鄒 濤,史濟峰,郭愛萍,梁思思,張一飛

（1.上海市浦東新區(qū)衛(wèi)生局衛(wèi)生監(jiān)督所，上海 200072；2.復旦大學公共衛(wèi)生學院，上海 200032）

HACCP是生產(chǎn)(加工)安全食品的一種控制手段；對原料、關鍵生產(chǎn)工序及影響產(chǎn)品安全的人為因素進行分析，確定加工過程中的關鍵環(huán)節(jié)，建立、完善監(jiān)控程序和監(jiān)控標準，采取規(guī)范的糾正措施。HACCP包括7個原理：①進行危害分析；②確定關鍵控制點；③確定各關鍵控制點關鍵限值；④建立各關鍵控制點的監(jiān)控程序；⑤建立當監(jiān)控表明某個關鍵控制點失控時應采取的糾偏行動；⑥建立證明HACCP系統(tǒng)有效運行的驗證程序；⑦建立關于所有適用程序和這些原理及其應用的記錄系統(tǒng)。

為了科學應對衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)突發(fā)公共衛(wèi)生事件能力進行的綜合評價,加強游泳池日常衛(wèi)生監(jiān)督應急管理，通過建立游泳池HACCP評價指標體系，選擇具有客觀性、真實性、可操作性、易獲得性的指標,客觀地反映公共衛(wèi)生監(jiān)督應急能力，尤其是游泳池監(jiān)管能力的建設情況。對推動公共衛(wèi)生綜合能力建設，尤其是應急能力的建設尤為重要[1]。德爾菲法是預測活動中的一項重要工具，在實際應用中通?？梢詣澐?個類型：經(jīng)典型德爾菲法（classical）、策略型德爾菲法（policy）和決策型德爾菲法（decision Delph），它具體以下幾種特點：（1）資源利用的充分性；（2）最終結(jié)論的可靠性；（3）判斷結(jié)論的科學性和實用性。它通過廣泛征詢，反復交流使大家意見一致[2]。德爾菲法作為一種主觀、定性的方法，不僅可以用于預測領域，而且可以廣泛應用于各種評價指標體系的建立和具體指標的確定過程。目前在我國德爾菲法己廣泛應用于醫(yī)療與教育等諸多領域的指標確定[3]。通過文獻查閱，未發(fā)現(xiàn)在游泳池HACCP評價體系構(gòu)建中應用德爾菲法的研究。因此，本研究采用德爾菲法進行指標篩選和權(quán)重確定。選擇衛(wèi)生行政機關、衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)、疾病控制機構(gòu)、高等院校、公共場所經(jīng)營單位等領域?qū)＜?，采用信函的方式進行兩輪德爾菲專家咨詢，請專家對擬訂的指標作出評價和提供修改建議。根據(jù)專家調(diào)查結(jié)果選擇指標，計算指標權(quán)重，確定游泳池HACCP評價體系指標。

1 對象與方法

1.1 專家的選擇與確定

專家的選擇：從事相關專業(yè)工作10年以上的衛(wèi)生技術人員或者相關管理工作人員。在一定范圍內(nèi)征求衛(wèi)生行政機關、衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)、疾病控制機構(gòu)、高等院校、公共場所經(jīng)營單位15名專家的意見。專家咨詢組人員由市、區(qū)兩級專家15人組成，從事的專業(yè)構(gòu)成按衛(wèi)生行政機關工作人員、高等院校研究人員、衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法人員、管理相對人的結(jié)構(gòu)確定。

1.2 制訂專家咨詢表

通過查閱文獻和國家相關法律、法規(guī)，對游泳池衛(wèi)生管理環(huán)節(jié)進行梳理。結(jié)合專家咨詢的意見，制定標準操作規(guī)范（SSOP），利用判斷樹從而鑒別關鍵控制點（CCP）。依據(jù)指標篩選工作小組初步草擬的指標體系確定本次研究確定的初始游泳池關鍵點控制指標，確定調(diào)查目的，擬訂出要求專家回答問題的詳細提綱，并同時向?qū)＜姨峁┯嘘P背景材料，包括預測目的、期限、調(diào)查表填寫方法及其它希望要求等說明，制定第1輪專家咨詢表等相關表格，供專家參考。對回收的第1輪專家咨詢表按照規(guī)定的要求進行數(shù)據(jù)處理并分析, 通過計算各關鍵點控制指標的滿分頻率、變異系數(shù)以及算數(shù)均數(shù)，并將統(tǒng)計分析的結(jié)果反饋給專家以供參考。根據(jù)第1 輪專家咨詢后的分析結(jié)果以及專家提出的各種書面意見，制訂第2輪專家咨詢表，要求專家對關鍵點控制的指標重新進行評價，并進行第2輪專家意見的咨詢。

1.3 專家咨詢

根據(jù)德爾菲法的要求，本研究通過兩輪專家咨詢，對擬訂的關鍵點控制的指標體系中原始指標進行增刪。本研究采用信函的方式進行德爾菲專家咨詢。第一輪咨詢向?qū)＜姨峁┯斡境匦l(wèi)生管理關鍵點控制評價研究的目的、研究背景及初步擬定的評價指標體系，請專家對一、二和三級指標的重要性按5，4，3，2，1進行打分，并請專家對一級指標的專家權(quán)威程度進行自我評價。同時設計開放性問題，請專家對指標提出意見和修改建議，第一輪咨詢表格回收后，匯總分析數(shù)據(jù)，根據(jù)統(tǒng)計結(jié)果和專家提出的意見，制定第二輪專家咨詢表，表中包含了第一輪咨詢的部分統(tǒng)計結(jié)果以供參考，請各位專家對指標再次進行評分?；厥盏诙喸u議表后，再次進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，專家意見趨于一致且較為可靠，確立游泳池衛(wèi)生管理關鍵點控制評價研究的指標體系。

1.4 統(tǒng)計處理方法

咨詢結(jié)果用 SPSS 17.0 Windows 和 Microsoft Excel2003進行數(shù)據(jù)錄入和統(tǒng)計分析。根據(jù)專家對關鍵點控制指標的評分，計算出各項關鍵點控制的指標重要性的標準差、變異系數(shù)、算術平均數(shù)、滿分率、和專家意見協(xié)調(diào)系數(shù)，從而對關鍵點控制指標進行篩選。對參與咨詢的專家進行評價，包括咨詢專家的基本情況、專家的積極性、專家的權(quán)威程度等。

2 結(jié)果

2.1 專家咨詢的基本情況

2.1.1 專家組成

本次參加咨詢的專家第一輪發(fā)出16份，有15個專家應答，有一個沒有回復。平均年齡50歲，平均工作年限20年，職稱為高級。

2.1.2 專家的積極系數(shù)和協(xié)調(diào)系數(shù)

本次研究共進行兩輪咨詢。第一輪共發(fā)出 16份問卷，回收15份，應答率為94%。第二輪共發(fā)出15份問卷，回收15份，應答率為100%。專家咨詢的協(xié)調(diào)系數(shù)W以及卡方檢驗結(jié)果見表1。

表1 兩輪德爾菲專家意見協(xié)調(diào)系數(shù)比較表

第1輪咨詢的協(xié)調(diào)系數(shù)0.32，說明專家意見尚不夠協(xié)調(diào)。因此又繼續(xù)做了第2輪咨詢。比較兩輪結(jié)果可知,第2輪專家咨詢的協(xié)調(diào)系數(shù)已達到0.4, 比第1輪有明顯增加。說明專家的意見逐漸趨向一致, 且有統(tǒng)計學意義。

2.1.3 權(quán)威程度

表2 兩輪專家權(quán)威程度統(tǒng)計表

2.2 池HACCP評價指標篩選

本研究進行兩輪德爾菲專家咨詢，主要采用界值法篩選評價指標，根據(jù)每項關鍵點控制指標的重要性得分計算算術均數(shù)、變異系數(shù)和滿分頻率。為防止重要的關鍵點控制指標被剔除，在以上三個衡量尺度中，凡三個尺度均不合要求的指標才剔除。對于有一個或兩個尺度不合要求的指標，課題組根據(jù)可行性、科學性、全面性等原則經(jīng)討論后取舍。在第二輪咨詢中，每位專家對一級指標的重要性給予等級評分，將某一級指標的得分值除以所有一級指標總得分值，其商即為該一級指標的權(quán)重系數(shù)。應用同樣的方法計算每個一級指標下二級指標的權(quán)重系數(shù)，二級指標下三級指標的權(quán)重系數(shù)。最后，采用乘積法計算三級指標的組合權(quán)重系數(shù)，即三級指標組合權(quán)重系數(shù)=三級指標權(quán)重系數(shù)×二級指標權(quán)重系數(shù)×一級指標權(quán)重系數(shù)。兩輪指標的篩選結(jié)果見表3。

3 討論

3.1 游泳池HACCP評價指標的確立

本研究經(jīng)過危害分析制定問卷。包括一級指標5個，二級指標11個，三級指標35個。通過兩輪專家咨詢，確定關鍵點控制評價指標體系。包括一級指標5個，二級指標7個，三級指標19個。專家意見協(xié)調(diào)系數(shù)都達到了0.4，并都有統(tǒng)計學意義。

目前，尚無相關研究顯示將HACCP系統(tǒng)運用于游泳池衛(wèi)生監(jiān)管過程中，通過進行兩輪德爾菲專家咨詢確定了游泳池衛(wèi)生管理一級關鍵點5個，分別是（1）游泳池物品管理；（2）游泳池人員管理；（3）游泳池環(huán)境衛(wèi)生管理；（4）游泳池空氣質(zhì)量管理；（5）游泳池水質(zhì)衛(wèi)生管理。通過專家咨詢發(fā)現(xiàn)，5個一級關鍵點中，最為重要的是游泳池水質(zhì)衛(wèi)生管理。同時咨詢結(jié)果也確定了游泳池衛(wèi)生管理二級關鍵點7個，以及三級關鍵點19個，其中游泳池水消毒管理、新水補充、凈化管理、游泳池水循環(huán)設備維護管理、浸腳池消毒管理這5個三級關鍵點是游泳池衛(wèi)生管理的最為重要的關鍵點。通過游泳池衛(wèi)生管理危害分析，我們確定了游泳池衛(wèi)生控制點，通過加強游泳池水質(zhì)消毒、凈化、新水補充、浸腳池消毒等關鍵點的控制，通過定期采樣分析，及時補充新水等措施進行衛(wèi)生控制，如果游泳池水質(zhì)達到臨界值，就找出對應的關鍵點進行糾偏控制，使游泳池水質(zhì)處于正常范圍內(nèi)。同時這些關鍵指標的確定將為衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)提升其對游泳池日常監(jiān)督的工作效率，也為衛(wèi)生管理部門制定相應的預防措施提供了重要的依據(jù)。

表3 評價指標體系

3.2 游泳池HACCP評價指標建立的意義

德爾菲法能充分發(fā)揮各位專家的作用。其不僅可以用于預測領域,現(xiàn)已廣泛應用于各種評價指標體系的建立和具體指標的確定過程[4]。本研究為了提高專家意見的集中程度,對指標體系進行兩次篩選,增加了可信度。

通過兩輪專家咨詢我們發(fā)現(xiàn)游泳池水質(zhì)衛(wèi)生管理是游泳池關鍵點控制的重中之重，水質(zhì)衛(wèi)生管理中應當重點控制游泳池水的消毒和新水補充兩個環(huán)節(jié)，這兩個關鍵點一個控制了游泳池水衛(wèi)生管理的初始環(huán)節(jié)，另一個控制了游泳池水衛(wèi)生管理的中間環(huán)節(jié)。此外，游泳池浸腳池消毒管理、室內(nèi)新風管理也應該做為日常衛(wèi)生監(jiān)督管理的重點。通過重點環(huán)節(jié)控制管理能夠有效提高游泳池衛(wèi)生管理水平。

鑒于目前我國衛(wèi)生監(jiān)管工作，尤其是公共場所仍然是把重點放在對最終效果的監(jiān)督上，實際上這是一種事后的管理行為，與國際現(xiàn)行通行的監(jiān)督管理存在很大的差距。本研究針對權(quán)威部門希望相關機構(gòu)能科學地制定一套規(guī)范、公認的HACCP評價體系。將監(jiān)管的重點從對最終效果的抽檢過渡到對游泳池衛(wèi)生管理關鍵環(huán)節(jié)的監(jiān)督。通過本次研究能夠科學規(guī)范地建立起HACCP評價體系，強化環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)督管理體系，保證重大活動配套游泳池的安全、穩(wěn)定運行。

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[2]陳 健,潘春生,范亞平.Delphi法構(gòu)建沐浴場所衛(wèi)生監(jiān)督量化分級評分指標體系的研究[J].現(xiàn)代預防醫(yī)學,2010(01),1-3.

[3]曾 光.現(xiàn)代流行病學方法與應用(第1版)[M].北京:北京醫(yī)科大學中國協(xié)和醫(yī)科大學聯(lián)合出版社,1994.

[4]徐藹婷.德爾菲法的應用及其難點[J].中國統(tǒng)計,2006,(9):57-59.