魏 民，王志剛，劉玉杰，朱娟麗，劉 洋（解放軍總醫(yī)院骨科，北京 100853）

膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)屬微創(chuàng)手術(shù)，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于膝關(guān)節(jié)疾病的診斷和治療。局部麻醉結(jié)合關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療輕、中度膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，手術(shù)時(shí)間短、風(fēng)險(xiǎn)低、患者易于接受。但由于局部麻醉的局限性，患者在手術(shù)過(guò)程中仍然會(huì)偶感疼痛，因此有超前鎮(zhèn)痛的必要。氟比洛芬酯和氯諾昔康是目前廣泛應(yīng)用的靜脈非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥，對(duì)各種疼痛的鎮(zhèn)痛作用顯著，不良反應(yīng)少[1-2]。但二者在超前鎮(zhèn)痛方面的對(duì)照研究尚未見(jiàn)文獻(xiàn)報(bào)道。本研究比較氟比洛芬酯與氯諾昔康用于局麻膝關(guān)節(jié)鏡清理手術(shù)中超前鎮(zhèn)痛的效果。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）單側(cè)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎；（2）年齡51～65歲；（3）在局部浸潤(rùn)麻醉下行關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往有非甾體類藥物過(guò)敏史；（2）既往有消化道病史；（3）重度心力衰竭和高血壓；（4）嚴(yán)重的肝腎或血液系統(tǒng)功能障礙。

1.2 一般資料

2010年9 月－2011年8月我科收治膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者90例入選，其中男性33例，女性57例。按隨機(jī)表分為3組，每組30例。3組患者在性別、年齡、體質(zhì)量、術(shù)前美國(guó)特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評(píng)分（HSS評(píng)分）、手術(shù)時(shí)間方面的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

表1 3組患者的一般資料比較Tab 1 Comparison of general information of the patients among 3groups

1.3 治療方法

患者進(jìn)入手術(shù)室后，采用不同方案予以超前鎮(zhèn)痛（A組患者靜脈滴入氟比洛芬酯50 mg，B組患者靜脈滴入氯諾昔康8 mg，C組患者靜脈滴入生理鹽水10 ml作為對(duì)照）。采用利多卡因（2%利多卡因20 ml+0.9%氯化鈉40 ml）進(jìn)行局部麻醉，其中前內(nèi)側(cè)和前外側(cè)入路各10 ml，關(guān)節(jié)腔內(nèi)40 ml。常規(guī)關(guān)節(jié)鏡檢查，切除關(guān)節(jié)內(nèi)增生的滑膜，去除活動(dòng)的軟骨和游離的半月板碎片，射頻修整滑膜、軟骨成形和半月板成形。

1.4 評(píng)價(jià)方法

分別于射頻修整髕上囊滑膜、射頻軟骨成形和射頻半月板成形時(shí)行疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）（0～10分）。術(shù)后1、4、8 h再次行屈膝90°VAS評(píng)分。記錄術(shù)后24 h內(nèi)患者需要額外口服非甾體類藥（雙氯芬酸鈉）的情況。記錄治療過(guò)程中出現(xiàn)的不良反應(yīng)，如呼吸抑制、惡心、嘔吐、頭暈、皮膚瘙癢等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 10.0軟件對(duì)計(jì)量資料進(jìn)行t檢驗(yàn)或方差分析，對(duì)計(jì)數(shù)資料進(jìn)行Fisher’s精確概率檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中VAS評(píng)分

修整髕上囊滑膜和軟骨成形時(shí)，A、B組患者的評(píng)分均低于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而A組和B組患者之間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；半月板成形時(shí)3組患者之間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

2.2 術(shù)后VAS評(píng)分

表2 3組患者術(shù)中VAS評(píng)分比較Tab 2 Comparison of VAS scoring among 3 groups during operation

術(shù)后1 h屈膝90°VAS評(píng)分A組＜B組＜C組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后4 h屈膝90°VAS評(píng)分A組＜B組＜C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 3組患者術(shù)后VAS評(píng)分比較Tab 3 Comparison of VAS scoring among 3groups after operation

2.3 患者需要額外口服非甾體類藥（雙氯芬酸鈉）的情況

術(shù)后4h內(nèi)，沒(méi)有患者需要額外口服止痛劑。術(shù)后24h內(nèi)，A組8例、B組9例、C組22例患者需要額外口服止痛劑，B組患者多于A組，其差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；B組患者少于C組，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 3組患者需要額外口服非甾體類藥情況統(tǒng)計(jì)（例）Tab 4 Statistics of additional need of NSAIDS in 3 groups with oral administration（case）

2.4 不良反應(yīng)

術(shù)后8 h內(nèi)，3組患者均無(wú)明確的不良反應(yīng)。

3 討論

膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)屬微創(chuàng)手術(shù)，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于膝關(guān)節(jié)疾病的診斷和治療。手術(shù)操作可引起組織損傷，導(dǎo)致脊髓背角神經(jīng)元興奮性增強(qiáng)，即中樞敏感化。超前鎮(zhèn)痛是指在傷害性刺激發(fā)生之前給予鎮(zhèn)痛措施，防止中樞敏感化的形成，從而減輕傷害發(fā)生后的疼痛。由于其對(duì)疼痛感受系統(tǒng)的保護(hù)效應(yīng)，超前鎮(zhèn)痛要比術(shù)后才開(kāi)始啟動(dòng)的相同鎮(zhèn)痛處理更為有效[3-4]。氟比洛芬酯和氯諾昔康均屬于非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥，具有較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛和抗炎作用。本組病例可以看出，應(yīng)用超前鎮(zhèn)痛后，術(shù)中處理滑膜和軟骨即刻VAS評(píng)分均顯著降低。

氟比洛芬酯是由氟比洛芬酯化后制成的可以靜脈注射的脂微球靶向制劑。以脂微球?yàn)樗幬镙d體對(duì)其所包裹的藥物的藥效主要有3個(gè)方面的影響：（1）靶向性，使包裹藥物在炎癥部位聚集，從而增強(qiáng)藥效；（2）控制包裹藥物的釋放，使藥效持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)；（3）易于跨越細(xì)胞膜，從而促進(jìn)包裹藥物的吸收，進(jìn)一步縮短起效時(shí)間[5]。術(shù)前應(yīng)用氟比洛芬酯和氯諾昔康，術(shù)后屈膝90°VAS痛覺(jué)評(píng)分均顯著降低，而氟比洛芬酯組更為明顯。說(shuō)明靜脈注射后，氟比洛芬酯靶向聚集在手術(shù)切口和炎癥部位，水解生成氟比洛芬，形成較高血藥濃度，抑制前列腺素的生物合成，抑制外周和中樞神經(jīng)系統(tǒng)敏感化，從而使得鎮(zhèn)痛作用更為明顯。

本研究結(jié)果提示，在局麻膝關(guān)節(jié)鏡清理手術(shù)的超前鎮(zhèn)痛中，氟比洛芬酯、氯諾昔康均能達(dá)到滿意的術(shù)中鎮(zhèn)痛效果，但氟比洛芬酯術(shù)后鎮(zhèn)痛效果更為顯著。

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