謝冬楓

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)院，廣東 廣州 510006）

計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期雖然有其不足之處，但在醫(yī)療費(fèi)用保障和投入的某些方面卻是值得學(xué)習(xí)的，例如：各級(jí)、各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)目標(biāo)明確，即以提高公眾健康水平為目的，這種公益性的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系具備很強(qiáng)的轉(zhuǎn)移支付和醫(yī)療費(fèi)用保障功能，確保了幾乎所有社會(huì)成員的基本醫(yī)療服務(wù)需求。在過去的醫(yī)療改革中，政府在醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的行政管理以及資金投入上，統(tǒng)一協(xié)調(diào)職能不斷弱化，許多時(shí)候只給政策不投入，從而造成了“看病難、看病貴”。在新醫(yī)改不斷推進(jìn)的今天，要充分發(fā)揮政府職能，轉(zhuǎn)變補(bǔ)償機(jī)制，并通過總額預(yù)算和按服務(wù)單元付費(fèi)的方式來尋求新醫(yī)改的突破。

1 我國(guó)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展回顧

1.1 計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期

在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期，我國(guó)雖然整體經(jīng)濟(jì)水平較低，但卻通過有效的制度安排，只用占 GDP3%左右[1]的衛(wèi)生投入，大體滿足了幾乎所有社會(huì)成員的基本醫(yī)療服務(wù)需求，不少國(guó)民綜合健康指標(biāo)達(dá)到中等收入國(guó)家水平，各種烈性傳染病被完全消滅或基本消滅，多種地方病和寄生蟲病得到有效控制，發(fā)病率大幅下降，中國(guó)被國(guó)際機(jī)構(gòu)評(píng)價(jià)為發(fā)展中國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生工作的典范。

這是政府主導(dǎo)下的制度安排起了重要的作用。主要包括：醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的布局與服務(wù)目標(biāo)合理，形成了包括醫(yī)療、預(yù)防、保健、康復(fù)、教學(xué)、科研等在內(nèi)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系；干預(yù)重點(diǎn)合理，充分突出“預(yù)防為主”的地位和公益性的目標(biāo)定位，通過群眾性的愛國(guó)衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)和集中于多發(fā)病、常見病治療等，迅速提升國(guó)民健康水平，形成廣覆蓋的醫(yī)療費(fèi)用機(jī)制[1]。

計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期，醫(yī)療費(fèi)用機(jī)制起著重要作用，即使當(dāng)時(shí)國(guó)家經(jīng)濟(jì)條件不佳，但由于國(guó)家保障醫(yī)療衛(wèi)生投入，公費(fèi)醫(yī)療、勞保醫(yī)療和合作醫(yī)療這三項(xiàng)保障制度獲得長(zhǎng)足的發(fā)展，同時(shí)，公益性的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系本身就具備很強(qiáng)的轉(zhuǎn)移支付和醫(yī)療費(fèi)用保障功能，因而，全國(guó)絕大多數(shù)人口特別是低收入群體在發(fā)生疾病時(shí)都可以得到不同程度的費(fèi)用保障。在上世紀(jì)50年代，農(nóng)民參加合作醫(yī)療，大約只需繳納每年收入的0.5%～2%[2]，就可以享受到免費(fèi)的基本醫(yī)療服務(wù)，解決看病問題。這一時(shí)期中國(guó)人的健康水平得到質(zhì)的提高，看病費(fèi)用也有保障。

1.2 醫(yī)改時(shí)期

我國(guó) 20多年的醫(yī)改是在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制改革逐步推進(jìn)的過程中實(shí)施的，采取漸進(jìn)式、有差別、多條腿走路的做法，一直沒能確立一個(gè)總體目標(biāo)，要建立一個(gè)什么樣的醫(yī)療保障體制。通過醫(yī)改要達(dá)到一個(gè)什么樣的目的，是要增加投入，提高衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP的比重，還是要擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面，提高資金的使用效率并不明確[3]。直到1997年，中共中央、國(guó)務(wù)院出臺(tái)《關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》，才明確了衛(wèi)生工作的奮斗目標(biāo)和指導(dǎo)思想。雖然此時(shí)醫(yī)改在宏觀上的目的和目標(biāo)已經(jīng)非常明確了，但是在公立醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制方面卻始終沒能做出準(zhǔn)確的定位，許多醫(yī)院以利潤(rùn)最大化為目標(biāo)，以抓收入、抓投入為目的，導(dǎo)致醫(yī)改亂象叢生[3]。

1.2.1 政府補(bǔ)助萎縮

如果按照政府承諾的財(cái)政支出8%的衛(wèi)生籌資職能，1985～2005年政府對(duì)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的財(cái)政補(bǔ)助缺口累計(jì)3709.99億元，其中2005年的財(cái)政補(bǔ)助缺口為2088.14億元。如果按照國(guó)際慣例，以政府支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的40%為準(zhǔn)，20年來政府對(duì)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的補(bǔ)助累計(jì)萎縮5330.84億元。兩種不同籌資標(biāo)準(zhǔn)均提示，1985～2005年政府對(duì)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的財(cái)政補(bǔ)助萎縮，且隨著年份的增長(zhǎng)，缺口有增大的趨勢(shì)，詳見表1。

表1 1985～2005年政府對(duì)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的財(cái)政補(bǔ)助分析 億元

1.2.2 醫(yī)患矛盾突出

由于醫(yī)生的勞動(dòng)技術(shù)價(jià)值沒有得到應(yīng)有的尊重和體現(xiàn)，在政府財(cái)政投入又不足的前提下，醫(yī)院為求得生存和發(fā)展，造成嚴(yán)重的開“大處方、大檢查”的現(xiàn)象。這些不正常的費(fèi)用進(jìn)一步加重“看病難，看病貴”問題，醫(yī)患關(guān)系愈來愈緊張?；颊呒捌浼覍俨恍湃吾t(yī)生，醫(yī)生的尊嚴(yán)得不到維護(hù)，各地陸續(xù)發(fā)生了多起影響惡劣的醫(yī)患糾紛。部分享受醫(yī)保的患者在醫(yī)院就診時(shí)，要求多開藥，甚至是指明要哪些藥。對(duì)于這樣的要求，醫(yī)生一般不會(huì)拒絕，這樣就造成醫(yī)保資金的過度支付，也造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)。

因此，為構(gòu)建和諧社會(huì)，建立良好的醫(yī)療秩序和醫(yī)患關(guān)系，合理利用和使用醫(yī)保資金，提高我國(guó)醫(yī)療技術(shù)水平，促進(jìn)國(guó)民健康，亟需借鑒計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期財(cái)政的轉(zhuǎn)移支付經(jīng)驗(yàn)。

2 轉(zhuǎn)變補(bǔ)償機(jī)制的途徑

2.1 發(fā)揮政府職能，加大財(cái)政投入

2.1.1 發(fā)揮政府職能求得新醫(yī)改突破有據(jù)可依

公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入來源主要是業(yè)務(wù)收入和財(cái)政收入兩方面，而業(yè)務(wù)收入是其毛收入，財(cái)政收入是其凈收入。復(fù)旦大學(xué)醫(yī)改課題小組經(jīng)過20多年的研究發(fā)現(xiàn)，政府財(cái)政投入減少1元，若醫(yī)院要通過業(yè)務(wù)收入來獲得補(bǔ)償?shù)脑挘枰谔峁┓?wù)時(shí)從患者那里獲得4～5元的業(yè)務(wù)收入，之間的關(guān)系是1:4.03。如果財(cái)政縱向年度上投入缺口有增加趨勢(shì)的話，那么這種比例關(guān)系還要進(jìn)一步擴(kuò)大，達(dá)到1:5～7甚至更大。因此，政府應(yīng)增加財(cái)政投入，降低不合理的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

2.1.2 加大財(cái)政投入的額度是在政府承受范圍內(nèi)

以 2010年為例，當(dāng)年的全國(guó)公共財(cái)政支出是 89 874.16億元[4]，衛(wèi)生總費(fèi)用是19 980.40億元[5]，但實(shí)際政府衛(wèi)生支出是5732.50億元[5]，如果按照政府在“2000年人人享有衛(wèi)生保健”規(guī)劃目標(biāo)中承諾的政府財(cái)政對(duì)衛(wèi)生投入應(yīng)占財(cái)政支出 8%的標(biāo)準(zhǔn)，2010年也僅需追加1457.43億元；即使以衛(wèi)生總費(fèi)用的40%為準(zhǔn)，2010年財(cái)政僅需追加2259.66億元。按照2010年我國(guó)GDP現(xiàn)價(jià)總量為 401 513億元[6]計(jì)算，追加 1457.43億元或是2259.66億元，都只占到GDP的0.36%或是0.56%，這樣的投入水平在我國(guó)目前財(cái)政承受范圍之內(nèi)。

然而這部分的財(cái)政投入雖然政府能夠做到，但在現(xiàn)實(shí)中卻是政府的投入缺口，按照1:4.03的理論標(biāo)準(zhǔn)，假如政府追加了這一部分的投入，則可節(jié)省高達(dá) 5873.45億元或是9106.43億元甚至更多的醫(yī)療費(fèi)用，對(duì)緩解“看病貴”問題也有很大幫助。

2.1.3 財(cái)政投入要用在刀刃上

2009年，黨中央、國(guó)務(wù)院提出，未來三年用于新醫(yī)改五項(xiàng)重點(diǎn)工作需各級(jí)政府新增投入8500億元。這筆投入屬于增量投入，中央和地方的投入比例是 4:6，主要用于以下重點(diǎn)工作：一是支持加快推進(jìn)基本醫(yī)療保障制度建設(shè)；二是支持建立基本藥物制度；三是支持健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，包括硬件和軟件兩方面的建設(shè)；四是支持促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化；五是支持推進(jìn)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)，落實(shí)公立醫(yī)院的投入政策[7]。此次投入要求向基本、基層、基礎(chǔ)傾斜，也就是向公共衛(wèi)生、基本醫(yī)療保障、基層醫(yī)療服務(wù)體系傾斜。

自2009年新醫(yī)改以來，我國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用不斷攀升，同時(shí)，人均衛(wèi)生費(fèi)用也不斷增加。其中，2011年預(yù)計(jì)衛(wèi)生總費(fèi)用突破22 000億元，是新醫(yī)改前2006年的1.75倍；2011年人均衛(wèi)生費(fèi)用達(dá)1643.2元，是2006年人均的2.19倍。費(fèi)用不降反升，“看病貴”問題依然存在，而且有更嚴(yán)重的趨勢(shì)，詳見表2。

表2 2006～2011年我國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用

從政策上來說，這筆增量投入看似用在刀刃上，主要將投入用于基層建設(shè)，其中“健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系”是做得比較出色的，這從衛(wèi)生部公布的“2010年和2011年鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）門診量均比上年增加，分別為1.0億人次和0.5億人次”可以看出，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的健全得到老百姓的支持和擁護(hù)。但是，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的配套還有待進(jìn)一步完善，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心特別是農(nóng)村的衛(wèi)生室還未完全得到硬件上和軟件上的相應(yīng)改善，患者依舊往大醫(yī)院跑，醫(yī)生依舊不愿去基層。這與新醫(yī)改中充分發(fā)揮基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的作用，緩解“看病難、看病貴”問題還有一定距離，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)任重而道遠(yuǎn)。

2.2 實(shí)行“總額預(yù)算”和“按服務(wù)單元付費(fèi)”的組合模式

2.2.1 按項(xiàng)目付費(fèi)方式的弊端

按項(xiàng)目收費(fèi)的付費(fèi)方式，醫(yī)生缺乏為患者控制醫(yī)療費(fèi)用的意識(shí)。在目前政府對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)政投入不足甚至無(wú)投入的前提下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了生存與發(fā)展，不得不在政策允許的范圍內(nèi)求得生機(jī)。按項(xiàng)目付費(fèi)的方式下，醫(yī)生多開藥，多開檢查，醫(yī)療機(jī)構(gòu)就能獲得更高的收入。這種付費(fèi)方式除了助長(zhǎng)“看病貴”的問題外，它還有可能對(duì)患者的身體健康造成不必要的損傷，特別是對(duì)那些長(zhǎng)期病患者。我國(guó)抗生素濫用情況嚴(yán)重跟該種付費(fèi)方式也不無(wú)關(guān)系。對(duì)于那部分非醫(yī)保患者來說，醫(yī)療費(fèi)用的壓力就在無(wú)形中增大了。

2.2.2 “總額預(yù)算”和“按服務(wù)單元付費(fèi)”組合模式

總額預(yù)算就是對(duì)醫(yī)院業(yè)務(wù)收入實(shí)行定額包干，即一定的業(yè)務(wù)收入要完成全部的醫(yī)療服務(wù)。按服務(wù)單元付費(fèi)，就是對(duì)醫(yī)院每次醫(yī)療服務(wù)的收入也實(shí)行定額包干，即按服務(wù)單元如看一次門診，住一天院實(shí)行固定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。其余歸醫(yī)院，至于怎么分配結(jié)余，就由醫(yī)院自己做主。

在政府增加對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)政投入的情況下，醫(yī)療費(fèi)用能夠得到降低，同時(shí)通過在總額預(yù)算的基礎(chǔ)上，改變目前按項(xiàng)目付費(fèi)的方式為按服務(wù)單元付費(fèi)的方式來使不合理的醫(yī)療費(fèi)用得到進(jìn)一步降低，且又保證醫(yī)療質(zhì)量?？傤~預(yù)算和按服務(wù)單元付費(fèi)的結(jié)余其實(shí)就是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)收入。

按服務(wù)單元付費(fèi)，對(duì)每個(gè)患者每次門診、每次住院實(shí)行定額包干，費(fèi)用多不退少不補(bǔ)，那么醫(yī)院就會(huì)要求醫(yī)生“少開藥、少開檢查”，使醫(yī)院獲得更多的合理補(bǔ)償，不然費(fèi)用消耗得越多，給醫(yī)院的結(jié)余就少。所以，醫(yī)院和醫(yī)生會(huì)主動(dòng)幫病人控制費(fèi)用，用最低廉的價(jià)格達(dá)到較好的治療效果。這種方式達(dá)到了“四贏”，患者不僅醫(yī)療費(fèi)用的負(fù)擔(dān)得到減輕，而且健康有了保障；醫(yī)生的收入有了保障甚至還提高了；醫(yī)院有了資金能夠進(jìn)一步發(fā)展；生產(chǎn)質(zhì)優(yōu)價(jià)廉藥的藥品生產(chǎn)企業(yè)能夠脫穎而出，民族企業(yè)恢復(fù)生機(jī)與活力。

另外，按服務(wù)單元付費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn)假如能允許與我國(guó)目前的GDP增長(zhǎng)相聯(lián)系，那也是尊重醫(yī)務(wù)人員，肯定醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)價(jià)值的一種體現(xiàn)，有利于激發(fā)醫(yī)務(wù)人員的積極性、主動(dòng)性和創(chuàng)造性，深入開展創(chuàng)先爭(zhēng)優(yōu)活動(dòng)，改善醫(yī)療服務(wù)，提高醫(yī)療質(zhì)量，真正踐行“三好一滿意”?？傤~預(yù)算的道理與按服務(wù)單元付費(fèi)基本一致。

2.2.3 “總額預(yù)算”和“按服務(wù)單元付費(fèi)”的注意事項(xiàng)

總額預(yù)算和按服務(wù)單元付費(fèi)的政策在制定過程中，要按不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)、不同疾病治療情況以及用藥情況等加以考慮衡量，將總額預(yù)算和服務(wù)單元付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)制定得更加合理，以達(dá)到真正有效降低不合理醫(yī)療費(fèi)用，控制醫(yī)療費(fèi)用過快增長(zhǎng)，提高國(guó)民健康水平的目的。

此外，要注意總額預(yù)算實(shí)行后，醫(yī)院為了控制費(fèi)用，會(huì)推諉病人，加大力度控制總費(fèi)用不超標(biāo)。而且，隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，在醫(yī)院的服務(wù)能力提高之后，病人參保后報(bào)銷比例提高，費(fèi)用必須是增加的，這種增加是醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提高和“大病不出縣”目標(biāo)實(shí)現(xiàn)雙重效應(yīng)作用的結(jié)果。因而，除了要求醫(yī)院做好總額預(yù)算的使用規(guī)劃外，在如何繼續(xù)通過定點(diǎn)，應(yīng)加強(qiáng)病患與醫(yī)院相對(duì)穩(wěn)定的聯(lián)系，減少就診流動(dòng)性，使總額預(yù)算更加精確，減少不必要的預(yù)算支出方面必須有政策的支持。

[1]中國(guó)新聞網(wǎng).國(guó)務(wù)院研究機(jī)構(gòu)對(duì)中國(guó)醫(yī)改的評(píng)價(jià)與建議[EB/OL].[2005-08-05].http://opinion.people.com.cn/GB/8213/51485/3595770.html.

[2]網(wǎng)易新聞.60年，中國(guó)人的看病生涯[EB/OL]. [2009-08-03].http://news.163.com/special/00012Q9L/kanbing090803.html.

[3]廖新波.醫(yī)改，何去何從——一位廳級(jí)官員的博客實(shí)錄[M].廣州：廣東省出版集團(tuán)花城出版社,2008：60.

[4]中華人民共和國(guó)財(cái)政部.2010年全國(guó)財(cái)政支出89874.16億 民生支出占2/3[EB/OL].[2011-08-03].http://www.people.com.cn/h/2011/0803/c25408-1-1565177863.html.

[5]中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.2011年我國(guó)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)[EB/OL].[2012-04-20].http://www.moh.gov.cn/publicfile s/business/htmlfiles/mohwsbwstjxxzx/s7967/201204/5453 2.htm.

[6]李木子.經(jīng)濟(jì)新起點(diǎn):人均 GDP突破 3萬(wàn) 小康程度超過 8成[EB/OL].[2012-01-11].http://news.xinhuanet.com/fortun e/2012-01/11/c_122567531.htm.

[7]新華網(wǎng).未來三年各級(jí)政府將新增投入 8500億元于醫(yī)改工作[EB/OL].[2009-04-07].http://news.xinhuanet.com/politi cs/2009-04/07/content_11143799.htm.