提高了護(hù)士工作效率

護(hù)理電子病歷的應(yīng)用使得護(hù)士工作量大大減輕，原來1 個小時的工作量，現(xiàn)在10 分鐘就能完成。護(hù)士長的排班、抽檢等相關(guān)工作也節(jié)省了三分之二的時間。護(hù)理部下達(dá)通知、人員檢索等只需輕點幾下鼠標(biāo)就能完成。

3.2 提高了護(hù)理質(zhì)量

經(jīng)過1年的臨床應(yīng)用，實現(xiàn)了信息采集、傳輸、加工、保存、維護(hù)的網(wǎng)絡(luò)化管理，從而使護(hù)士工作更加規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化，提高了護(hù)理記錄的準(zhǔn)確性和科學(xué)性。同時，表單化的設(shè)計、實時監(jiān)控警示系統(tǒng)使護(hù)理病歷更加整潔、清晰，避免了以前涂改、字跡不清、內(nèi)容不全等問題。護(hù)理電子病歷上線后，護(hù)理部可以隨時抽查病歷，有問題隨時通知科室。

3.3 提高了病人滿意度

護(hù)理電子病歷上線后病人可以隨時查看護(hù)理電子病歷，了解自己病情。同時護(hù)士工作量大大減輕，護(hù)士有更多時間用在病人身上，提高了病人滿意度。

3.4 方便醫(yī)生工作

醫(yī)生工作站可以隨時查看護(hù)理電子病歷，掌握病人治療執(zhí)行情況，便于治療方案的跟進(jìn)，從而避免了工作脫節(jié)。

3.5 減少醫(yī)療糾紛

護(hù)士病歷電子化后，護(hù)士必須按時完成護(hù)理文書，延期將不能錄入。電子病歷的糾錯監(jiān)控機制也避免了護(hù)士筆誤現(xiàn)象，簽字后病歷將凍結(jié)不能修改。這在很大程度上保證了護(hù)理電子病歷的可信度，使其更具法律效應(yīng)，一定程度上避免了糾紛的產(chǎn)生。

4 討論

本系統(tǒng)自投入臨床以來，基本達(dá)到了預(yù)期效果，也為后期的無線護(hù)理、臨床路徑及護(hù)理腕帶系統(tǒng)的上線打下了堅實基礎(chǔ)。但在實施中仍碰到一些問題，(1)護(hù)理記錄單模板的制定標(biāo)準(zhǔn)問題。由于各科室不同病種關(guān)注的指標(biāo)不同，一個科室一個統(tǒng)一的模板的策略，導(dǎo)致試點科室還需要手工記錄個別病種。程序修改后，改為以病種為單位制作護(hù)理記錄單模板的策略，使模板的實用性增強。(2)護(hù)理電子病歷質(zhì)量控制系統(tǒng)需不斷改進(jìn)。試運行期間只是對填寫的時間、護(hù)理記錄單的修改等做了質(zhì)量控制。但上線后發(fā)現(xiàn)在錄入時仍然會出現(xiàn)差錯。針對這種情況，我們增加了不規(guī)范錄入的實時監(jiān)控系統(tǒng)，并由多級護(hù)士審核簽字，使系統(tǒng)更加嚴(yán)密，可操作性更強。

我們還將在實踐中不斷完善本系統(tǒng)，進(jìn)一步規(guī)范護(hù)理病歷的書寫，以使護(hù)士回歸到有效的護(hù)理實踐中，減少護(hù)患糾紛，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量不斷提高。

［1］馬春麗，李武平.護(hù)理電子病歷發(fā)展現(xiàn)狀與對策［J］.護(hù)理學(xué)報，2012，19(4):17－19.

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［3］陳薇薇，于 敏，蒯 顥，等.護(hù)理電子病歷系統(tǒng)的開發(fā)與應(yīng)用［J］.醫(yī)學(xué)信息雜志，2010，31(11):21－23.

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［5］黎 華，何鳳榮，蘇海明.環(huán)節(jié)質(zhì)量控制在護(hù)理電子病歷質(zhì)量管理中的應(yīng)用［J］.現(xiàn)代臨床護(hù)理，2010，9(7):73－75.

［6］黃智勇，王 杰，周宏宇，等.護(hù)理病歷信息系統(tǒng)的開發(fā)與應(yīng)用［J］.護(hù)理管理雜志，2010，10(1):68－69.