池興蘭

有機(jī)磷農(nóng)藥中毒是內(nèi)科急危重癥之一，可造成心、肺、腦、腎等多器官損害，導(dǎo)致昏迷、抽搐、肺水腫、腦水腫，甚至死亡，病死率極高。現(xiàn)對本院2008年1月-2011年12月共收治有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者216例進(jìn)行回顧分析，總結(jié)臨床特點(diǎn)，旨在預(yù)防并發(fā)癥，提高救治水平和降低病死率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機(jī)選擇2008年1月-2011年12月本院收治的有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者216例，其中出現(xiàn)并發(fā)癥者68例，占31.48%，男22例，女46例，年齡13～75歲，平均39.8歲；68例均為口服中毒，其中樂果中毒15例，敵敵畏13例，甲胺磷10例，對硫磷8例，敵百蟲6例，久效磷6例，氧樂果5例，甲拌磷5例。

1.2 治療方法

1.2.1 入院即給予生理鹽水或清水洗胃，重者反復(fù)多次洗胃。

1.2.2 阿托品早期，足量靜脈推注，直至阿托品化后逐漸減量。

1.2.3 盡早給予碘解磷定或氯磷定等膽堿酯酶復(fù)能劑，24 h內(nèi)可重復(fù)應(yīng)用。

1.2.4 對癥支持治療，維持正常心肺功能，維持水電解質(zhì)和酸堿平衡。

1.2.5 吸氧，保持呼吸道通暢，確保血氧飽和度在95%以上。

1.2.6 積極防治并發(fā)癥，出現(xiàn)腦水腫即給予甘露醇、甘油果糖等脫水治療和激素治療；出現(xiàn)心衰肺水腫者即給予強(qiáng)心、減輕前后負(fù)荷、改善通氣等治療；喉頭水腫、呼吸衰竭者行氣管切開，上呼吸機(jī)、心電監(jiān)護(hù)，同時防治感染；消化道出血者制酸保護(hù)胃黏膜，止血等治療。

1.2.7 中、重度中毒者24 h內(nèi)行血液灌流和血液透析治療。

2 結(jié)果

68例患者出現(xiàn)肺水腫24例，腦水腫16例，呼吸衰竭11例，中毒性心肌炎7例，中毒性肝炎6例，上消化道出血3例，急性腎衰1例。有兩種或兩種以上并發(fā)癥者12例。治愈62例，死亡6例，具體情況見表1。

表1 有機(jī)磷農(nóng)藥中毒并發(fā)癥及轉(zhuǎn)歸情況 例（%）

3 討論

AOPP是常見的危重急癥，病情險(xiǎn)惡，全身各系統(tǒng)器官均可出現(xiàn)中毒性損害，病死率高。2008年衛(wèi)生部發(fā)布的第三次全國死因調(diào)查結(jié)果顯示：損傷與中毒是繼惡性腫瘤，腦血管病，心臟病，呼吸系統(tǒng)疾病后的第五大死亡原因。董林等[1]調(diào)查了某醫(yī)院急診科1年中的患者，統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)急性中毒占同期急診患者的3.6%。舒李焱等[2]的急性中毒流行病學(xué)調(diào)查顯示，急性中毒高發(fā)于20～39歲年齡組，最多的是農(nóng)民，排在首位為農(nóng)藥中毒。農(nóng)藥中毒仍是急性中毒研究的重點(diǎn)。

3.1 關(guān)于洗胃 徹底有效地洗胃是救治AOPP的前提。洗胃能夠阻斷毒物的再吸收，必須盡早開始，反復(fù)灌洗。肖章武等[3]認(rèn)為洗胃仍是清除體內(nèi)未吸收毒物的有效手段，也是必要手段。洗胃最好用生理鹽水，無條件可用清水洗胃，敵百蟲忌用堿性溶液洗胃，樂果、對硫磷忌用高錳酸鉀洗胃。洗胃液最少在10 L以上，并留置胃管，再次洗胃。導(dǎo)瀉是不起作用的，因大量阿托品會引起腸麻痹。有學(xué)者認(rèn)為，洗胃以服藥在6 h之內(nèi)效果最好，但對服藥量過大，即使達(dá)24 h只要無禁忌證，仍應(yīng)進(jìn)行洗胃[4]。筆者長期臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，不管服藥后多長時間，凡是未洗過胃的，一律要徹底洗胃；凡是判斷為中重度AOPP的，每隔6小時洗胃1次，洗胃1～3 d。不要以洗出液是否混濁，是否有藥味來決定是否再次洗胃，因殘留在胃黏膜以及其他消化腺的毒物會重新釋放而被再吸收。

3.2 關(guān)于阿托品 阿托品是搶救AOPP幾十年來無可替代的抗膽堿藥，必須及早足量靜脈應(yīng)用，盡早阿托品化。對AOPP患者搶救成功的關(guān)鍵是在迅速清除毒物的同時，盡早、合理、適量地應(yīng)用特效解毒藥物[5]。有研究表明，大約有30%的APOO患者始終沒有瞳孔散大的表現(xiàn)[6]。對于肺部啰音，一般只有重度中毒患者才出現(xiàn)，對輕度和中度中毒患者沒有意義[7]。阿托品用量過大會引起阿托品中毒，阿托品依賴，甚至呼吸肌麻痹，有學(xué)者認(rèn)為呼吸肌麻痹的發(fā)生與開始阿托品用量過大，且減量幅度過大有關(guān)，故不主張阿托品超大劑量應(yīng)用[8]。阿托品用量不足或撤藥過快又會出現(xiàn)中毒反跳或中間綜合征。筆者認(rèn)為，盡早阿托品化，把心率控制在120次/min左右是安全有效的，可避免阿托品用量過大或過小所致的各種并發(fā)癥。從死亡原因分析，多數(shù)與阿托品用量不足或減量過快有關(guān)，而阿托品輕度中毒患者稍有不安，輕微躁動，只要心率控制在120次/min左右都是非常安全的。

3.3 關(guān)于復(fù)能劑 膽堿酯酶復(fù)能劑可同有機(jī)磷酸酯競爭，能使被抑制的膽堿酯酶恢復(fù)活性，對解除煙堿樣毒性作用較明顯，對樂果、馬拉硫磷、敵百蟲、敵敵畏中毒療效差。復(fù)能劑須及早應(yīng)用，對已老化的膽堿酯酶沒有復(fù)能作用。研究表明，在急性中毒2 h內(nèi)可視為復(fù)能劑應(yīng)用的“黃金”時間，而中毒后48 h再給復(fù)能劑療效較差或無明顯復(fù)能作用。值得注意的是，大劑量復(fù)能劑還能透過血腦屏障進(jìn)入腦組織而致呼吸衰竭。如經(jīng)反復(fù)給復(fù)能劑，膽堿酯酶仍不能達(dá)到滿意水平，可能膽堿酯酶已老化[9]，只能等待自身骨髓中的細(xì)胞系統(tǒng)增殖，等候新的膽堿酯酶再生，一般每日新生1%，需數(shù)月后膽堿酯酶活性才能恢復(fù)。在此期間無論是用大量復(fù)能劑或抗膽堿藥，可能均無濟(jì)于事，只能增加毒副作用。用適量阿托品對抗乙酰膽堿的作用可能是唯一的措施。

3.4 關(guān)于并發(fā)癥 導(dǎo)致有機(jī)磷農(nóng)藥中毒死亡的原因往往是并發(fā)癥，本組216例AOPP患者有68例出現(xiàn)并發(fā)癥，占31.48%。最常見并發(fā)癥是肺水腫24例，占35.29%，其次是腦水腫16例，占23.53%和呼吸衰竭11例，占16.18%。中毒性心肌炎、中毒性肝炎、上消化道出血和急性腎衰竭也時有發(fā)生。出現(xiàn)并發(fā)癥的都是些中、重度中毒患者，與有機(jī)磷農(nóng)藥毒性強(qiáng)弱和洗胃是否徹底、搶救是否及時呈正相關(guān)。阿托品和乙酰膽堿酯酶復(fù)能劑的早期、足量和正確應(yīng)用往往決定患者的預(yù)后，對重度中毒患者，阿托品的用量是常用量的幾十倍甚至幾百倍。AOPP的死因主要為呼吸衰竭，可因肺水腫、腦水腫或呼吸肌麻痹所致。呼吸肌麻痹與有機(jī)磷農(nóng)藥種類有關(guān)，久效磷、對硫磷、敵敵畏、甲胺磷等易致呼吸肌麻痹，而久效磷仍是導(dǎo)致呼吸肌麻痹的首位農(nóng)藥[10]。能否維持患者的正常呼吸，是搶救成敗的關(guān)鍵，在搶救急性重型有機(jī)磷農(nóng)藥中毒伴呼吸肌麻痹時，機(jī)械通氣具有不可替代的治療價值，及時氣管切開，上呼吸機(jī)是必要的。血液凈化能直接迅速清除進(jìn)入體內(nèi)的毒物，終止毒物對機(jī)體毒性作用，解除中毒癥狀。王軍升等[11]認(rèn)為，血液灌流可有效、快速清除血液中的毒物，不僅防止了體內(nèi)主要器官對毒物的繼續(xù)攝取，而且可使毒物在體內(nèi)重新分布，降低血液和內(nèi)臟的毒物濃度，以盡快恢復(fù)膽堿酯酶活性，達(dá)到治療目的。筆者的經(jīng)驗(yàn)是，對無法確定農(nóng)藥毒性且已出現(xiàn)肺水腫、腦水腫、深昏迷的患者，應(yīng)立即采用血液凈化治療，以保證迅速清除毒物，減輕腦水腫、肺水腫，糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡，降低病死率。中毒性心肌炎、中毒性肝炎、消化道出血、急性腎衰竭等也是直接影響患者預(yù)后的不容忽視的因素，應(yīng)密切觀察，及早診斷，積極治療。有研究顯示，有機(jī)磷農(nóng)藥除了抑制乙酰膽堿酯酶外，對機(jī)體組織器官特別是對心肌、肝臟、骨骼肌等均有不同程度的損害[12]。

本組出現(xiàn)并發(fā)癥的68例中，死亡6例，占8.82%，都是出現(xiàn)呼吸肌麻痹或兩個以上器官衰竭者，AOPP并發(fā)的呼吸肌麻痹可使病死率增加20%～30%，而兩個器官衰竭時病死率高達(dá)60%[13]。影響有機(jī)磷農(nóng)藥中毒預(yù)后因素是多樣而復(fù)雜的，積極防治各種并發(fā)癥，維持生命機(jī)能正常是降低病死率的重要環(huán)節(jié)。

[1]董林，朱新華，蔣駿.急性中毒患者460例調(diào)查報(bào)告[J].實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)，2008，9（3）：120-122.

[2]舒李焱，倪莎，汪克文.713例急性中毒流行病學(xué)調(diào)查[J].安徽衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院學(xué)報(bào)，2009，8（1）：105-106.

[3]肖章武，倪銘孔，劉素剛，等.我國臨床中毒學(xué)科現(xiàn)狀及展望[J].中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2011，23（10）：578.

[4]楊志寅.內(nèi)科危重病[M].第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：808.

[5]李振富，尤潤生，馬君秀，等.急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒解毒藥物應(yīng)用的臨床觀察[J].中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2010，22（8）：508.

[6]曾繁忠.現(xiàn)代急性有機(jī)磷毒物中毒救治的理論與實(shí)踐[M].北京：軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社，2006：106-108.

[7]田昭濤，崔云亮，馮慧遠(yuǎn)，等.搶救急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒時減少阿托品用量的做法[J].中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2008，20（10）：620.

[8]羅慶一，孫宏偉.搶救有機(jī)磷農(nóng)藥中毒呼吸肌麻痹的3個關(guān)鍵環(huán)節(jié)[J].中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2004，16（10）：602.

[9]汪茂寶.突擊量解磷定治療有機(jī)磷中毒19例療效觀察[J].安徽醫(yī)學(xué)，2005，26（2）：155.

[10]王大軍，賈衛(wèi)濱，肖麗，等.急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒呼吸肌麻痹與血膽堿酯酶關(guān)系的臨床研究[J].中國醫(yī)師進(jìn)修雜志：內(nèi)科版，2008，31（3）：23-25.

[11]王軍升，桓雪萊，羅曉燕，等.組合血液凈化伍用長托寧治療重度急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒療效分析[J].中國中西醫(yī)結(jié)合急救雜志，2009，16（5）：312.

[12]陳江，劉百靈.氯磷定不良反應(yīng)的臨床觀察[J].中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2005，17（11）：666.

[13]孫玉汾.血液凈化搶救重度急性中毒患者36例[J].中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2005，17（7）：396.