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      利用信息技術(shù)開展合理用藥管控的探索

      2013-11-29 03:34:02胡錫浩朱素燕陳江飛
      中國醫(yī)院 2013年8期
      關(guān)鍵詞:注射劑使用率輸液

      ■ 徐 萍 胡錫浩 朱素燕 陳江飛 劉 瑤

      2012年初浙江省為進(jìn)一步提高醫(yī)務(wù)人員的合理用藥水平,提升患者和社會對醫(yī)療服務(wù)的滿意度,在全省衛(wèi)生系統(tǒng)開展實(shí)施以“保障質(zhì)量、改善服務(wù)、公開透明、提高效能”為主題的醫(yī)療服務(wù)陽光用藥工程。作為寧波地區(qū)首批三級甲等綜合性醫(yī)院,我院為配合上級衛(wèi)生行政部門推進(jìn)的陽光用藥系列建設(shè)活動的統(tǒng)一部署,投入專項(xiàng)資金和技術(shù)力量,結(jié)合醫(yī)院的實(shí)際情況,完善了醫(yī)院合理用藥管理系統(tǒng),充分利用信息化技術(shù),并借助PDCA循環(huán)的管理方法,逐步形成了事前干預(yù)、事中控制和事后分析相結(jié)合的“三位一體”的具有我院特色的合理用藥監(jiān)管體系。

      1 研究對象和方法

      1.1 研究對象

      我院臨床用藥過程中存在的各種不合理現(xiàn)象,根據(jù)其不合理的嚴(yán)重程度和需要改善的迫切性,初步鎖定三大類不合理用藥現(xiàn)象:(1)居高不下的門急診輸液使用率;(2)多種藥理作用相近或相同的中(成)藥聯(lián)合使用;(3)門急診處方中存在的各類低級錯(cuò)誤。

      1.2 研究方法

      1.2.1 PDCA循環(huán)。合理用藥是保障患者用藥安全的重要因素,也是構(gòu)成醫(yī)療安全、提高醫(yī)療質(zhì)量的一個(gè)重要環(huán)節(jié),借助PDCA循環(huán)的管理手法,通過計(jì)劃、實(shí)施、檢查和處理4個(gè)環(huán)節(jié),對臨床合理用藥水平進(jìn)行螺旋式提高,從而使管理對其起到積極的推動作用。

      1.2.2 實(shí)施步驟。(1)計(jì)劃階段(P):調(diào)查我院臨床用藥的現(xiàn)狀,從中找出管控切入點(diǎn),制定計(jì)劃對策和實(shí)施方案。(2)實(shí)施階段(D):根據(jù)我院用藥實(shí)際情況,進(jìn)行臨床用藥合理性判定方法的規(guī)則設(shè)定探索。(3)檢查階段(C):建立臨床用藥合理性規(guī)則,并對其設(shè)置的有效性進(jìn)行審核評價(jià)。(4)處理階段(A):合理設(shè)置各級警示,充分發(fā)揮系統(tǒng)對不合理用藥的干預(yù)和攔截功能。再次進(jìn)行臨床用藥的現(xiàn)狀調(diào)查,確認(rèn)合理用藥管控措施的效果,并從中發(fā)現(xiàn)和鎖定下一個(gè)循環(huán)需解決的目標(biāo)。以上4個(gè)階段須環(huán)環(huán)相扣,不能中斷。而且每一個(gè)循環(huán)都要緊密銜接,周而復(fù)始。將合理用藥從原有水平提高至新的階段,切實(shí)保證患者用藥安全和醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改善和提高。

      2 合理用藥管控措施的實(shí)例說明

      2.1 降低居高不下的門急診輸液使用率

      根據(jù)WHO制定的標(biāo)準(zhǔn),發(fā)展中國家平均處方注射劑使用百分率應(yīng)為13.4%~24.1%。門診注射劑使用比例是合理用藥評價(jià)中的重要指標(biāo),注射劑尤其是靜脈輸液的過度使用,不僅增加了患者的治療費(fèi)用,而且也導(dǎo)致了醫(yī)療資源的浪費(fèi),更為重要的是增加了藥品不良反應(yīng)(ADR)的發(fā)生率,而ADR發(fā)生率相對較高的品種就集中在各類抗菌藥物注射劑。如何破除這一怪現(xiàn)象,這已成為整個(gè)衛(wèi)生系統(tǒng)的熱門話題。

      圖1 我院HIS系統(tǒng)中用藥管理權(quán)限設(shè)置

      圖2 2012年4月-7月我院急診輸液處方數(shù)明細(xì)

      經(jīng)過對我院門急診輸液使用率的現(xiàn)狀調(diào)查(P階段),發(fā)現(xiàn)嚴(yán)格控制門急診抗菌藥物輸液使用指征是實(shí)現(xiàn)降低其輸液率的一個(gè)很好切入點(diǎn),故自2011年6月起,我院在寧波地區(qū)首家推出用藥管理權(quán)限設(shè)置,即通過醫(yī)院的“藥庫管理系統(tǒng)”對逐個(gè)藥品設(shè)置黑白名單,來實(shí)現(xiàn)限制和允許部分???、醫(yī)生使用某些藥品的功能(見圖1)。“黑白名單”的應(yīng)用實(shí)現(xiàn)了藥品使用的精細(xì)化控制和定向管理功能,通過對近幾十種門診使用的藥物尤其是抗菌藥物注射劑品種進(jìn)行設(shè)限,在保證臨床用藥安全的前提下,確實(shí)大大降低了門急診輸液的使用率,同時(shí)門診抗菌藥物使用也隨之下降,可謂一舉兩得(D和C階段)。但在隨后一年多的實(shí)施過程中,我們又發(fā)現(xiàn)單純靠用藥權(quán)限設(shè)置還不能確保門急診輸液使用率的持續(xù)下降,因?yàn)樵趯?012年6月-7月份的門急診輸液使用率的再次現(xiàn)狀調(diào)查時(shí)(A階段)發(fā)現(xiàn),隨著夏季高溫季節(jié)的來臨,門急診輸液率又有大幅反彈,尤其是急診(見圖2),所以我們再次對門急診輸液處方結(jié)構(gòu)進(jìn)行深入分析,決定運(yùn)用醫(yī)院新的合理用藥管理系統(tǒng),增加設(shè)置對同病人同天開具含2種及以上抗菌藥物輸液處方系統(tǒng)不能保存通過的規(guī)則,同時(shí)加強(qiáng)院內(nèi)宣教和培訓(xùn),從而重新使我院門急診輸液使用占比呈現(xiàn)逐月下降趨勢(見圖3)。

      圖3 2010-2012年我院門急診輸液使用占比

      2.2 限制多種藥理作用相近或相同的中(成)藥聯(lián)合使用

      根據(jù)衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局制定的《中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》有關(guān)中成藥聯(lián)合應(yīng)用的相關(guān)原則,通過對2012年上半年我院門診處方用藥結(jié)構(gòu)的現(xiàn)狀調(diào)查,發(fā)現(xiàn)個(gè)別??漆t(yī)師在同張?zhí)幏街虚_具3種或4種藥理作用相近的中成藥比較常見,故我們也借助合理用藥管理系統(tǒng),運(yùn)用PDCA循環(huán)的手法,有效設(shè)置相應(yīng)的用藥規(guī)則,即對同病人同天所有醫(yī)師開具的處方進(jìn)行合并審核,并限制2種及以上藥理作用相同或相近的中成藥處方保存通過,經(jīng)有效性審核評價(jià)確認(rèn)有效后,又把此項(xiàng)管控措施延伸到住院醫(yī)囑,對所有活血類中藥注射劑的聯(lián)合使用進(jìn)行了警示設(shè)置(見圖4),成效明顯。

      圖4 住院醫(yī)囑中對活血類中藥注射劑聯(lián)合使用的限制

      2.3 預(yù)防門急診處方中存在的各類低級錯(cuò)誤

      我院門診處方點(diǎn)評小組在每月開展的門急診處方點(diǎn)評中經(jīng)常發(fā)現(xiàn),各類低級錯(cuò)誤處方發(fā)生率總是居高不下,分析其產(chǎn)生原因不外乎以下幾種:(1)臨床應(yīng)用中藥品更新?lián)Q代快,醫(yī)生難以及時(shí)全面掌握新藥的藥代動力學(xué)和藥物相互作用等知識;(2)門診醫(yī)生每天接診病人數(shù)較多,開方后未能很好執(zhí)行查對;(3)個(gè)別醫(yī)師電腦錄入操作技能不熟練等。鑒于上述調(diào)查現(xiàn)狀,我們首先盡快完善了合理用藥軟件系統(tǒng)中所有我院臨床在用的1千多個(gè)品規(guī)藥品的信息實(shí)時(shí)查詢功能,然后再針對各類低級錯(cuò)誤處方現(xiàn)象,通過逐類設(shè)置規(guī)則在醫(yī)生工作界面上以各種警示框的形式來進(jìn)行事前提醒和攔截,經(jīng)過3個(gè)月的試行,大大降低了各類低級錯(cuò)誤處方發(fā)生率,尤其對設(shè)限的錯(cuò)誤處方已達(dá)到“零發(fā)生”,截止目前,我院利用合理用藥管理系統(tǒng)已逐步完成所有外用制劑的單次給藥劑量干預(yù)、給藥途徑干預(yù)、診斷干預(yù)、抗菌藥物和中成藥使用個(gè)數(shù)干預(yù)等,因用藥禁忌干預(yù)需要逐個(gè)品種設(shè)置(見圖5),正在進(jìn)行中,合理管控總體成效明顯。

      3 結(jié)語

      用藥安全是系統(tǒng)工程,保障用藥安全是醫(yī)務(wù)人員的共同責(zé)任,畢竟醫(yī)療安全工作的好壞直接關(guān)系到醫(yī)院的社會形象和社會信任度,只有確?;颊咴诰歪t(yī)過程中的用藥安全,才能全面提升醫(yī)療質(zhì)量,實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。所以,醫(yī)師、藥師、護(hù)師和信息技術(shù)工程師四者的有效溝通、互相支持,才能確保用藥安全。另外,醫(yī)院還需要從建立和完善用藥安全質(zhì)量管理系統(tǒng)、優(yōu)化流程和規(guī)范個(gè)人行為等多方面予以加強(qiáng),而PDCA循環(huán)正是一種符合需求、行之有效的管理手段,兩者的有機(jī)結(jié)合確實(shí)可以有效地促進(jìn)臨床合理用藥水平的持續(xù)改善和提高。

      [1]浙江省衛(wèi)生廳.關(guān)于印發(fā)浙江省衛(wèi)生系統(tǒng)醫(yī)療服務(wù)陽光用藥工程實(shí)施方案的通知[EB/OL].(2012-3-20)[2013-2-25].http://www.zjwst.gov.cn/art/2012/3/20/art_262_181572.html.

      [2]Deming WE.The new economics:For industry,government and education[M].Cambridge MA:MIT CAES,1994:123.

      [3]World Health Organization.How to Investigate Drug Use in Health Facilities:Selected Drug Use Indicators[R].Geneva:WHO,1993:74.

      [4]國家中醫(yī)藥管理局.關(guān)于印發(fā)中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則的通知[EB/OL].(2010-6-30)[2013-2-28].http://www.satcm.gov.cn/web2010/zhengwugongkai/yizhengguanli/yiyuanguanli/2010-10-11/10176.html.

      [5]中國醫(yī)院協(xié)會.實(shí)施患者安全目標(biāo)指南(2009-2010版)[M].北京:科學(xué)出版杜,2010:83-87.

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