胡壯文

(金華廣福醫(yī)院，浙江 金華 321000)

羅哌卡因有較低神經(jīng)系統(tǒng)和心臟毒性，感覺和運(yùn)動(dòng)阻滯分離的特點(diǎn)，而舒芬太尼是鎮(zhèn)痛作用最強(qiáng)的芬太尼衍生物［1］，鞍麻時(shí)僅骶尾神經(jīng)阻滯，對(duì)全身影響小，適用于老年患者。本研究將三種不同的小劑量羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼鞍麻應(yīng)用于老年肛門會(huì)陰部手術(shù)，比較其應(yīng)用的有效性和可行性。

一、資料和方法

1.一般資料。選擇2007年7月-2009年6月于我院收治的150例肛門會(huì)陰部手術(shù)患者，男94例，女56例;年齡65-90歲;ASAⅠ-Ⅲ級(jí)，根據(jù)抽簽法隨機(jī)分成3組，每組50例，各組患者在性別、年齡、體重、ASA分級(jí)及手術(shù)類別等差異均無顯著性(P＞0.05)，排除椎管內(nèi)麻醉禁忌證患者。

2.方法。所有患者入室后建立靜脈通道，持續(xù)監(jiān)測心電圖、血壓等指標(biāo)，鼻導(dǎo)管供氧，患者取坐位行L3-L4間隙穿刺，見腦脊液回流后，穿刺針斜面朝頭端注藥，速度0.1mL/s。腰麻用藥:A、B、C 三組分別給以羅哌卡因 7.5mg、6.0mg、4.5mg，每例均復(fù)合舒芬太尼 5μg。

3.觀察評(píng)估指標(biāo)。(1)循環(huán)功能。觀察并記錄用藥前(T0)、用藥后10分鐘(T1)、30分鐘(T2)、60分鐘(T3)的平均動(dòng)脈壓(MAP)和心率(HR)。(2)阻滯效果。麻醉效果的評(píng)定:優(yōu):術(shù)中不痛，無情緒反應(yīng);良:術(shù)中不痛，有輕度情緒反應(yīng);差:術(shù)中疼痛，有情緒反應(yīng);采用改良Bromage分級(jí)法判定下肢運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯程度。術(shù)后對(duì)兩組患者不良反應(yīng)進(jìn)行觀察。

4.統(tǒng)計(jì)分析。所有數(shù)據(jù)經(jīng)SPSS 12.0軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有顯著性。

二、結(jié) 果

1.循環(huán)功能。用藥后A、B兩組MAP、HR均顯著降低(P＜0.05)，C 組變化不明顯(P ＞0.05);3組間 T0和 T4時(shí)MAP、HR 差異無顯著性(P ＞0.05)，在T1、T2和T3時(shí)B 組與A組比較差異亦無顯著性(P＞0.05)，但C組與A組比較差異有顯著性(P＜0.05)。見附表。

附表 三組患者循環(huán)功能的變化(± s，n=50)

附表 三組患者循環(huán)功能的變化(± s，n=50)

注:與麻醉前基礎(chǔ)值比較aP ＜0.01，bP ＜0.05;與 A 組對(duì)應(yīng)參數(shù)比較cP ＜0.05，dP ＜0.01

組 別HR(次/分鐘)T0 T1 T2 T3 T0 T1 T2 T MAP(mmHg)3 A 組 110.6 ±8.2 100.8 ±7.6a 99.3 ±5.8a 106.5 ±7.5 78.5 ±8.4 70.2 ±8.2a 67.1 ±9.5a 76.8 ±9.1 B 組 108.9 ±9.2 104.4 ±6.4b 102.5 ±6.1b 105.6 ±8.4 76.8 ±8.1 72.3 ±9.6b 69.1 ±9.9a 75.6 ±8.7 C 組 111.2 ±9.5 109.6 ±5.7c 109.1 ±6.3d 107.9 ±8.2 79.3 ±8.7 78.7 ±8.1c 77.8 ±8.5d 78.1 ±8.4

2.麻醉效果和運(yùn)動(dòng)阻滯情況。三組麻醉效果差異無顯著性(P＞0.05)，C組Bromage評(píng)分1分為40例，0分為5例，顯著優(yōu)于A、B兩組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。

3.術(shù)后不良反應(yīng)。三組患者術(shù)后尿潴留分別為23例、21例、1例，C組明顯少于A組和B組，差異有顯著性(P＜0.01)。

三、討 論

羅哌卡因因其對(duì)心臟興奮和傳導(dǎo)抑制均弱于丁哌卡因，相對(duì)毒性較低［2］，而在臨床上廣泛應(yīng)用。羅哌卡因具有高濃度時(shí)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯較好，低濃度時(shí)感覺神經(jīng)阻滯較好的特點(diǎn)，所以本研究嘗試盡量降低羅哌卡因用量以維持患者肌力。但是，一味地降低羅哌卡因用量會(huì)引起感覺阻滯不全而難以滿足手術(shù)要求，為此加用舒芬太尼。最近研究表明羅哌卡因7.5mg腰麻用于老年患者手術(shù)安全有效［3］，故本研究選擇羅哌卡因劑量分別為 7.5mg、6.0mg 和 4.5mg，觀察三種劑量的羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼用于老年患者鞍麻效果。

本研究選擇了5μg舒芬太尼復(fù)合不同劑量的羅哌卡因應(yīng)用于臨床，發(fā)現(xiàn)MAP、HR值在用藥后各時(shí)間點(diǎn)C組與A組和B組比較差異有顯著性，說明隨著羅哌卡因用量的減少，患者血流動(dòng)力學(xué)越穩(wěn)定，這可能是由于羅哌卡因用量大時(shí)，阻滯平面廣，血管擴(kuò)張容量多，運(yùn)動(dòng)阻滯完善而致肌肉血泵作用減弱所致［4］。本研究中三組均能達(dá)到同等理想的麻醉效果，意味著羅哌卡因用量減少可能導(dǎo)致的感覺阻滯降低被加用的舒芬太尼的強(qiáng)力鎮(zhèn)痛作用所補(bǔ)償;而C組與A組和B組Bromage評(píng)分比較差異均有顯著性則說明隨著羅哌卡因用量的減少患者運(yùn)動(dòng)阻滯減輕。

綜上所述，羅哌卡因4.5mg復(fù)合舒芬太尼5.0μg鞍麻，具有血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、感覺阻滯完善、運(yùn)動(dòng)阻滯輕而利于術(shù)后運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)的特點(diǎn)，尤其適合門診小手術(shù)的臨床應(yīng)用。

［1］曾因明，鄧小明.麻醉學(xué)新進(jìn)展［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006.899-907.

［2］包 菊，曲 元.等比重羅哌卡因腰麻在剖宮產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用［J］.中國醫(yī)刊，2012，47(3):50-53.

［3］鄭穎梅，沈躍華，程建新，等.羅哌卡因等比重液用于老年病人腰-硬聯(lián)合阻滯的臨床研究［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2005，21:174-176.