朱少問(wèn)，鄭小兵，馮 翔

(1.池州市人民醫(yī)院 血管外科，安徽 池州 247100;2.南通大學(xué)附屬醫(yī)院 血管外科，江蘇 南通 226000;3.上海長(zhǎng)海醫(yī)院 血管外科，上海 200433)

下肢深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)是臨床常見(jiàn)的周圍血管疾病，早在1946年，Virchow就提出靜脈內(nèi)膜損傷、血流淤滯、高凝狀態(tài)為DVT形成的直接原因。其嚴(yán)重并發(fā)癥之一為肺動(dòng)脈栓塞(pulmonary embolism，PE)，其病死率為30%。此外，該疾病還可導(dǎo)致下肢運(yùn)動(dòng)功能障礙、淺靜脈曲張、深靜脈瓣膜功能不全等一系列后遺癥(post-thrombotic syndrome，PTS)。因此及時(shí)積極治療下肢DVT尤為重要。目前，深靜脈血栓的治療主要包括抗凝、溶栓、深靜脈切開(kāi)取栓以及腔靜脈濾器置入等。而由于溶栓方法的改進(jìn)，尤其是置管溶栓的開(kāi)展，DVT的治療現(xiàn)已趨于微創(chuàng)化、個(gè)體化，傳統(tǒng)的手術(shù)切開(kāi)取栓已較少使用。筆者通過(guò)對(duì)近3年來(lái)在我院及南通大學(xué)附屬醫(yī)院共42例下肢中央型急性期DVT患者實(shí)施兩種不同的溶栓途徑溶栓治療予以比較性研究，總結(jié)出相關(guān)研究結(jié)果，現(xiàn)分析如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組病例共42例，男24例，女18例;年齡26～85歲，平均(51.34 ±9.46)歲;左下肢28例，右下肢12例，雙下肢2例。發(fā)病時(shí)間12 h～7 d。多普勒超聲均提示中央型急性期，均表現(xiàn)為下肢腫脹疼痛，其中2例合并有癥狀的肺栓塞，并經(jīng)肺動(dòng)脈CTA證實(shí)。

1.2 治療方法

1.2.1 抗凝 兩組病例均無(wú)明顯抗凝禁忌，予以應(yīng)用低分子肝素抗凝，具體予以低分子肝素鈉4 000 U皮下注射1次/12 h，療程5～7 d，第4天起加用華法林口服重疊抗凝(2.5 mg/d)，口服拜阿司匹林0.1 g/d，根據(jù)凝血酶原時(shí)間(prothrombin time，PT)，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(international normalized ratio，INR)調(diào)整，使 INR 達(dá)到2.0～3.0，INR 達(dá)到目標(biāo)，停用低分子肝素，口服華法林至少半年之久，維持PT-INR在2.0～3.0，持續(xù)6個(gè)月以上，長(zhǎng)期服用拜阿司匹林。

1.2.2 下腔靜脈濾器置入術(shù) 對(duì)此兩組病例，有符合指征，并尊重患者意愿，共施行腔靜脈濾器置入術(shù)26例，24例經(jīng)健側(cè)股靜脈穿刺、2例經(jīng)右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺，置入濾器于下腔靜脈腎靜脈開(kāi)口下方位置。均為永久濾器，美國(guó)Cordis 14例，Buruan 4例，國(guó)產(chǎn)深圳先健8例。其中外周溶栓組有10例置入濾器，置管溶栓組有16例置入濾器。

1.2.3 溶栓

1.2.3.1 置管溶栓組(A組)本組共22例，男 10例，女12例。左側(cè)15例，右側(cè)6例，雙側(cè)1例。B超定位下穿刺患肢腘靜脈，置入溶栓導(dǎo)管(Unifuse溶栓導(dǎo)管，美國(guó)AngioDynmics公司)，利用0.035英寸導(dǎo)絲與Unifuse導(dǎo)管配合，逐步將Unifuse導(dǎo)管放置于血栓近端，導(dǎo)管頭端超過(guò)血栓阻塞段。然后置入U(xiǎn)nifuse導(dǎo)管內(nèi)置鋼絲，將其頭端封閉，尾端連接三通后縫合皮膚，固定鞘管，加壓包扎。術(shù)中快速推注10～20萬(wàn)U尿激酶作起始劑量，以2～4萬(wàn)U/h的劑量通過(guò)微泵泵入尿激酶。每24 h復(fù)查血漿纖維蛋白原濃度，每24～48 h造影觀察溶栓效果，同時(shí)調(diào)整導(dǎo)管頭端位置，使導(dǎo)管灌注段持續(xù)位于血栓中。如血漿纖維蛋白原濃度＜1.0 g/L、造影或彩超提示深靜脈恢復(fù)通暢、或前后2次造影血栓無(wú)進(jìn)展則終止溶栓治療。本組尿激酶用量為50～420萬(wàn)U，溶栓時(shí)間為18～126 h。

1.2.3.2 外周溶栓組(B組)本組共20例，男 14例，女6例。左側(cè)13例，右側(cè)6例，雙側(cè)1例。筆者通過(guò)下肢深靜脈順行造影得到啟發(fā)，經(jīng)足背淺靜脈注藥，阻斷下肢淺靜脈，深靜脈能得到很好顯影，故經(jīng)足背淺靜脈注藥同時(shí)阻斷淺靜脈，藥物亦可到達(dá)深靜脈及血栓病變。具體外周溶栓方法:患肢踝關(guān)節(jié)上緣、小腿中段、大腿中段三處予以止血帶結(jié)扎，阻斷下肢淺靜脈，經(jīng)足背淺靜脈微泵持續(xù)輸注尿激酶(生理鹽水50 ml+尿激酶50萬(wàn)U/12 h)，輸注速度20 ml/h，持續(xù)7～10 d，每24 h動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血漿纖維蛋白原濃度，如血漿纖維蛋白原濃度＜1.0 g/L、造影或彩超提示深靜脈恢復(fù)通暢、或前后2次造影血栓無(wú)進(jìn)展則終止溶栓治療。本組尿激酶總量為350～650萬(wàn)U，溶栓時(shí)間為40～180 h。

1.2.4 物理治療 患者入院后予以抬高患肢30度，臥床休息，患肢嚴(yán)禁按摩，防止血栓脫落，溶栓結(jié)束后，患肢穿循序減壓彈力襪以預(yù)防PTS的發(fā)生。

1.2.5 隨訪 通過(guò)門(mén)診以及電話隨訪，詢問(wèn)患者癥狀體征、血常規(guī)及凝血三項(xiàng)、下肢深靜脈超聲多普勒結(jié)果，平均隨訪時(shí)間(7.6±1.97)個(gè)月。共有效隨訪36例，外周溶栓組17例，置管溶栓組19例。其中外周溶栓組有7例、置管溶栓組有4例發(fā)生慢性下肢深靜脈功能不全后遺癥，DVT復(fù)發(fā)在外周溶栓組有1例，置管溶栓組有1例。

1.3 療效評(píng)價(jià) 觀察下肢腫脹、酸痛及肺部癥狀改善情況。分別于膝上和膝下15 cm測(cè)量大、小腿周徑，計(jì)算患肢和健側(cè)周徑差［1］。同時(shí)結(jié)合下肢深靜脈超聲多普勒及下肢深靜脈順行造影檢查下肢深靜脈通暢度綜合分析評(píng)價(jià)。合并肺動(dòng)脈栓塞者復(fù)查肺動(dòng)脈CTA予以評(píng)價(jià)。4周后復(fù)查彩色多普勒超聲，并根據(jù)臨床癥狀和體格檢查，將療效分為①痊愈:兩下肢活動(dòng)后周徑(膝關(guān)節(jié)下15 cm)＜0.5 cm，患肢腫脹、疼痛消失，無(wú)壓痛。彩色多普勒超聲示血流通暢、無(wú)返流。②好轉(zhuǎn):周徑差0.5～2.5 cm，患肢腫脹疼痛緩解或明顯減輕，無(wú)明顯壓痛或輕度壓痛。彩色多普勒超聲示血流通暢或部分通暢，輕微返流。③無(wú)效:周徑＞2.5 cm，患肢腫脹疼痛明顯，壓痛明顯。彩色多普勒超聲示靜脈無(wú)通暢。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

置管溶栓在短時(shí)間內(nèi)即可達(dá)到一定的臨床治愈率，明顯優(yōu)于外周溶栓組。但臨床有效率方面外周溶栓短時(shí)間內(nèi)亦可達(dá)到較高的百分比(85%)，與置管溶栓組(95.5%)相差并不大。見(jiàn)表1。

表1 兩組治療方式治療后4周療效

溶栓期間外周溶栓組1例發(fā)生顱內(nèi)出血死亡，3例發(fā)生消化道出血經(jīng)停藥質(zhì)子泵治療好轉(zhuǎn)、3例發(fā)生牙齦及鼻腔出血經(jīng)停藥對(duì)癥治療好轉(zhuǎn);置管溶栓組1例發(fā)生穿刺點(diǎn)滲血，經(jīng)局部壓迫處理好轉(zhuǎn)。共有效隨訪36例，外周溶栓組19例，置管溶栓組17例。其中外周溶栓組有9例、置管溶栓組有2例發(fā)生慢性下肢深靜脈功能不全后遺癥，DVT復(fù)發(fā)在外周溶栓組有1例，置管溶栓組有1例，分別發(fā)生于溶栓治療后的5個(gè)月及9個(gè)月。發(fā)現(xiàn)置管溶栓存在平均起效時(shí)間快、總?cè)芩ǒ煶潭?、藥物總劑量低、并發(fā)癥發(fā)生率(此處主要統(tǒng)計(jì)出現(xiàn)出血并發(fā)癥發(fā)生例數(shù))低、PTS發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)，而遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率與外周溶栓無(wú)明顯差異。見(jiàn)表2。

表2 外周溶栓組與置管溶栓組治療相關(guān)臨床資料比較

3 討論

下肢DVT在西方是常見(jiàn)疾病，我國(guó)的發(fā)生率呈逐年上升趨勢(shì)［2］。DVT的治療原則以溶栓、抗凝為主［3］。近年部分學(xué)者報(bào)道了對(duì)急性下肢DVT的治療采取急診手術(shù)取栓、導(dǎo)管置入溶栓以及經(jīng)皮機(jī)械取栓等方法取得了良好效果［4－5］。然而，陳鴻強(qiáng)等［6］通過(guò)回顧性分析126例急性下肢DVT患者非手術(shù)治療的資料，指出絕大多數(shù)下肢DVT的患者是可以經(jīng)溶栓和抗凝為主的非手術(shù)治療達(dá)到滿意治療效果的，關(guān)鍵是早期診斷及早期合理用藥，而且急性下肢DVT的溶栓治療越早效果越好。

由于溶栓過(guò)程中本身存在栓子脫落至肺栓塞可能，為防止其發(fā)生，不論準(zhǔn)備采取何種溶栓途徑，只要符合指征，應(yīng)盡快放置腔靜脈濾器(interior vena cava filter，IVCF)以防止致死性PE的發(fā)生。尤其對(duì)于靜脈內(nèi)(如下腔V、髂V)有浮動(dòng)血栓以及已經(jīng)發(fā)生PE并有可能再次發(fā)生PE者或反復(fù)多次發(fā)生PE者。本組病例中有26例患者包括2例合并肺動(dòng)脈栓塞患者在溶栓前置入IVCF，治療效果令人滿意。

外周溶栓最常見(jiàn)的副作用是出血，一般是由于溶栓藥物如尿激酶的使用劑量過(guò)大、使用時(shí)間過(guò)長(zhǎng)所致。尤其對(duì)于外周溶栓的患者，臨床上須使用足夠的藥物劑量才可達(dá)到理想的溶栓效果，但根據(jù)以往的報(bào)道，外周溶栓常會(huì)帶來(lái)機(jī)體出血的并發(fā)癥，最嚴(yán)重的顱內(nèi)出血并發(fā)癥甚至導(dǎo)致患者死亡。本組資料中即有1例經(jīng)外周溶栓患者發(fā)生顱內(nèi)出血死亡病例。而過(guò)于保守的藥物使用劑量，又難以達(dá)到理想的溶栓效果。所以在溶栓期間須密切監(jiān)測(cè)患者凝血功能，調(diào)節(jié)用藥劑量，以防止出血，尤其顱內(nèi)出血，危及患者生命［7］。

而置管溶栓通過(guò)向血栓病變內(nèi)部置入溶栓導(dǎo)管，增加了藥物與血栓接觸面積，使血栓局部迅速達(dá)到足夠的血藥濃度，同時(shí)導(dǎo)管的機(jī)械性作用使血栓變得碎裂、松動(dòng)，提高了溶栓效率，縮短了溶栓時(shí)間，減少了溶栓藥物使用劑量，增加了溶栓安全性。此法還能較好地保存患肢近端深靜脈瓣膜，盡可能地減少了對(duì)下肢深靜脈瓣膜功能的影響。多家文獻(xiàn)報(bào)道，置管溶栓(CDT)的血栓開(kāi)通率、癥狀緩解率均較全身溶栓效果好，并明顯提高生活質(zhì)量［8］，2008年ACCP(American College of Chest Physicians，美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)院)和SIR(Society of Interventional Radiology，介入放射學(xué)會(huì))的循證臨床實(shí)踐指南達(dá)成共識(shí)，建議CDT的適應(yīng)證為:急性廣泛近端DVT(即急性髂股DVT)，良好的身體功能狀態(tài)，低出血風(fēng)險(xiǎn)以及預(yù)期壽命≥1年［9］。腘靜脈置管局部溶栓治療組的早期療效優(yōu)于經(jīng)外周靜脈給藥組，但外周靜脈溶栓治療同樣具有良好的中遠(yuǎn)期治療效果，其結(jié)果可能與所用藥量、個(gè)體差異、樣本量的大小等因素有關(guān)［10］。本文比較了42例患者分別經(jīng)外周系統(tǒng)溶栓和CDT治療患者的臨床資料，發(fā)現(xiàn)雖然遠(yuǎn)期DVT復(fù)發(fā)率兩組間無(wú)明顯差別，但CDT組具有平均起效時(shí)間快，總?cè)芩ǒ煶潭?、溶栓藥物總劑量少、并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)，尤其術(shù)后PTS發(fā)生率明顯低于系統(tǒng)溶栓組，使患者的生活質(zhì)量有了明顯的改善。所以，我們認(rèn)為對(duì)于急性下肢深靜脈血栓形成來(lái)說(shuō)，CDT是比系統(tǒng)溶栓更安全的方法，更重要的是CDT治療可明顯降低PTS的發(fā)生率，是一種有助于改善患者遠(yuǎn)期生活質(zhì)量的治療方法。

總之，對(duì)于中央型急性期下肢DVT患者，建議臨床上應(yīng)針對(duì)不同病情的患者給予個(gè)體化的治療方案，以積極預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，努力在較短時(shí)間內(nèi)達(dá)到最佳的治療效果為主要目的。但本組資料存在樣本量偏小，目前仍缺乏大樣本、多中心臨床資料分析，更可靠的結(jié)論有待于進(jìn)一步觀察研究。

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