丁麗，朱建平，邵力正，徐鳴

多發(fā)性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）是一種多發(fā)于中老年人的漿細(xì)胞惡性克隆增殖性疾病，目前尚無法治愈。近年來，由于一些新藥（如硼替佐米、沙利度胺等）和造血干細(xì)胞移植技術(shù)的應(yīng)用，MM 的緩解率明顯提高，但患者最終難免出現(xiàn)疾病進(jìn)展或復(fù)發(fā)，老年患者尤甚。由于體能狀況、臟器功能衰退，骨髓儲(chǔ)備差，不能耐受反復(fù)大劑量化療，也不適合造血干細(xì)胞移植，療效相對(duì)較差。因此，亟需為老年復(fù)發(fā)/難治性 MM 患者尋求更加安全有效的治療途徑。細(xì)胞因子誘導(dǎo)的殺傷細(xì)胞（cytokine-induced cells，CIK 細(xì)胞）[1]是將人外周血單個(gè)核細(xì)胞在體外與多種細(xì)胞因子共同培養(yǎng)一段時(shí)間后獲得的一群異質(zhì)細(xì)胞，兼具有 T 細(xì)胞特異性殺傷活性和 NK 細(xì)胞非 MHC 限制性殺瘤特性。以 CIK 細(xì)胞為效應(yīng)細(xì)胞的過繼免疫治療是一種安全有效的抗腫瘤手段。本文以老年復(fù)發(fā)/難治性MM 患者為研究對(duì)象，分別應(yīng)用 CIK 細(xì)胞免疫治療與硼替佐米聯(lián)合地塞米松（VD）方案治療，回顧性分析比較兩組患者臨床療效及不良反應(yīng)。

1 材料與方法

1.1 主要材料

1640 培養(yǎng)液購自美國 Cibico 公司；淋巴細(xì)胞分離液購自德國 Macs公司；IFN-γ 購自上?？寺∩锕荆豢?CD3 單抗購自武漢生物制品研究所；IL-2 購自江蘇金絲利藥業(yè)有限公司；IL-1 購自北京邦定生物醫(yī)學(xué)技術(shù)有限公司。

1.2 患者臨床資料

2009年 10月–2012年 10月我院收治的老年 MM 患者 30 例，其中男 21 例，女 9 例，中位年齡 71 歲（66～80 歲）。免疫分型：IgG 型19 例，IgA 型 8 例，輕鏈型 3 例。Durie-Salmon分期：II 期 6 例、IIIA 期 17 例、IIIB 期 7 例，均為復(fù)發(fā)/難治性患者，既往治療方案包括 MP（美法侖聯(lián)合潑尼松）、VAD（長春新堿、表柔比星聯(lián)合地塞米松）、VAMD（長春新堿、表柔比星、地塞米松、馬法蘭）等標(biāo)準(zhǔn)化療方案。30 例患者中14 例接受回輸 CIK 細(xì)胞免疫治療，16 例接受VD 方案治療。兩組患者一般情況（表 1）無顯著差異（P > 0.05）。

1.3 方法

1.3.1 CIK 細(xì)胞的體外誘導(dǎo) 采集患者外周抗凝血 100 ml，F(xiàn)icoll 密度梯度離心法分離單個(gè)核細(xì)胞，調(diào)整細(xì)胞濃度為 2×106個(gè)/ml；第 0 天加入含 IFN-γ（500 U/ml）的培養(yǎng)液，置 37 ℃、5% CO2孵箱中培養(yǎng) 24 h；第 1 天加入含 IL-2（300 U/ml）、抗 CD3（10 ng/ml）、IL-1（100 U/ml）的培養(yǎng)液繼續(xù)培養(yǎng)；每 3 天更換含有 IL-2（500 U/ml）的培養(yǎng)液一次。待培養(yǎng) 10～15 d（細(xì)胞數(shù)達(dá) 1010以上），取樣進(jìn)行活細(xì)胞計(jì)數(shù)，流式細(xì)胞儀檢測(cè) CIK細(xì)胞表型、內(nèi)毒素并進(jìn)行無菌檢測(cè)，檢測(cè)合格后收獲細(xì)胞。

表1 MM 患者一般臨床資料Table1 Baseline characteristics of the patients

1.3.2 治療方案 ① CIK 組：收獲的細(xì)胞經(jīng)離心洗滌后重懸于 100 ml 生理鹽水，經(jīng)靜脈輸注回輸至患者體內(nèi)。每天輸注 1 次，連續(xù)輸注 5 d 為一個(gè)療程，間隔 1 個(gè)月再次輸注。保證 CIK 細(xì)胞輸注數(shù)量每次不少于 2×109個(gè)，每療程不少于 1 ×1010個(gè)。② VD 組：第 1、4、8、11 天靜脈推注硼替佐米 1.0～1.3 mg/m2；于第 1～14 天口服地塞米松 20～40 mg/d。21 d 為一個(gè)療程。兩組患者均隨訪至 2012年 12月 31日。

1.3.3 療效評(píng)估 依據(jù)歐洲血液和骨髓移植協(xié)作組（European group for blood and marrow transplant，EBMT）標(biāo)準(zhǔn)，將療效分為完全緩解（CR）、接近完全緩解（nCR）、部分緩解（PR）、輕微反應(yīng)（MR）和疾病進(jìn)展（PD），總體緩解率（ORR）為 CR、nCR、PR 之和。同時(shí)觀察患者的生活質(zhì)量改善情況，包括體力、食欲、睡眠等一般情況。

1.3.4 不良反應(yīng)觀察 治療過程中的不良反應(yīng)根據(jù)美國國家癌癥研究所不良事件常用術(shù)語研究標(biāo)準(zhǔn)（national cancer institute common terminology criteria for adverse events，NCICTCAE）進(jìn)行評(píng)估。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)均用 SPSS 16.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料兩組比較采用 t 檢驗(yàn)分析，計(jì)數(shù)資料比較采用 χ2檢驗(yàn)分析，P ＜ 0.05 認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 療效評(píng)估

CIK 組 14 例患者中 CR 1 例（7.1%），nCR 1 例（7.1%），PR 6 例（42.9%），MR 4 例（28.6%），CR + nCR 為 14.2%，ORR 為 57.1%。VD 組16 例患者中 CR 1 例（6.3%），nCR 2 例（12.5%），PR 4 例（25%），MR 4 例（25%），CR + nCR 為18.8%，ORR 為 43.8%。CIK 組 ORR 高于 VD組（P > 0.05），CR + nCR 低于 VD 組（P > 0.05）。中位隨訪時(shí)間為 18（3～38）個(gè)月，兩組中位疾病無進(jìn)展生存期分別為 8（1～35）個(gè)月和 7（1～32）個(gè)月，無顯著性差異（P > 0.05）。另外，CIK 組體力改善者 13 例（92.9%），食欲改善者 8 例（57.1%），睡眠改善者 6 例（42.9%）。而 VD 組患者一般情況未見改善。

2.2 不良反應(yīng)

CIK 組主要不良反應(yīng)為一過性發(fā)熱，14 例患者中有 2 例（14.3%）在 CIK 細(xì)胞輸注后 4～6 h內(nèi)出現(xiàn)短暫發(fā)熱，體溫 38 ℃ 左右，呈自限性，約持續(xù) 2～4 h 后自行消退，未見其他嚴(yán)重不良反應(yīng)。VD 組主要不良反應(yīng)為乏力、血液學(xué)毒性及周圍神經(jīng)病變，16 例患者中 7 例（43.8%）出現(xiàn)乏力，6 例（37.5%）出現(xiàn)不同程度血小板減少，5 例（31.3%）出現(xiàn) II 級(jí)周圍神經(jīng)病變。

3 討論

MM 好發(fā)于中老年人，國內(nèi)發(fā)病年齡平均為58 歲，2010年美國癌癥協(xié)會(huì)公布的統(tǒng)計(jì)資料顯示新發(fā)骨髓瘤患者中 75% 的男性和 79% 的女性均大于 70 歲[2]。Ludwig 等[3]報(bào)道指出，MM 老年患者與年輕患者在治療策略方面需要區(qū)分臟器功能、體能狀態(tài)及藥物毒性的耐受性，因此老年復(fù)發(fā)/難治性 MM 患者治療方案選擇大大受限。

腫瘤的過繼細(xì)胞免疫治療是通過回輸體外擴(kuò)增的免疫效應(yīng)細(xì)胞，直接或間接激發(fā)機(jī)體免疫反應(yīng)，從而殺滅腫瘤細(xì)胞，達(dá)到治療腫瘤的目的。CIK細(xì)胞的殺瘤機(jī)制主要有：①分泌穿孔素和顆粒酶裂解腫瘤細(xì)胞；②分泌 IFN-γ、IL-2 等直接或間接殺滅腫瘤細(xì)胞；③經(jīng) Fas/FasL 誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡；④經(jīng)抗體介導(dǎo)的細(xì)胞毒作用殺滅腫瘤細(xì)胞。CIK 細(xì)胞是最有前景的免疫效應(yīng)細(xì)胞之一，大量臨床研究顯示，CIK 細(xì)胞治療對(duì)多種血液系統(tǒng)腫瘤和惡性實(shí)體瘤有效，并且可以阻止腫瘤復(fù)發(fā)，提高生活質(zhì)量，延長生存期[4]。

CIK 細(xì)胞治療老年復(fù)發(fā)/難治性 MM 安全有效。本文中 CIK 組應(yīng)用 CIK 細(xì)胞治療老年復(fù)發(fā)/難治性 MM，CR + nCR 為 14.2%，PR 率為42.9%，ORR 為 57.1%。主要不良反應(yīng)為一過性發(fā)熱，呈自限性。結(jié)果表明，CIK 細(xì)胞治療老年復(fù)發(fā)/難治性 MM 安全有效，CIK 細(xì)胞治療總體緩解率、中位疾病無進(jìn)展生存期較 VD 方案高，不良反應(yīng)輕微。

CIK 細(xì)胞的殺瘤活性有進(jìn)一步提高的潛能。有體外實(shí)驗(yàn)研究指出，樹突狀細(xì)胞（dendritic cell，DC）激活的 CIK 細(xì)胞的體外抗腫瘤作用增強(qiáng)，擴(kuò)增能力提高，細(xì)胞凋亡減少[5]。鐘國成等[6]臨床應(yīng)用 DC-CIK 細(xì)胞聯(lián)合化療治療 MM，將 MM 患者隨機(jī)分為化療組（化療方案）、聯(lián)合組（DC-CIK細(xì)胞聯(lián)合化療方案），結(jié)果顯示化療組 CR + nCR率達(dá) 17%，ORR 達(dá) 47%，而聯(lián)合組 CR + nCR 率達(dá) 30%，ORR 達(dá) 67%，聯(lián)合組療效提高，DC-CIK細(xì)胞治療具有抗骨髓瘤作用，與化療聯(lián)合具有協(xié)同效果。因此，CIK 細(xì)胞的抗骨髓瘤作用可以進(jìn)一步增強(qiáng)，其臨床治療效果也有望進(jìn)一步提高。

與 CIK 細(xì)胞治療相比，新藥或新藥聯(lián)合化療雖然緩解率高，但同時(shí)存在一定的毒性。本文 VD組主要不良反應(yīng)為乏力、血液學(xué)毒性及周圍神經(jīng)病變。一項(xiàng)多中心開放性臨床試驗(yàn)應(yīng)用馬法蘭、地塞米松加硼替佐米方案治療老年復(fù)發(fā)/難治性 MM患者，ORR 為57%，患者出現(xiàn)血液學(xué)毒性、胃腸道毒性、周圍神經(jīng)炎等毒副作用，其中 3～4 級(jí)毒性占 38%[7]。結(jié)果表明，新藥或新藥聯(lián)合化療存在一定的毒性。而老年患者對(duì)毒性耐受性差，生活質(zhì)量下降，且新藥昂貴，導(dǎo)致患者治療依從性降低，影響治療效果。CIK 細(xì)胞治療老年復(fù)發(fā)/難治性MM 有效，不良反應(yīng)小，耐受性好。同時(shí)可以改善患者體力、食欲、睡眠等一般情況，提高生活質(zhì)量。因此，CIK 細(xì)胞治療有望成為老年復(fù)發(fā)/難治性MM 新的治療途徑。

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