圍生期盆底肌鍛煉持續(xù)性指導(dǎo)對(duì)鍛煉依從性及分娩結(jié)局的影響*

王新 鄧美蓮 李桂友

女性盆底功能障礙性疾?。╬elvic floor dysfunction， PFD） 與妊娠、分娩密切相關(guān)[1]，并且對(duì)盆底會(huì)產(chǎn)生遠(yuǎn)期的效應(yīng)。目前，女性妊娠期及/或產(chǎn)后進(jìn)行盆底肌鍛煉（pelvic floor muscle training ，PFMT）對(duì)防治PFD的作用已得到普遍認(rèn)同[2-9]。然而，康復(fù)計(jì)劃的成功完成常受到許多實(shí)際情況的制約。本研究旨在觀察持續(xù)性指導(dǎo)孕（產(chǎn)）婦進(jìn)行PFMT對(duì)鍛煉依從性及分娩結(jié)局的影響，匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年12月-2011年3月在廣州市某三甲醫(yī)院產(chǎn)科門診進(jìn)行規(guī)律產(chǎn)檢的孕婦106例，將入選孕婦隨機(jī)分為持續(xù)指導(dǎo)組51例和對(duì)照組55例。持續(xù)指導(dǎo)組孕婦平均（27.31±2.94）歲、孕前體重指數(shù)（BMI）（22.51±3.72）kg/m2、流產(chǎn)（0.51±0.78）次、首診孕周（24.08±4.22）周；對(duì)照組平均（26.58±3.04）歲、BMI（21.97±2.36）kg/m2、流產(chǎn)（0.33±0.61）次、首診孕周（23.75±4.48）周，兩組孕婦年齡、孕前體重指數(shù)等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）16周≤孕周<32周；（2）認(rèn)知力正常且知情同意；（3）無分娩及引產(chǎn)史；（4）經(jīng)B超檢查確診為單胎妊娠；（5）產(chǎn)前檢查及B超檢查未發(fā)現(xiàn)明顯高危因素；（6）無尿失禁、盆腔手術(shù)、盆腔臟器脫垂、陰道前后壁脫垂史。

1.2 方法 治療組由一位專職健康教育的護(hù)士任教PFMT課程，授課內(nèi)容包括：認(rèn)識(shí)女性盆底肌群、導(dǎo)致女性盆底肌力減退的因素、當(dāng)功能減退可能出現(xiàn)的癥狀，PFMT的具體方法等。確保所有入選的孕婦正確掌握了PFMT的方法（由盆底理療師孕期首診盆底肌力測(cè)定時(shí)指導(dǎo)肌肉收縮方法），并對(duì)參加者給予相同的家庭PFMT方案，所有入選孕婦從首診至分娩進(jìn)行PFMT至少持續(xù)6～8周。課后對(duì)持續(xù)指導(dǎo)組采用電話隨訪，每2周1次，了解持續(xù)指導(dǎo)組婦女進(jìn)行PFMT的情況，進(jìn)行一對(duì)一咨詢，敦促婦女進(jìn)行積極鍛煉。對(duì)照組未進(jìn)行PFMT的專人健康教育指導(dǎo)。

1.3 盆底功能情況的評(píng)估方法 采用手測(cè)肌力法，安靜環(huán)境下，受檢者自主排空膀胱后取膀胱截石位，雙下肢分開，盆底理療師站在被檢者右側(cè)，右手戴無菌橡膠手套后以食指和中指探至被檢婦女的陰道內(nèi)，分別放置于陰道后壁距子宮頸外口約1～2 cm處及陰道外口內(nèi)1～2 cm處（分別檢查深層和淺層盆底肌肉的肌力），另一只手放置于被檢者腹部。囑受檢者全身放松，指導(dǎo)其做縮肛動(dòng)作使肛提肌等盆底肌肉收縮。盆底肌力評(píng)分為0～5分，評(píng)分越高，說明盆底肌肉張力越好[10]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)描述。對(duì)計(jì)量資料行正態(tài)性檢驗(yàn)，對(duì)正態(tài)資料用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、 字2檢驗(yàn)；非正態(tài)資料用秩和檢驗(yàn)，各組肌力指標(biāo)采用非參數(shù)檢驗(yàn)。均用雙側(cè)檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組孕婦孕期首診時(shí)盆底肌力測(cè)定 持續(xù)對(duì)照組孕婦的深、淺層盆底肌力與對(duì)照組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組孕婦孕期首診時(shí)盆底肌力測(cè)定比較（±s） 分

表1 兩組孕婦孕期首診時(shí)盆底肌力測(cè)定比較（±s） 分

注：“深Ⅰ”表示深層盆底肌Ⅰ類肌纖維收縮力，“淺Ⅱ”表示淺層盆底肌Ⅱ類肌纖維的肌力，依此類推

組別 深Ⅰ 淺Ⅰ 深Ⅱ 淺Ⅱ持續(xù)指導(dǎo)組（n=51）3.39±1.183.25±1.203.49±1.243.47±1.25對(duì)照組（n=55） 3.41±1.133.27±1.223.41±1.293.38±1.31 Z值 0.134 0.238 0.120 0.333 P值 0.894 0.812 0.904 0.739

2.2 兩組婦女孕期及產(chǎn)后PFMT鍛煉頻率 兩組婦女孕期及產(chǎn)后PFMT鍛煉頻率比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組婦女孕期及產(chǎn)后PFMT鍛煉頻率比較 例（%）

2.3 兩組產(chǎn)婦分娩方式比較 兩組產(chǎn)婦分娩方式比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表3。

表3 兩組產(chǎn)婦分娩方式比較 例（%）

表4 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)程時(shí)間比較 h

表5 兩組產(chǎn)婦其他分娩結(jié)局比較

2.4 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)程時(shí)間比較 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)程時(shí)間比較，第二產(chǎn)程差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），第一、第三產(chǎn)程比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4。

2.5 兩組產(chǎn)婦其他分娩結(jié)局比較 兩組產(chǎn)婦的孕期母體增重、新生兒體重、會(huì)陰撕裂患病率、會(huì)陰側(cè)切率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表5。

3 討論

3.1 PFMT持續(xù)性指導(dǎo)對(duì)鍛煉依從性的影響 雖然盆底肌鍛煉不受時(shí)間、地點(diǎn)及體位的限制，練習(xí)不需固定模式，臥、座、站等體位均可進(jìn)行，但因?yàn)閯?dòng)作單調(diào)，無固定練習(xí)模式，在練習(xí)過程中會(huì)使孕婦和/或產(chǎn)婦感到乏味而不能很好堅(jiān)持，甚至終止練習(xí)。特別是產(chǎn)后，大多數(shù)產(chǎn)婦都割舍不了照料自己嬰兒的興趣與責(zé)任，另有一些產(chǎn)婦產(chǎn)后不久即必須返回工作崗位，因此康復(fù)計(jì)劃的成功完成常受到這些實(shí)際情況的制約。本次研究顯示對(duì)照組孕婦在接受了盆底肌鍛煉的方法宣教及相關(guān)知識(shí)后，家庭自行進(jìn)行盆底肌鍛煉的行為并不理想，孕期堅(jiān)持每天進(jìn)行盆底肌鍛煉者只占21.8%，產(chǎn)后更是降至了10.9%，孕期從不進(jìn)行盆底肌鍛煉者占14.5%，產(chǎn)后升至45.5%。而用電話每2周1次隨訪指導(dǎo)的持續(xù)指導(dǎo)組，孕期每天堅(jiān)持鍛煉者占96.1%，產(chǎn)后略有下降，為88.3%，孕期和產(chǎn)后均無從不進(jìn)行鍛煉者。可見持續(xù)指導(dǎo)組孕期直至產(chǎn)后3個(gè)月整體的盆底肌鍛煉頻率優(yōu)于對(duì)照組，2周1次的電話隨訪對(duì)孕（產(chǎn)）婦家庭自行練習(xí)盆底肌鍛煉起到了很好的督促作用，并且可以進(jìn)行一對(duì)一的個(gè)體化指導(dǎo)。在隨訪的過程中，孕（產(chǎn)）婦也常向醫(yī)務(wù)人員提問一些盆底肌鍛煉的以外的問題，如孕期飲食的注意事項(xiàng)、孕期常見的癥狀、產(chǎn)褥期保養(yǎng)的注意事項(xiàng)、新生兒保健等。醫(yī)務(wù)人員耐心、專業(yè)的回答既解決了孕（產(chǎn)）婦關(guān)心的問題，又提高了其及家屬對(duì)醫(yī)院服務(wù)的滿意度，更促進(jìn)了她們鍛煉的依從性。

3.2 PFMT持續(xù)性指導(dǎo)對(duì)分娩方式的影響 美國(guó)婦產(chǎn)學(xué)院（ACOG）委員會(huì)認(rèn)為，在沒有禁忌證情況下，應(yīng)鼓勵(lì)孕婦參加規(guī)律的PFMT[11]。妊娠期PFMT對(duì)孕婦身體和心理都有益?？梢源龠M(jìn)孕婦盆底血液循環(huán)，加強(qiáng)盆底肌肉張力，減輕妊娠子宮對(duì)下肢靜脈的壓迫，使骨盆內(nèi)脂肪沉積減少，調(diào)節(jié)心態(tài)，有利于自然分娩，減少剖宮產(chǎn)和陰道助產(chǎn)等難產(chǎn)情況的發(fā)生，防止壓力性尿失禁、子宮脫垂、產(chǎn)后性功能障礙等疾病的發(fā)生[12]。本研究中，持續(xù)指導(dǎo)組剖宮產(chǎn)率低于對(duì)照組，但兩組的剖宮產(chǎn)率比較尚不能認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），這也許跟影響分娩方式的其他因素有關(guān)。

3.3 PFMT續(xù)性指導(dǎo)對(duì)產(chǎn)程時(shí)間的影響 Salvesen等[13]提出孕婦孕20～36周進(jìn)行PFMT，分娩時(shí)可以加快活躍期進(jìn)入第二產(chǎn)程，從而縮短總產(chǎn)程。本研究顯示，兩組中經(jīng)陰道分娩者的第二產(chǎn)程比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），持續(xù)指導(dǎo)組第二產(chǎn)程時(shí)間短于對(duì)照組，余兩產(chǎn)程時(shí)間兩組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。這說明持續(xù)性指導(dǎo)孕婦進(jìn)行PFMT更有助于第二產(chǎn)程的縮短，從而縮短總產(chǎn)程，降低剖宮產(chǎn)率和產(chǎn)鉗使用率。

3.4 PFMT持續(xù)性指導(dǎo)對(duì)其他分娩結(jié)局的影響 本研究中兩組的會(huì)陰撕裂患病率和會(huì)陰側(cè)切率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），而兩組婦女的孕期增重及新生兒體重比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），因此尚不能認(rèn)為良好的PFMT行為有助于降低會(huì)陰撕裂患病率和會(huì)陰側(cè)切率。分析其原因，可能與本研究的樣本量偏小有關(guān)，另外可能與國(guó)內(nèi)的社會(huì)、文化、經(jīng)濟(jì)及醫(yī)療原因有關(guān)。

綜上所述，2周1次的電話隨訪對(duì)孕（產(chǎn)）婦家庭自行練習(xí)PFMT起到了很好的督促作用，提高了其及家屬對(duì)醫(yī)院服務(wù)的滿意度，更促進(jìn)了她們鍛煉的依從性，有助于縮短第二產(chǎn)程，尚未發(fā)現(xiàn)對(duì)分娩方式、會(huì)陰側(cè)切、會(huì)陰撕裂發(fā)生率有顯著影響。醫(yī)護(hù)工作者應(yīng)加強(qiáng)對(duì)婦女PFD疾病預(yù)防知識(shí)的宣教，將PFMT相關(guān)知識(shí)列為產(chǎn)前常規(guī)教育的內(nèi)容，或在社區(qū)開展相關(guān)的宣教，以達(dá)到提高婦女孕期及產(chǎn)后整體生活質(zhì)量的目的。

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