甄林波

慢性硬膜下血腫是指顱腦外傷超過3周或其他原因引起的硬腦膜、蛛網(wǎng)膜間血腫，具有包膜，這類血腫約占顱內(nèi)血腫的10%，這類患者臨床表現(xiàn)較為隱匿，多在外傷3周后逐漸出現(xiàn)多種體征，包括顱內(nèi)壓增高、偏身感覺障礙、失語、偏癱、癲癇發(fā)作、精神異常等。文獻(xiàn)報道慢性硬膜下血腫以老年患者多見，由于這部分人群多有高血壓、出凝血機(jī)制障礙、腦動靜脈畸形等病理生理改變，在顱腦外傷等因素的作用下，更容易引起血管破裂導(dǎo)致持續(xù)出血[1-2]。本科采用單孔鉆顱沖洗并外引流治療慢性硬膜下血腫積累了一定的經(jīng)驗，現(xiàn)就其臨床療效及血腫復(fù)發(fā)因素做一分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年1月-2012年7月本院治療的慢性硬膜下血腫患者為研究對象，本次研究共納入31例病例，均具有完整的臨床資料及隨訪記錄。其中男21例，女10例，年齡范圍57～73歲，平均（66.1±5.8）歲，主要臨床表現(xiàn)包括惡心嘔吐，頭痛、頭暈，視物模糊，肢體偏癱以及精神異常等。所有患者均CT或MRI檢查確診，有明確頭部外傷史24例，不明原因7例，單側(cè)血腫27例，雙側(cè)4例，側(cè)腦室受壓29例，中線移位13例，根據(jù)多田公式，血腫量50～170 ml，平均（85.5±20.5）ml。

1.2 治療方法 患者仰臥位，基礎(chǔ)麻醉加局麻，頭部偏向健側(cè)，根據(jù)影像學(xué)顯示的血腫部位，標(biāo)定血腫最低部位鉆孔，直徑約1.5 cm，骨蠟止血。“十”字切開硬腦膜緩慢放出血腫腔液體，待壓力下降后置入10號導(dǎo)尿管并用生理鹽水緩慢沖洗。導(dǎo)尿管置入深約2 cm，置入前剪2～3個側(cè)孔。雙側(cè)慢性硬膜下血腫者，逐次完成。術(shù)后患者置頭低腳高位，視心功能等實(shí)際情況可酌情輸液3000～40 000 ml/d，以促進(jìn)腦膨脹。第3天復(fù)查頭顱CT，如有血腫殘留，給予尿激酶+生理鹽水沖洗，一般不超過5 d，如無血腫殘留，拔除引流管，拔管時可適當(dāng)注入生理鹽水防止氣顱。

1.3 觀察指標(biāo)和評價標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)治療前后神經(jīng)功能Bender分級及術(shù)后并發(fā)癥評價臨床療效；記錄及血腫復(fù)發(fā)情況，比較復(fù)發(fā)組與治愈組患者臨床因素的差異，初步分析影響因素。（1）Bender分級：無明顯臨床癥狀為0級；出現(xiàn)頭暈、頭痛等臨床癥狀，但無意識障礙、精神癥狀，或局灶性神經(jīng)功能缺失為Ⅰ級；出現(xiàn)嗜睡、意識模糊以及精神癥狀，可合并輕微的局灶性神經(jīng)功能缺失為Ⅱ級；出現(xiàn)木僵以及精神癥狀，有明顯的神經(jīng)功能缺失癥狀為Ⅲ級；已出現(xiàn)昏迷或者腦疝等臨床癥狀為Ⅳ級。（2）術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥：根據(jù)術(shù)后頭顱CT評價有無手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，包括急性顱內(nèi)血腫、氣顱、硬膜下積液等。（3）血腫復(fù)發(fā)：隨訪6個月，根據(jù)臨床癥狀及CT或MRI影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，分析是否血腫復(fù)發(fā)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 13.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料用（±s）表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用字2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后31例患者Bender分級比較 經(jīng)比較發(fā)現(xiàn)，出院時0～Ⅰ級患者的比例明顯較入院時上升，Ⅱ～Ⅳ級較入院時減少，比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 治療前后31例患者Bender分級比較 例

2.2 術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率 術(shù)后并發(fā)癥包括顱內(nèi)血腫2例，因腦萎縮導(dǎo)致硬膜下積液4例，非張力性氣顱2例，1例癲癇，經(jīng)保守治療后緩解或消失。隨訪6個月，28例患者治愈，3例患者復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為9.68%。

2.3 術(shù)后血腫復(fù)發(fā)與治愈的影響因素的比較 經(jīng)比較發(fā)現(xiàn)，兩組患者性別、年齡、頭部外傷史等比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），而復(fù)發(fā)患者術(shù)前凝血功能障礙、顱腦CT顯示血腫為混雜密度率、中線移位超過10 mm的比例均高于治愈患者，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 術(shù)后血腫復(fù)發(fā)與治愈患者相關(guān)因素的比較

3 討論

慢性硬膜下血腫的發(fā)病機(jī)制目前尚未明確，多種學(xué)說都不能完全支持解釋疾病的進(jìn)展過程。臨床學(xué)者認(rèn)為發(fā)病誘因可能為：老年患者由于腦萎縮，血管硬化，橋靜脈以及皮層小動脈容易破裂出血并在硬膜下腔積聚，繼而產(chǎn)生炎性包膜，形成血腫，由于血腫內(nèi)膜層無血管，而外膜層毛細(xì)血管較為豐富，以嗜酸性粒細(xì)胞為主的炎性細(xì)胞釋放大量的炎性因子及纖維蛋白原，纖溶酶原等，激活纖維蛋白溶解酶，纖維蛋白降解水平提高，導(dǎo)致血腫腔內(nèi)凝血功能失衡，引起持續(xù)的出血、滲出等病理過程，血腫不斷增大[3]。

顱骨鉆孔引流是臨床治療慢性硬膜下血腫的常用方法之一，一旦確診應(yīng)盡早手術(shù)治療。筆者采用單孔鉆顱沖洗并外引流術(shù)治療31例硬膜下血腫，取得較為顯著的臨床效果，絕大部分患者術(shù)后神經(jīng)功能均獲得改善，一般術(shù)后5 d內(nèi)即可消除頭痛，惡心嘔吐等臨床癥狀，但術(shù)后4例因腦萎縮導(dǎo)致硬膜下積液，2例非張力性氣顱，1例癲癇，與其他學(xué)者報道相符[4]。在手術(shù)中應(yīng)注意以下幾點(diǎn)，從而在一定程度上降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生：（1）選取血腫最低部位鉆孔，切開硬腦膜后血腫液更容易排空，沖洗也更徹底。（2）在“+”切開硬膜釋放積血后及時置入引流管，并用明膠海綿包裹引流管，減少空氣進(jìn)入；另外，根據(jù)影像學(xué)提示粗略估計血腫腔大小，并注入適量的生理鹽水排除氣體[5-6]。術(shù)后頭低腳高位，并通過大量輸液促進(jìn)腦復(fù)張，排出氣體。本次研究中2例患者顱內(nèi)積氣量均較低，經(jīng)保守治療2周后復(fù)查CT，積氣消失。（3）術(shù)中置管動作輕柔，沖洗時注意水壓不宜過大，避免置管、沖洗等操作引起的蛛網(wǎng)膜損傷，在一定程度上可降低硬膜下積液的發(fā)生[7-8]。本次研究中4例患者硬膜下積液，可能因腦萎縮引起腦復(fù)張能力較差或者血腫腔存留時間較長有關(guān)；另有2例顱內(nèi)血腫，可能因術(shù)中積血釋放過快，或者止血不充分有關(guān)。

初步分析血腫復(fù)發(fā)與治愈患者的臨床因素，術(shù)前凝血功能障礙、顱腦CT顯示血腫為混雜密度率、中線移位超過10 mm可影響治療轉(zhuǎn)歸。（1）凝血功能障礙既是慢性硬膜下血腫形成的主要原因，也是復(fù)發(fā)的影響因素。對于術(shù)前凝血功能障礙的患者應(yīng)注意術(shù)中沖洗血腫液，徹底清除其中的纖維蛋白降解產(chǎn)物，引流過程中避免使用大劑量尿激酶[9]。（2）影像學(xué)顯示血腫為混雜密度、分層、多房等情況的患者復(fù)發(fā)率較高。一方面術(shù)后包膜壁層易再次出血，這類患者應(yīng)在術(shù)中徹底止血；而多房性或機(jī)化性血腫，應(yīng)酌情采取骨瓣開顱手術(shù)。（3）中線移位超過10 mm提示血腫較大，加之長時間壓迫引起腦萎縮，術(shù)后腦組織膨起難度較大，容易留有死腔導(dǎo)致復(fù)發(fā)[10]。

綜上所述，單孔鉆顱沖洗引流術(shù)治療慢性硬膜下血腫效果顯著，可顯著改善患者神經(jīng)功能，術(shù)后并發(fā)癥較低。術(shù)前凝血功能障礙、混雜密度血腫或中線移位較大等因素會影響治療轉(zhuǎn)歸，圍手術(shù)期應(yīng)采取一定的措施糾正上述因素，降低血腫復(fù)發(fā)率。

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