■ 陳姬雅 朱玲鳳 繆 滔 陳海嘯

護(hù)理文書是護(hù)理人員在護(hù)理活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖案等資料的總稱，是病歷的重要組成部分，不僅能客觀反映患者的實(shí)際情況，還可以真實(shí)地反映護(hù)士的理論水平和專業(yè)能力[1]。2011年6～12月筆者醫(yī)院按《浙江省病歷書寫基本規(guī)范》標(biāo)準(zhǔn)對(duì)425份歸檔護(hù)理病歷進(jìn)行質(zhì)量調(diào)查，結(jié)果示護(hù)理病歷合格率92.5%（90分以上為合格），平均成績91.2分，其中日常病情記錄缺陷率達(dá)51%，嚴(yán)重影響護(hù)理病歷質(zhì)量。2011年10月至2012年9月項(xiàng)目小組應(yīng)用六西格瑪管理方法對(duì)其進(jìn)行改進(jìn)，取得了滿意效果。

1 臨床資料

跟蹤收集2011年10～11月臺(tái)州醫(yī)院歸檔護(hù)理病歷149份，收集每份護(hù)理日常病情記錄缺陷內(nèi)容、病歷歸屬科室、記錄護(hù)理人員、質(zhì)控人員和質(zhì)控方法，以此為基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 研究內(nèi)容與方法

采用六西格瑪?shù)亩x、測(cè)量、分析、改進(jìn)、控制五步法，查找護(hù)理日常病情記錄的質(zhì)量關(guān)鍵點(diǎn)及流程中的缺陷，分析影響護(hù)理日常病情記錄質(zhì)量的關(guān)鍵因素，制定解決方案，并采取相應(yīng)措施進(jìn)行控制，對(duì)措施實(shí)施后的效果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)差異分析。項(xiàng)目數(shù)據(jù)采用Minitab軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

2.1 定義階段

根據(jù)項(xiàng)目的涉及范圍確立項(xiàng)目組的團(tuán)隊(duì)成員，明確項(xiàng)目的質(zhì)量關(guān)鍵點(diǎn)為歸檔護(hù)理病歷中日常病情記錄的質(zhì)量。缺陷定義為每份歸檔護(hù)理病歷中日常病情記錄不符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)扣分大于等于4分為缺陷。確定目標(biāo)為：至2012年8月，護(hù)理病歷日常病情記錄缺陷率降至30%以下，護(hù)理病歷合格率96%以上。改進(jìn)前框架流程圖見圖1。

召集團(tuán)隊(duì)小組成員，通過頭腦風(fēng)暴法得出魚骨圖，對(duì)人員、方法、設(shè)備、材料、環(huán)境等多方面進(jìn)行分析，找出可能影響護(hù)理病歷中日常病情記錄質(zhì)量的相關(guān)因子。

2.2 測(cè)量階段

根據(jù)護(hù)理病歷中日常病情記錄的內(nèi)容，將質(zhì)量關(guān)鍵點(diǎn)（Y）分解為：Y1病情變化記錄、Y2心電監(jiān)護(hù)記錄、Y3特殊用藥記錄、Y4手術(shù)記錄、Y5引流管相關(guān)記錄、Y6補(bǔ)充及修正診斷，根據(jù)流程圖和果因圖提煉出可能影響因子（X）：X1書寫科室、X2病歷歸屬片區(qū)、X3書寫護(hù)士、X4質(zhì)控護(hù)士、X5書寫班次、X6是否模板提取。設(shè)計(jì)專門的數(shù)據(jù)收集表，由項(xiàng)目小組成員分工負(fù)責(zé)，隨機(jī)抽查2011年10～11月份檔歸護(hù)理病歷149份數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總統(tǒng)計(jì)。

2.3 分析階段

根據(jù)測(cè)量階段收集的數(shù)據(jù)，采用MiniTab軟件分析：護(hù)理日常病情記錄缺陷率達(dá)51%，Z值1.475。說明改進(jìn)的空間較大。

根據(jù)主效應(yīng)圖和Pearson 卡方檢驗(yàn)得出，影響護(hù)士護(hù)理日常病情記錄的顯著因子有：X3書寫護(hù)士、X4質(zhì)控護(hù)士、X5書寫班次、X6質(zhì)控員是護(hù)理病歷日常病情記錄缺陷的影響因子。詳見圖2。

2.4 改進(jìn)階段

團(tuán)隊(duì)成員通過群策群力的方法，針對(duì)當(dāng)前的主要影響因子提出整改方案及整改措施。

2.4.1 針對(duì)X3不同層次的書寫護(hù)士是記錄缺陷的影響因子作改進(jìn)。司維美等提出只有提高低年資護(hù)士業(yè)務(wù)能力、健全護(hù)理記錄質(zhì)量控制體系、理順搶救記錄程序、加強(qiáng)護(hù)士的法制教育，才能保證低年資護(hù)士書寫危重?fù)尵茸o(hù)理記錄的質(zhì)量，確保護(hù)理記錄在醫(yī)療糾紛中發(fā)揮有效的舉證作用[2]。劉波等提出通過應(yīng)用“護(hù)理文書書寫質(zhì)量反饋信息本”，強(qiáng)化了法律意識(shí)，轉(zhuǎn)變了觀念，實(shí)現(xiàn)了對(duì)護(hù)士人性化的管理，提高了護(hù)理文書書寫質(zhì)量[3]。從主效應(yīng)圖中可得知，高年資護(hù)士書寫質(zhì)量優(yōu)于低年資護(hù)士，隨著工作年限的增加缺陷率隨之下降。改進(jìn)措施：責(zé)任組長為病歷質(zhì)量主要負(fù)責(zé)人。科室建立病歷缺陷登記本，每月分析、學(xué)習(xí)、改進(jìn)?？剖抑贫úv書寫培訓(xùn)制定，病歷培訓(xùn)納入崗前培訓(xùn)之中。

2.4.2 針對(duì)X4質(zhì)控護(hù)士是記錄缺陷的影響因子作改進(jìn)。從主效應(yīng)圖中可得知，首席護(hù)士質(zhì)控病歷缺陷低于其他護(hù)士。陳桂萍等提出提高護(hù)理記錄書寫質(zhì)量，必須加強(qiáng)法律知識(shí)、業(yè)務(wù)知識(shí)的教育，提高護(hù)士整體素質(zhì)[4]。改進(jìn)措施：一對(duì)一帶教提高其他護(hù)士質(zhì)控能力；要求三四級(jí)護(hù)士在帶教老師的協(xié)助下每月完成危重病歷監(jiān)控1～2份。危重、疑難、住院時(shí)間長的出院病歷由首席護(hù)士質(zhì)控或重控。表單式護(hù)理書寫、3天內(nèi)病歷以當(dāng)班護(hù)士質(zhì)控為主。

2.4.3 針對(duì)X5班次書寫是記錄缺陷的影響因子作改進(jìn)。從主效應(yīng)圖中可得知，夜間書寫的缺陷影響病歷質(zhì)量。表格式專科護(hù)理記錄單可大大減少護(hù)理記錄時(shí)間及記錄紙張頁數(shù)，提高護(hù)理記錄質(zhì)量，且更能體現(xiàn)?？谱o(hù)理觀察重點(diǎn)，利于了解患者的病情及診療護(hù)理進(jìn)展，書寫界面簡潔明了[5]。改進(jìn)措施：改變質(zhì)控方法，科內(nèi)開展日質(zhì)控病歷，要求當(dāng)天上班首席班護(hù)士、護(hù)士長需對(duì)夜間的書寫進(jìn)行監(jiān)控。在HIS系統(tǒng)護(hù)士站增加病歷書寫功能，簡化病歷質(zhì)控的操作。循序漸進(jìn)地在全院范圍內(nèi)推行表格式?？谱o(hù)理記錄，借助臨路徑管理，實(shí)施臨床護(hù)理路徑信息化管理。每月對(duì)科室?？票砀袷阶o(hù)理模板進(jìn)行修訂和更新，方便提取使用。

2.4.4 針對(duì)X6不同院級(jí)質(zhì)控員間監(jiān)控結(jié)果差異作改進(jìn)。質(zhì)控小組對(duì)護(hù)理記錄單書寫質(zhì)量的提高起到了關(guān)鍵的作用，確保了護(hù)理記錄質(zhì)量[6]。建立護(hù)理文書質(zhì)量病區(qū)層級(jí)管理有利于提高科室護(hù)理文書質(zhì)量，有效防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生[7]。從主效應(yīng)圖中可得知，1號(hào)、3號(hào)、4號(hào)質(zhì)控員的監(jiān)控病歷缺陷多于其他質(zhì)控員。改進(jìn)措施：對(duì)院級(jí)質(zhì)控員進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)解讀與培訓(xùn)。舉行標(biāo)準(zhǔn)解讀和溝通會(huì)7場(chǎng)。組織質(zhì)控員與臨床科室面對(duì)面溝通會(huì)，對(duì)標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)識(shí)達(dá)成共識(shí)。根據(jù)病歷監(jiān)控的質(zhì)量結(jié)合自身的需求于2012初對(duì)院級(jí)質(zhì)控員進(jìn)行調(diào)整。監(jiān)控結(jié)果不合格或臨床科室有異議的由專家進(jìn)行復(fù)查。每月護(hù)士長會(huì)議上反饋。

2.5 控制階段

在實(shí)施改進(jìn)后，制定系列控制措施，確定最佳質(zhì)量控制流程（圖3），將調(diào)整的監(jiān)控措施及培訓(xùn)方式制度化；加強(qiáng)管理人員的監(jiān)控力度。2012年9月份隨機(jī)抽查了100份歸檔病歷，缺陷率波動(dòng)在目標(biāo)值內(nèi)。

3 項(xiàng)目效果與評(píng)價(jià)

經(jīng)過2個(gè)月的改進(jìn)控制，2012年3～5月份進(jìn)行了第二次數(shù)據(jù)采集，隨機(jī)質(zhì)控 242份歸檔護(hù)理病歷。采用MiniTab軟件計(jì)算得出：改進(jìn)后護(hù)理日常病情記錄缺陷率為24.8%， Z值為2.181。將改進(jìn)前后兩組數(shù)據(jù)作卡方檢驗(yàn)，P＜0.05，結(jié)果顯示改進(jìn)前后存有顯著差異，說明改進(jìn)措施有效。

4 體會(huì)

護(hù)理病歷是醫(yī)療文書的重要組成部分，不僅反映了護(hù)士對(duì)患者病情觀察的記錄過程，也體現(xiàn)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的護(hù)理質(zhì)量乃至管理水平。《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《侵權(quán)責(zé)任法》的頒布實(shí)施，不僅為護(hù)理文書的書寫賦予法律效力，也將醫(yī)院與社會(huì)對(duì)護(hù)理文書的重視提高了一個(gè)層次[1]。如何健全管理體制，做好實(shí)時(shí)監(jiān)控，提高護(hù)理病歷記錄的真實(shí)性和完整性，臨床護(hù)理人員一直探索努力。

六西格瑪是一種顧客驅(qū)動(dòng)的追求卓越績效和持續(xù)改進(jìn)的系統(tǒng)科學(xué)，它以TQM為基礎(chǔ)，以“零缺陷”為目標(biāo)，以六西格瑪質(zhì)量水平為標(biāo)尺，以統(tǒng)計(jì)技術(shù)為手段，以突破性改進(jìn)為方式，通過改進(jìn)并優(yōu)化過程[8]。本課題應(yīng)用六西格瑪方法對(duì)護(hù)理文書中日常病情記錄的缺陷進(jìn)行分析，尋找缺陷發(fā)生的根本原因，并予以處理，改進(jìn)前后缺陷率從51%降至24.8%，Z值從1.475升至2.181，改進(jìn)前后有顯著性差異，保證了病歷記錄的質(zhì)量，達(dá)到質(zhì)量改進(jìn)的目的。

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[2]司維美,馬立群,陳淑慧.低年資護(hù)士書寫危重?fù)尵茸o(hù)理記錄現(xiàn)狀調(diào)查分析[J].國際護(hù)理學(xué)雜志,2010,29(4):575-576.

[3]劉波,于謹(jǐn)英,秦玉靜."反饋信息本"在護(hù)理文書書寫質(zhì)量管理中的應(yīng)用[J].中國護(hù)理管理,2010,10(7):85-86.

[4]陳桂萍,王艷,王加風(fēng).護(hù)理記錄中潛在的法律風(fēng)險(xiǎn)及對(duì)策[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志,2011,17(4):449-451.

[5]肖春秀,許樂,劉月芬.表格式?？谱o(hù)理記錄單在優(yōu)質(zhì)護(hù)理示范病區(qū)中的應(yīng)用效果,[J].中華護(hù)理教育,2011,8(12):551-553.

[6]蔡雷,王龍鳳.護(hù)理病歷質(zhì)控小組在提高護(hù)理記錄質(zhì)量中的作用[J].護(hù)理實(shí)踐與研究,2011,8(23):86-88.

[7]屈紅,王青麗,翁平,等.病區(qū)層級(jí)管理在護(hù)理文書質(zhì)量管理中的應(yīng)用[J].中華護(hù)理教育,2010,7(8):374-375.

[8]李文超.六西格瑪管理的理論基礎(chǔ)和創(chuàng)新[J].湖北工業(yè)大學(xué)學(xué)報(bào),2007,22(6):40-43.