王 琬

近年來，我國(guó)的醫(yī)療糾紛數(shù)量增加，醫(yī)患矛盾日益突出。以醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)為主體的商業(yè)保險(xiǎn)作為醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域有效的風(fēng)險(xiǎn)管理手段，在糾紛調(diào)解、經(jīng)濟(jì)賠償?shù)确矫姘l(fā)揮了積極作用，得到衛(wèi)生行政主管部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患方的認(rèn)可。相關(guān)保險(xiǎn)需求雖然在一定程度上推動(dòng)了該險(xiǎn)種業(yè)務(wù)的增長(zhǎng)，但從近幾年各地醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的推行情況來看，效果卻并不理想。是什么原因造成了醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn) “叫好不叫座”的困局？應(yīng)該采取何種經(jīng)營(yíng)模式推動(dòng)商業(yè)保險(xiǎn)參與醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制？本文試圖從醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的本質(zhì)特征出發(fā)進(jìn)行分析，對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)參與多層次醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制構(gòu)建的理論基礎(chǔ)和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行探討，進(jìn)而提出適合我國(guó)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)發(fā)展的政策建議。

一、商業(yè)保險(xiǎn)參與多層次醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制構(gòu)建的理論基礎(chǔ)

醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)無處不在，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的復(fù)雜性決定了需要建立相應(yīng)的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制。根據(jù)現(xiàn)代風(fēng)險(xiǎn)管理理論，風(fēng)險(xiǎn)管理對(duì)策可分為四種：風(fēng)險(xiǎn)避免、損失控制、風(fēng)險(xiǎn)自留和風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移。［1］（P14-16）依風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生頻率和損失程度差異，可采取如表1所示的不同的風(fēng)險(xiǎn)管理策略。［2］（P39）其中，保險(xiǎn)作為風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移的主要手段，一般只適用于一些特定的風(fēng)險(xiǎn)狀況，即通常所說的可保風(fēng)險(xiǎn)。是否所有的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)都屬于可保風(fēng)險(xiǎn)，可通過商業(yè)保險(xiǎn)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移？商業(yè)保險(xiǎn)的職能是否僅限于對(duì)可保醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行損失補(bǔ)償？這里有必要首先明確醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的基本特征，這是探討商業(yè)保險(xiǎn)參與醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制構(gòu)建的前提。

表1 不同風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)下的風(fēng)險(xiǎn)管理策略

（一）醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的基本特征

醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的識(shí)別與分擔(dān)是醫(yī)學(xué)、法學(xué)和保險(xiǎn)學(xué)面臨的共同問題。國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)概念的探討集中在兩個(gè)方面：一是從醫(yī)院管理角度提出了診療過程損害說、醫(yī)療意外損害說、全部損失說和過錯(cuò)損失說；二是從綜合治理角度提出的非必要醫(yī)療損害。［3］衛(wèi)生部醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理和預(yù)警監(jiān)測(cè)系統(tǒng)課題組運(yùn)用文獻(xiàn)檢索方法對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的研究要素和范疇進(jìn)行了總結(jié)，將醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)定義為：“在整個(gè)醫(yī)療服務(wù)過程中，由于各種不確定性因素，致使患者死亡、傷殘以及軀體組織、生理功能和心理健康受損，并給醫(yī)院、行業(yè)、社會(huì)等組織帶來利益損失和各種負(fù)面影響的可能性”。［4］

雖然學(xué)界對(duì)于醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的界定還未達(dá)成共識(shí)，但從已有研究可以看到，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)具有較為明顯的內(nèi)在特征。

一是醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)形成原因的復(fù)雜化。形成醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的原因不僅包括醫(yī)方因素、患方因素、疾病因素，也包括醫(yī)患溝通因素以及社會(huì)因素。更進(jìn)一步，隨著生物醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步和社會(huì)經(jīng)濟(jì)體制的變革，這些因素本身也處于動(dòng)態(tài)變化和交互作用之中，不斷衍生出新的風(fēng)險(xiǎn)?？梢?，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)在具有專業(yè)風(fēng)險(xiǎn)屬性的同時(shí)，其社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)屬性也在不斷強(qiáng)化。［5］（P251）

二是醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)表現(xiàn)形式的多樣化。醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)形成原因的多元化直接導(dǎo)致了醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)表現(xiàn)形式的多樣性。例如，由過錯(cuò)診療行為導(dǎo)致的醫(yī)療責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)，由 “不可抗力”導(dǎo)致的醫(yī)療意外風(fēng)險(xiǎn)，由探索性醫(yī)學(xué)活動(dòng)導(dǎo)致的醫(yī)療科技風(fēng)險(xiǎn)等。針對(duì)不同類型的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，可以采取不同的風(fēng)險(xiǎn)控制手段：有些醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)可以依據(jù)現(xiàn)有醫(yī)學(xué)知識(shí)和科技手段進(jìn)行控制，有些風(fēng)險(xiǎn)屬于固有的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，需要回避或是通過醫(yī)患雙方達(dá)成共識(shí)，然而仍然會(huì)存在一些無法預(yù)測(cè)的意外風(fēng)險(xiǎn)。

三是醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)承擔(dān)主體的多元化。從對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)內(nèi)涵和外延的探討可以看到，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的承擔(dān)主體不只限于通常所指的醫(yī)患雙方，行業(yè)、社會(huì)以及政府在整個(gè)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制中實(shí)際上都承擔(dān)著某些特定的責(zé)任。特別是在衛(wèi)生保健系統(tǒng)全球化變革的大背景下，各國(guó)政府都加強(qiáng)了對(duì)醫(yī)療行業(yè)的調(diào)控力度，醫(yī)生行醫(yī)模式和醫(yī)患關(guān)系模式逐漸發(fā)生了變化，患者消費(fèi)主權(quán)意識(shí)得到了前所未有的提高，這些變化都將對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的責(zé)任歸屬產(chǎn)生影響。［6］（P208）

醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的多樣性和承擔(dān)主體的多元化決定了需要構(gòu)建多層次的風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制對(duì)其進(jìn)行有效管理，本文將主要從保險(xiǎn)角度對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的保險(xiǎn)保障機(jī)制和責(zé)任分擔(dān)機(jī)制進(jìn)行探討。

（二）商業(yè)保險(xiǎn)的功能定位

根據(jù)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)表現(xiàn)形式和責(zé)任承擔(dān)主體的差異，可以采取不同類型的風(fēng)險(xiǎn)保障與控制策略，這也是構(gòu)建多層次醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制的理論基礎(chǔ)。

一是風(fēng)險(xiǎn)自留策略，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為責(zé)任主體，建立內(nèi)部風(fēng)險(xiǎn)基金，對(duì)損失程度和損失頻率都較低的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)自留，如某些涉及小額賠付的醫(yī)療糾紛。

二是風(fēng)險(xiǎn)避免策略，由醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)等專業(yè)團(tuán)體作為責(zé)任主體，建立行業(yè)培訓(xùn)和監(jiān)督機(jī)制，對(duì)損失程度和損失頻率都較高的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行監(jiān)控和預(yù)警，盡量避免此類風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。

三是風(fēng)險(xiǎn)控制策略，建立由專職人員負(fù)責(zé)的醫(yī)療糾紛解決通道，對(duì)損失程度較低、損失頻率較高的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行實(shí)時(shí)控制。

四是風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移策略，由市場(chǎng)作為責(zé)任主體，通過商業(yè)保險(xiǎn)方式對(duì)損失程度高、損失頻率低的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行財(cái)務(wù)轉(zhuǎn)移，比較常見的有醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)和醫(yī)療意外保險(xiǎn)。

可見，多層次醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制可以理解為一套發(fā)揮政府、協(xié)會(huì)、市場(chǎng)協(xié)同作用，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)社會(huì)化分擔(dān)的全面風(fēng)險(xiǎn)管理系統(tǒng)，它包括商業(yè)保險(xiǎn)、風(fēng)險(xiǎn)基金、行業(yè)培訓(xùn)與監(jiān)督、專職人員解決糾紛等不同的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理措施。

（2）完善科研經(jīng)費(fèi)審計(jì)報(bào)告。內(nèi)部審計(jì)人員應(yīng)運(yùn)用專業(yè)技能對(duì)科研經(jīng)費(fèi)的開支情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，將科研經(jīng)費(fèi)管理的具體情況、發(fā)現(xiàn)的問題以及處理建議匯報(bào)給單位負(fù)責(zé)人。

在多層次醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制中，商業(yè)保險(xiǎn)究竟扮演著什么樣的角色，是一個(gè)值得探討的理論命題。一般認(rèn)為，商業(yè)保險(xiǎn)的基本職能主要體現(xiàn)為危害風(fēng)險(xiǎn)管理，即保險(xiǎn)公司通過提供醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)和醫(yī)療意外保險(xiǎn)等保險(xiǎn)產(chǎn)品，對(duì)符合可保風(fēng)險(xiǎn)特征的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行財(cái)務(wù)保障 （參見表2）。但是，正如前述分析所指出的，并非所有醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)都適用于商業(yè)保險(xiǎn)，只有那些賠付額較高、索賠率相對(duì)較低，符合可保風(fēng)險(xiǎn)基本特征的醫(yī)療責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)療意外風(fēng)險(xiǎn)才能成為商業(yè)保險(xiǎn)保障的對(duì)象。這種 “保險(xiǎn)型風(fēng)險(xiǎn)管理”顯然難以滿足當(dāng)今醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展需求。隨著現(xiàn)代風(fēng)險(xiǎn)管理理論從危害風(fēng)險(xiǎn)管理理論向全面風(fēng)險(xiǎn)管理理論發(fā)展，商業(yè)保險(xiǎn)的職能逐漸從損失補(bǔ)償向提供防災(zāi)防損、資金運(yùn)營(yíng)等服務(wù)拓展，在企業(yè)風(fēng)險(xiǎn)管理中發(fā)揮著越來越重要的作用。［7］（P32）這也同樣適用于醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理。商業(yè)保險(xiǎn)在向醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者提供保險(xiǎn)產(chǎn)品的同時(shí)，也開始憑借其在風(fēng)險(xiǎn)管理、資金運(yùn)營(yíng)、精算理賠等領(lǐng)域的專業(yè)優(yōu)勢(shì)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供第三方風(fēng)險(xiǎn)管理和咨詢服務(wù)。例如，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)學(xué)會(huì)建立的風(fēng)險(xiǎn)責(zé)任金進(jìn)行賬戶管理，提供精算服務(wù)或是再保險(xiǎn)等?？梢?，商業(yè)保險(xiǎn)在多層次醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制中扮演了保險(xiǎn)產(chǎn)品生產(chǎn)者和風(fēng)險(xiǎn)管理服務(wù)提供者的雙重角色。

表2 商業(yè)保險(xiǎn)參與多層次醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制建設(shè)的主要模式

商業(yè)保險(xiǎn)在醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制中所體現(xiàn)的雙重角色，不僅與保險(xiǎn)職能的拓展有關(guān)，在某種程度上也是醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任制度變遷的結(jié)果。醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任制度是醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)產(chǎn)生的基礎(chǔ)，商業(yè)保險(xiǎn)公司作為保險(xiǎn)產(chǎn)品的生產(chǎn)者，通過提供醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)積極推動(dòng)了醫(yī)療損害風(fēng)險(xiǎn)的社會(huì)化分擔(dān)，曾在很長(zhǎng)一段時(shí)期內(nèi)有效緩解了醫(yī)患矛盾。但隨著侵權(quán)法保護(hù)范圍的擴(kuò)大，醫(yī)療責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)也迅速放大，給商業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)管理造成了巨大沖擊，直接導(dǎo)致眾多保險(xiǎn)公司退出醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)市場(chǎng)，如20世紀(jì)70年代美國(guó)著名的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)危機(jī)。此后，各種新的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)組織形式應(yīng)運(yùn)而生，傳統(tǒng)的以商業(yè)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)為主體的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)體系開始發(fā)生結(jié)構(gòu)性變化，商業(yè)保險(xiǎn)公司除了安排保險(xiǎn)外，也試圖尋找新的收入來源，如提供風(fēng)險(xiǎn)管理和咨詢服務(wù)等。

二、商業(yè)保險(xiǎn)參與多層次醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制構(gòu)建的國(guó)內(nèi)探索

我國(guó)從20世紀(jì)80年代末就開始了對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制的探索，并逐步形成以醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)為主體，以醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金和醫(yī)療意外保險(xiǎn)為補(bǔ)充的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理體系。在這一過程中，商業(yè)保險(xiǎn)始終積極參與，并在各地試點(diǎn)實(shí)踐中進(jìn)行了一些有益探索。

（一）商業(yè)保險(xiǎn)參與醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制構(gòu)建的發(fā)展歷程

由商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)一直是我國(guó)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理體系的主流形式，并得到了各級(jí)政府的大力支持。1989年，中國(guó)人民保險(xiǎn)公司廣西邑寧縣支公司最早提出地區(qū)性的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)條款，這是我國(guó)最早出現(xiàn)的專門醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)。2000年1月，中國(guó)人民保險(xiǎn)公司申報(bào)的《醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)條款》經(jīng)中國(guó)保監(jiān)會(huì)核準(zhǔn)備案，成為我國(guó)出臺(tái)的第一個(gè)面向全國(guó)的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)條款。2002年 《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》頒布后，隨著醫(yī)療糾紛及醫(yī)療訴訟案件的大量增加，保險(xiǎn)公司紛紛修改了相應(yīng)的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)條款，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)開始受到醫(yī)療機(jī)構(gòu)的關(guān)注，各地也掀起了醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)推廣的熱潮。2006年6月，國(guó)務(wù)院公布的 《關(guān)于保險(xiǎn)業(yè)改革的若干發(fā)展意見》提出了我國(guó)保險(xiǎn)業(yè)改革發(fā)展的總體目標(biāo)，專門明確了有關(guān)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)發(fā)展的具體任務(wù)。目前，人保、太平洋、平安、太平、人壽、大地、永誠(chéng)、中華、都邦等保險(xiǎn)公司都紛紛推出了各自的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)產(chǎn)品，我國(guó)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)產(chǎn)品種類逐漸豐富。［8］

與商業(yè)性的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)不同，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金是一種互助性的風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，一般由非營(yíng)利機(jī)構(gòu)或行業(yè)組織提供。2000年之后，我國(guó)部分地區(qū)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)開始在醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金方面進(jìn)行初步嘗試。2003年4月，安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院在全國(guó)率先設(shè)立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金，將醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療行為與個(gè)人利益結(jié)合起來。2004年，江蘇省人民醫(yī)院通過 《醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)金管理辦法》，建立了醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)金制度，確立了 “外保”和“內(nèi)?！庇袡C(jī)結(jié)合的風(fēng)險(xiǎn)化解機(jī)制。為了盡快完善醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理體系，有些省市還探索建立了地區(qū)統(tǒng)籌的醫(yī)療責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)金制度。例如，浙江省紹興市于2009年8月頒布了 《紹興市實(shí)施醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)金制度若干規(guī)定 （試行）》，要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)繳納醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)金，由衛(wèi)生局負(fù)責(zé)籌措管理，財(cái)政局負(fù)責(zé)監(jiān)管，保險(xiǎn)公司則充當(dāng)支付窗口，承擔(dān)醫(yī)療責(zé)任賠付工作。

醫(yī)療意外保險(xiǎn)與醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)一樣，也是由保險(xiǎn)公司直接經(jīng)營(yíng)的商業(yè)保險(xiǎn)產(chǎn)品，但其被保險(xiǎn)人是直接接受醫(yī)療服務(wù)的患者，保障的也是患者自身所面臨的人身傷害風(fēng)險(xiǎn)。我國(guó)許多地區(qū)曾經(jīng)開展過一些完全由病人籌資的醫(yī)療意外保險(xiǎn)，如母嬰平安保險(xiǎn)、人工流產(chǎn)平安保險(xiǎn)、手術(shù)平安保險(xiǎn)、精神病人住院意外傷害保險(xiǎn)等，這些險(xiǎn)種受到病人及其家屬的歡迎。除此之外，保險(xiǎn)公司也在醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上開發(fā)了一系列附加意外傷害保險(xiǎn)，例如，永誠(chéng)保險(xiǎn)的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)附加醫(yī)療意外保險(xiǎn)就擴(kuò)展了此類保險(xiǎn)責(zé)任。但總體而言，醫(yī)療意外保險(xiǎn)在我國(guó)仍然面臨著較大發(fā)展阻力。一方面，作為合作方的醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)這一險(xiǎn)種積極性不高；另一方面，衛(wèi)生主管部門也對(duì)是否支持其發(fā)展存在分歧。2008年11月之后，由于不規(guī)范經(jīng)營(yíng)問題日益突出，衛(wèi)生部不得不緊急叫停了醫(yī)療意外保險(xiǎn)。［9］

（二）商業(yè)保險(xiǎn)參與醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制構(gòu)建存在的主要問題

雖然我國(guó)已經(jīng)初步形成了多層次的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，但由于市場(chǎng)機(jī)制的不健全和政府行政力的過度介入，商業(yè)保險(xiǎn)的社會(huì)化風(fēng)險(xiǎn)管理職能并未得以真正實(shí)現(xiàn)。

一是法制基礎(chǔ)薄弱。目前我國(guó)已有多個(gè)省市通過政府發(fā)文方式推進(jìn)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)統(tǒng)保工作，但由于法律強(qiáng)制性不足，均未取得預(yù)期效果。以北京市為例，2010年北京市參保機(jī)構(gòu)有2 539家，占應(yīng)參保機(jī)構(gòu)的61.4%，仍有近四成的醫(yī)療機(jī)構(gòu)未投保醫(yī)責(zé)險(xiǎn)。［10］形成這種困局的原因是多方面的。首先，我國(guó)還沒有全國(guó)統(tǒng)一的強(qiáng)制醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)立法，各級(jí)和各地行政部門所頒布的文件規(guī)章不僅強(qiáng)制性不足，而且缺少一致性和連貫性，難以對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員等需求方的投保行為產(chǎn)生法律約束效力。其次，由于醫(yī)療責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)的分擔(dān)涉及多方主體，保險(xiǎn)程序法是否健全也會(huì)對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制的實(shí)際效果產(chǎn)生影響，如對(duì)于保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)主體資質(zhì)的認(rèn)定、保障范圍的界定、費(fèi)率條款的厘定以及醫(yī)療糾紛的調(diào)處等，這是我國(guó)責(zé)任保險(xiǎn)立法中相對(duì)薄弱的環(huán)節(jié)。最后，相關(guān)民事法律制度的建立和完善也是醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)發(fā)展的基礎(chǔ)，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度只有與相應(yīng)的民事法律訴訟制度和糾紛調(diào)解機(jī)制相銜接，才能發(fā)揮經(jīng)濟(jì)損失補(bǔ)償功能，在這些配套制度尚未健全的情況下，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)很難發(fā)揮應(yīng)有作用。可見，由于相關(guān)的法律法規(guī)不健全，商業(yè)保險(xiǎn)不僅面臨著有效需求不足所造成的市場(chǎng)壓力，也面臨著相關(guān)領(lǐng)域法律缺位所帶來的經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)。

三是行政干預(yù)過度。“政府推動(dòng)”是我國(guó)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)發(fā)展的既定政策方向，但過度的行政干預(yù)在很大程度上限制了市場(chǎng)機(jī)制作用的發(fā)揮。例如，我國(guó)大多數(shù)統(tǒng)保地區(qū)由當(dāng)?shù)匦姓块T負(fù)責(zé)醫(yī)責(zé)險(xiǎn)招標(biāo)工作，甚至負(fù)責(zé)保險(xiǎn)條款和費(fèi)率的具體厘定。在這些地區(qū)，政府部門不僅通過行政命令方式要求公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)參加醫(yī)責(zé)險(xiǎn)統(tǒng)保，也直接取代這些機(jī)構(gòu)完成了醫(yī)責(zé)險(xiǎn)的一系列購(gòu)買決策。醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)責(zé)任承擔(dān)主體在這一過程中完全處于被動(dòng)地位，其真實(shí)的風(fēng)險(xiǎn)管理需求常常難以得到滿足。這種體現(xiàn)在醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)甚至整個(gè)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制構(gòu)建中的 “行政越位”有著深層次的制度癥結(jié)，即行政部門與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的 “管辦不分”。我國(guó)政府部門發(fā)展醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的本意在于落實(shí)醫(yī)療責(zé)任賠償制度，促進(jìn)公立醫(yī)院管理體制改革。過多的行政干預(yù)措施不僅保證不了醫(yī)責(zé)險(xiǎn)的實(shí)施效果，反而在一定程度上強(qiáng)化了公立醫(yī)院 “管辦不分”的狀況，背離了政策初衷。與 “行政越位”相反的是，某些需要行政部門推動(dòng)的配套措施卻常常得不到落實(shí)。例如，能夠?qū)︶t(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和安全質(zhì)量進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控的信息處理系統(tǒng)，可以吸引保險(xiǎn)公司加大業(yè)務(wù)投入的稅收優(yōu)惠政策等，這些技術(shù)和政策方面的支持措施恰恰是現(xiàn)階段推動(dòng)商業(yè)保險(xiǎn)參與醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制構(gòu)建最迫切需要的。

可見，商業(yè)保險(xiǎn)雖然已經(jīng)通過不同方式參與到我國(guó)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制的建設(shè)過程中，但醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)仍然在其中發(fā)揮著主導(dǎo)性作用。而且，由于受法律、政策和市場(chǎng)等因素的制約，商業(yè)保險(xiǎn)的社會(huì)化風(fēng)險(xiǎn)管理作用還沒有得到有效發(fā)揮。

三、商業(yè)保險(xiǎn)參與多層次醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制構(gòu)建的國(guó)際經(jīng)驗(yàn)

發(fā)達(dá)國(guó)家一直高度重視醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的防范與管理，在實(shí)踐中形成了各具特色的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制。例如，以美國(guó)為代表的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度，以英國(guó)為代表的醫(yī)療責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)金制度，以及以北歐國(guó)家為代表的綜合保險(xiǎn)制度。［11］在這些不同的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制中，商業(yè)保險(xiǎn)都發(fā)揮了積極的作用。

（一）商業(yè)保險(xiǎn)的參與模式

第一種模式是由商業(yè)保險(xiǎn)提供醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)產(chǎn)品。美國(guó)是世界上最早開展醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理活動(dòng)的國(guó)家之一，以醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)作為其醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制的主體，大部分業(yè)務(wù)都是由商業(yè)保險(xiǎn)公司直接經(jīng)營(yíng)。美國(guó)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度主要表現(xiàn)出三大特色：一是產(chǎn)品種類豐富，保險(xiǎn)業(yè)針對(duì)不同地域、不同機(jī)構(gòu)、不同執(zhí)業(yè)類別，推出了多種醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)。僅以美國(guó)健康服務(wù)提供者組織為例，其責(zé)任保險(xiǎn)產(chǎn)品就多達(dá)100多種。二是保險(xiǎn)市場(chǎng)發(fā)達(dá)，這一市場(chǎng)除了擁有大量專業(yè)的精算、核保、理賠人才外，還活躍著許多成熟的保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人，他們?yōu)榭蛻糁贫▊€(gè)性化的保險(xiǎn)方案，提供經(jīng)紀(jì)咨詢服務(wù)，為醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)供需雙方的充分對(duì)接發(fā)揮了重要作用。三是政府大力扶持，美國(guó)各州都對(duì)保險(xiǎn)業(yè)采取傾斜性政策，給予醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)盡可能的優(yōu)惠，其營(yíng)業(yè)稅率一般在2%左右。［12］

第二種模式是由商業(yè)保險(xiǎn)協(xié)助醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金進(jìn)行管理。與美國(guó)不同，英國(guó)建立了以互助醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金為主體，商業(yè)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)為補(bǔ)充的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)體系，并利用再保險(xiǎn)機(jī)制對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分散。互助醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金主要由醫(yī)生維權(quán)聯(lián)合會(huì)、醫(yī)療保護(hù)協(xié)會(huì)和國(guó)家醫(yī)療服務(wù)訴訟管理局提供，它們與商業(yè)保險(xiǎn)公司合作，對(duì)某些高危險(xiǎn)的手術(shù)和職業(yè)，向商業(yè)保險(xiǎn)公司投保，并向勞埃德和瑞士蘇黎世保險(xiǎn)公司等機(jī)構(gòu)為醫(yī)生購(gòu)買再保險(xiǎn)。隨著醫(yī)療糾紛的增多、法律裁判賠償額的增加以及相關(guān)的經(jīng)濟(jì)因素，互助性醫(yī)療責(zé)任機(jī)構(gòu)開始聘請(qǐng)保險(xiǎn)精算師和財(cái)務(wù)人員通過科學(xué)核算每一類案件，對(duì)每一級(jí)別的醫(yī)生和各個(gè)地區(qū)的過失損害賠償進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析，確定合理的會(huì)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。［13］可見，商業(yè)保險(xiǎn)不僅通過再保險(xiǎn)方式幫助互助醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金有效地分擔(dān)了風(fēng)險(xiǎn)，也通過專業(yè)化的風(fēng)險(xiǎn)管理服務(wù)提高了醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金自身的風(fēng)險(xiǎn)管控能力。

第三種模式是由商業(yè)保險(xiǎn)參與醫(yī)療意外保險(xiǎn)理賠工作。相比較而言，瑞典的病人賠償保險(xiǎn)制度較為特殊。病人賠償保險(xiǎn)的主要目的在于分散醫(yī)療意外風(fēng)險(xiǎn)，它不以醫(yī)生過失作為醫(yī)療責(zé)任賠償?shù)那疤?，與以侵權(quán)責(zé)任為基礎(chǔ)的傳統(tǒng)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)有著較大差別。在保險(xiǎn)制度的運(yùn)作主體上，保險(xiǎn)合同的保險(xiǎn)人是以瑞典斯堪的亞人壽為核心的九家保險(xiǎn)公司共同組建的病人保險(xiǎn)協(xié)會(huì)，體現(xiàn)了共同保險(xiǎn)的組織特色。與商業(yè)保險(xiǎn)公司的市場(chǎng)化運(yùn)作有所不同，病人保險(xiǎn)協(xié)會(huì)只負(fù)責(zé)行政事務(wù)，不負(fù)責(zé)盈虧；保費(fèi)計(jì)算也是采取回溯式計(jì)算方式，按照過去一年的理賠支出，加上保險(xiǎn)人本身的營(yíng)運(yùn)成本進(jìn)行調(diào)整。［14］從這個(gè)角度說，病人保險(xiǎn)協(xié)會(huì)更近似于第三方服務(wù)提供者而非保險(xiǎn)產(chǎn)品提供者。

（二）可供借鑒的經(jīng)驗(yàn)

各國(guó)對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的管理，雖然做法不同，但目標(biāo)卻一致，都是為了有效降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶來的威脅，給予患者充分保障，提高醫(yī)療質(zhì)量和效率，促進(jìn)衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展。其中，商業(yè)保險(xiǎn)一直是多層次醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制的主體之一，它們?cè)谕苿?dòng)保險(xiǎn)市場(chǎng)發(fā)展的同時(shí)，也進(jìn)一步完善了醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理體系?？偨Y(jié)國(guó)外經(jīng)驗(yàn)，有以下幾個(gè)方面可以給我們以啟示：

一是立法先行。法制保障是市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)正常運(yùn)轉(zhuǎn)的前提條件，盡管商業(yè)保險(xiǎn)在各國(guó)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制中的地位和作用有所不同，但這些國(guó)家都頒布了一系列法律條文對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)的實(shí)施對(duì)象和運(yùn)作方式進(jìn)行規(guī)范。例如，美國(guó)、英國(guó)和瑞典都在不同層級(jí)的法律中規(guī)定了參加醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)是醫(yī)務(wù)人員的法定義務(wù)，美國(guó)各州法律甚至進(jìn)一步規(guī)定了醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的最低限額、投保范圍和無過錯(cuò)責(zé)任保險(xiǎn)的投保主體等。法律不僅明確了商業(yè)保險(xiǎn)參與醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理的合法主體地位，也為商業(yè)保險(xiǎn)的具體實(shí)施提供了必要依據(jù)。

二是尊重市場(chǎng)。商業(yè)保險(xiǎn)通過規(guī)范的市場(chǎng)化運(yùn)作，可以充分發(fā)揮價(jià)格機(jī)制與競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制的優(yōu)勢(shì)，不斷推動(dòng)保險(xiǎn)產(chǎn)品和服務(wù)創(chuàng)新。發(fā)達(dá)國(guó)家保險(xiǎn)市場(chǎng)中存在著不同形式的經(jīng)營(yíng)主體，市場(chǎng)集中度低，各保險(xiǎn)公司之間圍繞價(jià)格和服務(wù)展開競(jìng)爭(zhēng)，消費(fèi)者可以根據(jù)自身風(fēng)險(xiǎn)特征在不同保險(xiǎn)產(chǎn)品和服務(wù)之間進(jìn)行選擇，從而實(shí)現(xiàn)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的合理配置。［15］在這樣的市場(chǎng)上，商業(yè)保險(xiǎn)公司不僅扮演著傳統(tǒng)危害性保險(xiǎn)產(chǎn)品生產(chǎn)者的角色，也通過風(fēng)險(xiǎn)管理咨詢、精算定價(jià)、財(cái)務(wù)規(guī)劃等各項(xiàng)專業(yè)服務(wù)拓展了其全面風(fēng)險(xiǎn)管理職能，參與到整個(gè)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制的構(gòu)建之中。

三是政府引導(dǎo)。各國(guó)政府部門很少以政策主導(dǎo)者身份直接介入本國(guó)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理體系，但它們所發(fā)揮的重要作用卻不可忽視：（1）積極推動(dòng)相關(guān)立法出臺(tái)；（2）加大財(cái)政投入，實(shí)施稅收減免政策，拓寬籌資渠道；（3）建立輔助性技術(shù)機(jī)構(gòu)協(xié)調(diào)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)體系發(fā)展。［16］政府部門通過政策、資金以及技術(shù)層面的引導(dǎo)和支持，有效促進(jìn)了商業(yè)保險(xiǎn)參與醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理的積極性，并提升了社會(huì)全面風(fēng)險(xiǎn)管理的整體實(shí)力。

四、商業(yè)保險(xiǎn)參與多層次醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制構(gòu)建的發(fā)展策略

我國(guó)于2009年開始的新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革將公立醫(yī)院改革作為五項(xiàng)重點(diǎn)工作之一，并于2012年開始將改革的重心從縣級(jí)醫(yī)院逐漸轉(zhuǎn)向城市。2012年8月，國(guó)務(wù)院五部門聯(lián)合印發(fā) 《關(guān)于做好2012年公立醫(yī)院改革工作的通知》，明確要求深化公立醫(yī)院管理體制改革，理順公立醫(yī)院所有者和管理者的責(zé)權(quán)，探索建立符合國(guó)情的現(xiàn)代醫(yī)院管理制度。醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理是現(xiàn)代醫(yī)院管理的主要內(nèi)容之一，完善醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制不僅有利于落實(shí)醫(yī)療責(zé)任賠償制度，也將進(jìn)一步明晰醫(yī)院所有者和管理者的責(zé)權(quán)。此外，借助于商業(yè)保險(xiǎn)等第三方組織參與醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理，也是公共管理方式在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域的創(chuàng)新，符合我國(guó)公共服務(wù)改革整體發(fā)展趨勢(shì)。由此可見，我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體制和公共服務(wù)改革的整體推進(jìn)，將為商業(yè)保險(xiǎn)參與多層次醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制構(gòu)建創(chuàng)造難得的發(fā)展機(jī)遇。

（一）發(fā)展目標(biāo)

發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)全面風(fēng)險(xiǎn)管理功能，轉(zhuǎn)變營(yíng)利模式，實(shí)現(xiàn)公共利益與商業(yè)利益雙贏。在我國(guó)多層次醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制構(gòu)建中，商業(yè)保險(xiǎn)應(yīng)當(dāng)發(fā)揮全面風(fēng)險(xiǎn)管理功能，滿足醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理的多元化需求。商業(yè)保險(xiǎn)不僅可以為具有可保特征的醫(yī)療責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)療意外風(fēng)險(xiǎn)提供經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，也能夠?yàn)獒t(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金提供風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、精算、理賠以及再保險(xiǎn)等一系列專業(yè)風(fēng)險(xiǎn)管理與咨詢服務(wù)。在傳統(tǒng)商業(yè)保險(xiǎn)產(chǎn)品市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)日趨激烈、盈利空間有限的背景下，后者將成為商業(yè)保險(xiǎn)公司新的利潤(rùn)增長(zhǎng)點(diǎn)。通過轉(zhuǎn)變盈利策略，在立足提供傳統(tǒng)保險(xiǎn)產(chǎn)品的同時(shí)創(chuàng)新管理服務(wù)，商業(yè)保險(xiǎn)將能夠進(jìn)一步提高盈利能力，并最終實(shí)現(xiàn)社會(huì)公共利益與企業(yè)經(jīng)營(yíng)利潤(rùn)的雙贏。

（二）產(chǎn)品規(guī)劃

以客戶需求為導(dǎo)向，進(jìn)行產(chǎn)品與服務(wù)組合設(shè)計(jì)，實(shí)現(xiàn)產(chǎn)品服務(wù)創(chuàng)新。轉(zhuǎn)變盈利策略，意味著在新的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制中，商業(yè)保險(xiǎn)公司將以客戶風(fēng)險(xiǎn)管理需求為中心，在進(jìn)行醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)有效識(shí)別的基礎(chǔ)上進(jìn)行一攬子產(chǎn)品與服務(wù)組合設(shè)計(jì)。在此，需要特別重視醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金、醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)與醫(yī)療意外保險(xiǎn)三者之間的有效銜接，保險(xiǎn)公司可以對(duì)此提供分層次的保險(xiǎn)產(chǎn)品與服務(wù)組合，這里僅列舉兩種較為常見的產(chǎn)品組合設(shè)計(jì)思路進(jìn)行簡(jiǎn)要介紹。

思路一：基于醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金與醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的服務(wù)與產(chǎn)品組合。以 “醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金＋超額責(zé)任保險(xiǎn)”模式為例，醫(yī)療機(jī)構(gòu)是其主要客戶群體。各家醫(yī)療機(jī)構(gòu)交給保險(xiǎn)公司的費(fèi)用可分為兩部分：第一部分資金用于建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金，保險(xiǎn)公司僅作為第三方管理機(jī)構(gòu)，收取一定的管理費(fèi)用，若發(fā)生事故則用基金賠付，以單次賠償?shù)淖罡呦揞~或累積的賠償限額為限；第二部分資金作為保險(xiǎn)保費(fèi)，一旦達(dá)到或超過一定限額，即啟動(dòng)保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，保險(xiǎn)公司對(duì)超過限額部分承保并提供賠償。

思路二：基于醫(yī)療意外保險(xiǎn)和醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的產(chǎn)品組合設(shè)計(jì)。這一產(chǎn)品組合除了面向醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員等傳統(tǒng)客戶群體外，其銷售對(duì)象還包括患者，可以考慮借鑒航意險(xiǎn)的營(yíng)銷方式在醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置醫(yī)療意外保險(xiǎn)銷售網(wǎng)點(diǎn)或是網(wǎng)絡(luò)直銷方式，并配合醫(yī)責(zé)險(xiǎn)產(chǎn)品進(jìn)行補(bǔ)充銷售?？梢姡诳蛻粜枨髮?dǎo)向下的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)服務(wù)管理中，商業(yè)保險(xiǎn)有著很大的發(fā)展創(chuàng)新空間。

（三）風(fēng)險(xiǎn)控制

推動(dòng)立法，完善市場(chǎng)，加強(qiáng)內(nèi)控，構(gòu)筑內(nèi)外并重的全方位風(fēng)險(xiǎn)防控機(jī)制。商業(yè)保險(xiǎn)是進(jìn)行醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理的有效工具，但醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)本身具有較強(qiáng)專業(yè)性，加之目前我國(guó)醫(yī)療責(zé)任賠償相關(guān)法律制度尚不明確，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)性不足，進(jìn)一步加大了商業(yè)保險(xiǎn)公司的經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)此，有必要從政府、市場(chǎng)和保險(xiǎn)公司內(nèi)部三個(gè)層面進(jìn)行全面的風(fēng)險(xiǎn)防控規(guī)劃。

一是由政府出面積極推動(dòng)強(qiáng)制醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)立法的進(jìn)程。從法律層面對(duì)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的合法地位進(jìn)行明確，可以減少有關(guān)部門不必要的行政干預(yù)，降低由于政策不確定性對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)運(yùn)營(yíng)帶來的系統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)，為商業(yè)保險(xiǎn)的規(guī)范運(yùn)行提供必要的法制保障。

二是推動(dòng)商業(yè)保險(xiǎn)市場(chǎng)發(fā)展，通過財(cái)政補(bǔ)貼、稅收優(yōu)惠等措施鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)公司和保險(xiǎn)中介機(jī)構(gòu)通過多種組織形式參與醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)體系建設(shè)，積極探索相關(guān)保險(xiǎn)產(chǎn)品與服務(wù)創(chuàng)新，通過發(fā)揮價(jià)格機(jī)制和競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制的調(diào)節(jié)作用降低市場(chǎng)風(fēng)險(xiǎn)。

三是完善保險(xiǎn)公司內(nèi)部風(fēng)險(xiǎn)管控流程，從產(chǎn)品設(shè)計(jì)、承保理賠、客戶關(guān)系維護(hù)、資金運(yùn)營(yíng)等環(huán)節(jié)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)防控。在保險(xiǎn)公司進(jìn)行內(nèi)部風(fēng)險(xiǎn)管控設(shè)計(jì)時(shí)，需要特別重視對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的識(shí)別與評(píng)估?？紤]到醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的專業(yè)性，保險(xiǎn)公司有必要加強(qiáng)與衛(wèi)生行政部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、第三方調(diào)解機(jī)構(gòu)以及相關(guān)科研院所的合作，通過共享醫(yī)療事故處理信息平臺(tái)等方式，完善醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估機(jī)制，優(yōu)化醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)精算模型。

［1］許謹(jǐn)良：《風(fēng)險(xiǎn)管理》，北京，中國(guó)金融出版社，2006。

［2］譚湘豫：《醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)研究》，上海，上海財(cái)經(jīng)大學(xué)出版社，2008。

［3］楊曉林、劉秀清、王東偉：《醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的識(shí)別與分擔(dān)》，載 《中國(guó)醫(yī)院》，2007（4）。

［4］陳校云、孫紐云、林琳、梁銘會(huì)、余中光、高光明、呂曉穎、李宏霞：《我國(guó)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的研究要素和范疇》，載 《中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志》，2011，11（5）。

［5］烏爾里希·貝克：《風(fēng)險(xiǎn)社會(huì)》，南京，譯林出版社，2003。

［6］科克漢姆：《醫(yī)學(xué)社會(huì)學(xué)》，北京，華夏出版社，2000。

［7］劉新立：《風(fēng)險(xiǎn)管理》，北京，北京大學(xué)出版社，2006。

［8］王琬：《醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)需求分析》，載 《湖北社會(huì)科學(xué)》，2008（11）。

［9］衛(wèi)生部辦公廳：《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得宣傳、推銷和代售麻醉意外險(xiǎn)等保險(xiǎn)產(chǎn)品的通知》，衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā) 〔2008〕200號(hào)。

［10］陳靜：《北京市召開2011年醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)工作會(huì)議》，載 《中國(guó)健康報(bào)》，2011-04-29。

［11］王琬、孫紐云：《醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制的國(guó)際比較與經(jīng)驗(yàn)借鑒》，載 《湖北大學(xué)學(xué)報(bào)》 （哲學(xué)社會(huì)科學(xué)版），2012 （6）。

［12］Mello，M.M.“Understanding Medical Malpractice Insurance：A Primer” .Research Synthesis Report，2006（8）.

［13］戴慶康：《英國(guó)醫(yī)生互助性責(zé)任保險(xiǎn)述評(píng)》，載 《南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)》（社會(huì)科學(xué)版），2003（1）。

［14］李國(guó)煒：《瑞典病人保險(xiǎn)制度介評(píng)》，載 《南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)》（社會(huì)科學(xué)版），2004（1）。

［15］朱銘來、焦峰：《醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度的國(guó)際比較研究》，載 《保險(xiǎn)研究》，2008（7）。

［16］OECD.“Medical Malpractice：Prevention，Insurance and Coverage Options”.Policy Issues in Insurance，2006（11）.