Nancy Butte（美國(guó)）

1 兒童肥胖的全球流行

兒童肥胖已經(jīng)成為全球性的流行病。在過(guò)去的幾十年里，發(fā)達(dá)國(guó)家和發(fā)展中國(guó)家的兒童肥胖都迅速增長(zhǎng)。肥胖流行具有全球性和地區(qū)性[1]。在全球5～17歲的兒童中，有10%的兒童超重，2%～3%的兒童肥胖。全球60個(gè)國(guó)家的兒童肥胖有長(zhǎng)期發(fā)展的趨勢(shì)[2]。除了俄羅斯和波蘭以外，所有國(guó)家的肥胖率都在增加。在美國(guó)，兒童肥胖（定義為高于美國(guó)疾控中心的95百分位數(shù)）的發(fā)病率整體上升，特別是在白人以外的其他種族/多元種族人群[3]。2009-2010年， 2～19歲兒童的總體肥胖率為16.9%，其中拉美裔、白人和黑人兒童的肥胖率分別為21.2%、14.0%和24.3%。根據(jù)中國(guó)健康與營(yíng)養(yǎng)調(diào)查（CHNS）的數(shù)據(jù)，采用國(guó)際肥胖問(wèn)題工作組（IOTF）的判定標(biāo)準(zhǔn)，2006年中國(guó)男孩和女孩的肥胖率分別為5.3%和4.6%[4]，其中，城市兒童的肥胖率（6.6%）高于農(nóng)村（4.3%），高收入家庭兒童的肥胖率高于低收入家庭。1991年中國(guó)兒童的肥胖率為1.4%，2006年增加到4.9%。

肥胖給兒童的健康帶來(lái)了前所未有的沉重負(fù)擔(dān)[5]。兒童肥胖與包括高胰島素血癥和高脂血癥在內(nèi)的代謝和內(nèi)分泌失調(diào)相關(guān)，易引起Ⅱ型糖尿病、心血管疾病、高血壓和非酒精性脂肪肝的早期發(fā)生。減肥是兒童高胰島素血癥、高血脂、高血壓和非酒精性脂肪肝的一線治療方案。研究表明，肥胖對(duì)兒童的心理健康和學(xué)業(yè)表現(xiàn)會(huì)產(chǎn)生負(fù)面影響。肥胖的兒童認(rèn)為，他們的生活質(zhì)量與正在接受癌癥治療的兒童相差無(wú)幾。

2 兒童肥胖的原因

從根本上講，任何年齡的肥胖都是能量失衡的結(jié)果——攝入的能量大于消耗的能量[6]?，F(xiàn)在，兒童肥胖一般都?xì)w因于能量?jī)?chǔ)存效率方面的遺傳因素、食物的易獲得性和室內(nèi)久坐行為的共同作用[7]。因此，了解飲食和體力活動(dòng)的社會(huì)和環(huán)境調(diào)節(jié)因素對(duì)于改善能量平衡是必不可少的步驟。

社區(qū)環(huán)境因素，如：周邊的犯罪率、休閑設(shè)施的可獲得性、有無(wú)人行道、有無(wú)快餐店、有無(wú)超市或其他購(gòu)物場(chǎng)所等，均會(huì)影響兒童和家人的體力活動(dòng)和營(yíng)養(yǎng)狀況[8]。在家庭環(huán)境中，社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素，如受教育程度、父母工作安排及是否有時(shí)間、可隨意支配的收入、食品安全和醫(yī)療保健，也都會(huì)影響兒童的飲食和體力活動(dòng)。

2.1 證據(jù)一——兒童肥胖預(yù)防的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)

預(yù)防是解決全球肥胖問(wèn)題的最終方法。飲食和體力活動(dòng)是肥胖發(fā)展的可調(diào)控危險(xiǎn)因素，是肥胖預(yù)防措施的基石。大多數(shù)的預(yù)防干預(yù)都是在學(xué)校中進(jìn)行的，少部分在社區(qū)和家庭中進(jìn)行。

學(xué)校為基礎(chǔ)（school-based）的干預(yù)措施是預(yù)防肥胖的重要策略，Brow等[9]和Khambalia[10]均曾對(duì)此做過(guò)綜述。Brown等對(duì)38個(gè)以學(xué)校為基礎(chǔ)的干預(yù)研究進(jìn)行了系統(tǒng)綜述，這些研究主要來(lái)源于美國(guó)和歐洲[9]。在這些研究中，有3個(gè)（33%）飲食研究，15個(gè)體力活動(dòng)研究中的5個(gè)（33%）以及20個(gè)飲食和體力活動(dòng)聯(lián)合研究中的9個(gè)（45%）顯示各自的干預(yù)措施能明顯改善BMI。以增加體力活動(dòng)、減少久坐行為為主的學(xué)校的干預(yù)措施能幫助保持健康體重，但是這方面的研究結(jié)果并不一致，而且干預(yù)只在短期內(nèi)有效。體力活動(dòng)干預(yù)對(duì)年齡較小的兒童似乎更有作用。研究顯示，學(xué)校環(huán)境中能有效減輕兒童體重的干預(yù)措施需要具備飲食干預(yù)、體力活動(dòng)干預(yù)、家庭支持和長(zhǎng)時(shí)間堅(jiān)持4個(gè)特點(diǎn)[10]。效應(yīng)量（Effect sizes）可能會(huì)有性別差異，女生對(duì)以社會(huì)學(xué)習(xí)為基礎(chǔ)的教育因素的影響更敏感，男生則更容易受到結(jié)構(gòu)改變導(dǎo)致的體力活動(dòng)的增加和飲食改善的影響。盡管有些研究的結(jié)果還模棱兩可，但基本可以認(rèn)定，飲食和體力活動(dòng)相結(jié)合的、以學(xué)校為基礎(chǔ)的干預(yù)在預(yù)防兒童肥胖方面更有效。

Verstraeten 等[11]對(duì)低、中收入國(guó)家的學(xué)校為基礎(chǔ)的兒童肥胖預(yù)防措施進(jìn)行了綜述。該綜述包含了以干預(yù)飲食和/或體力活動(dòng)為目標(biāo)的22個(gè)研究。大多數(shù)研究顯示，飲食或體力活動(dòng)的干預(yù)都有陽(yáng)性結(jié)果（效應(yīng)量范圍：-0.48～1.61），8個(gè)研究顯示干預(yù)對(duì)BMI有陽(yáng)性結(jié)果（效應(yīng)量范圍：-0.7～0.0）。學(xué)校為基礎(chǔ)的干預(yù)具有影響兒童的行為和體重的潛在作用。有效的干預(yù)是把營(yíng)養(yǎng)教育融入課堂和增加體力活動(dòng)的多種措施共同作用的結(jié)果。

Waters等[12]做了最新的關(guān)于兒童肥胖預(yù)防的綜述。該綜述的目的是以BMI改變?yōu)樵u(píng)價(jià)指標(biāo)，來(lái)確定預(yù)防兒童肥胖措施的有效性。共有55個(gè)研究達(dá)到該綜述的入選標(biāo)準(zhǔn)。大多數(shù)的干預(yù)都是針對(duì)學(xué)校環(huán)境中的6～12歲的兒童并以行為改變理論為基礎(chǔ)。其元分析共包含了37個(gè)研究，涉及27 946名兒童，結(jié)果表明，盡管不是所有的措施都有效，但是這些干預(yù)能夠有效降低BMI。BMI的標(biāo)準(zhǔn)平均差或 zBMI是-0.15 kg/m2（95% CI：-0.21～-0.09）。按照年齡區(qū)分的干預(yù)效果為，0～5 歲：-0.26 kg/m2（95% CI：-0.53～0.00），6～12 歲：-0.15 kg/m2（95% CI：-0.23～-0.08），13～18歲：-0.09 kg/m2（95% CI：-0.20～0.03）。作者在文中對(duì)有效的政策和措施進(jìn)行了概括：（1）學(xué)校課程包含健康飲食、體力活動(dòng)和身體意象（body image）。（2）增加體力活動(dòng)時(shí)間，通過(guò)在學(xué)校的時(shí)間發(fā)展基本運(yùn)動(dòng)技能。（3）提高學(xué)校食物的營(yíng)養(yǎng)價(jià)值。（4）創(chuàng)造良好的環(huán)境和文化氛圍來(lái)支持兒童每天健康飲食和積極活動(dòng)。（5）支持教師和其他工作人員來(lái)落實(shí)健康提升措施和活動(dòng)。（6）父母支持和組織家庭活動(dòng)來(lái)鼓勵(lì)兒童積極運(yùn)動(dòng)、健康飲食、減少在（電視、電腦等）屏幕面前的時(shí)間。

今后的研究應(yīng)該嘗試確定哪些是有效的干預(yù)部分，以及怎樣將這些部分融入到健康、教育、保健系統(tǒng)，以達(dá)到長(zhǎng)期、持續(xù)的效果。盡管飲食和體力活動(dòng)是影響兒童肥胖的最直接因素，但是其影響因素也應(yīng)擴(kuò)展到食品廣告、致胖環(huán)境（obesogenic environment）以及政府和學(xué)校的政策等方面。

2.2 證據(jù)二——兒童肥胖治療的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)

行為干預(yù)至少在短期內(nèi)能夠改善肥胖兒童的BMI[13]。有學(xué)者進(jìn)行了綜述來(lái)評(píng)價(jià)飲食、體力活動(dòng)和/或行為療法對(duì)兒童肥胖的治療作用[14]。該綜述包含了54個(gè)持續(xù)時(shí)間至少為6個(gè)月的隨機(jī)對(duì)照研究。結(jié)果通常都局限于BMI、肥胖百分比、脂肪百分比和體質(zhì)指標(biāo)的改變。研究發(fā)現(xiàn)，飲食干預(yù)、體力活動(dòng)干預(yù)和以飲食和體力活動(dòng)改變?yōu)橹鞯纳罘绞礁深A(yù)能夠有效地減輕肥胖狀態(tài)。

一個(gè)包含了12個(gè)短期研究的元分析顯示，治療組和對(duì)照組之間的BMI有1.22 kg/m2（CI：0.75，1.69）的改變[14]。醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)或社區(qū)環(huán)境的中到大強(qiáng)度的實(shí)驗(yàn)中BMI的最大變化值為2.73 kg/m2（CI：1.72，3.73）。盡管如此，由于樣本量較?。颖玖孔畲蠹s為200）和退出率較高，許多研究的效度和普遍性可能值得商榷。少數(shù)干預(yù)包括了低收入或少數(shù)民族兒童或著重于社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位、周邊環(huán)境安全性、態(tài)度和文化價(jià)值等方面的研究。許多研究都是在門(mén)診或者設(shè)備有限的辦公室進(jìn)行，并且研究進(jìn)行的時(shí)間也較短[1 5]。

3 兒童肥胖治療措施推薦

醫(yī)療保健體系是肥胖治療的重要部分，最近，幾個(gè)專(zhuān)業(yè)的組織、基金會(huì)和機(jī)構(gòu)提出了幾種優(yōu)化的兒童肥胖治療方法。一個(gè)由15個(gè)專(zhuān)業(yè)組織的代表、科學(xué)家、兒科醫(yī)生組成的專(zhuān)家委員會(huì)推薦分階段的、多學(xué)科的干預(yù)來(lái)應(yīng)對(duì)兒童肥胖及其共發(fā)病[16]，該模式與慢性疾病保健模式（Chronic Care Model）相類(lèi)似，建議構(gòu)建一種新的結(jié)構(gòu)，即整合醫(yī)療保健、社區(qū)資源和患者自我管理來(lái)向患者提供全面的服務(wù)[17]。這一模型需要在評(píng)價(jià)、教育和對(duì)患者自我管理支持等事務(wù)性程序方面有所改變。

專(zhuān)家委員會(huì)建議治療分為4個(gè)階段[16]。前兩個(gè)階段集中在兒童醫(yī)療機(jī)構(gòu)。第一階段為“預(yù)防”，基于“辦公室”的咨詢服務(wù)，可以接觸到大量的肥胖兒童，而不需要對(duì)事務(wù)性系統(tǒng)和工作流程進(jìn)行大的改變。醫(yī)療保健提供者與肥胖兒童及其家庭共同設(shè)定目標(biāo)，這個(gè)目標(biāo)的重點(diǎn)是健康生活方式、健康飲食和活動(dòng)習(xí)慣來(lái)改善BMI。3～6個(gè)月后，沒(méi)有改善的兒童進(jìn)入第二階段“結(jié)構(gòu)化體重控制”， 在這一階段，每天都要執(zhí)行嚴(yán)格的飲食計(jì)劃，減少久坐行為，每天計(jì)劃進(jìn)行60 min的體力活動(dòng)，并用日志進(jìn)行監(jiān)督和鞏固強(qiáng)化。參加過(guò)生活方式咨詢培訓(xùn)的注冊(cè)營(yíng)養(yǎng)師或醫(yī)療保健提供者都可以對(duì)處于第二階段的個(gè)人或者小組進(jìn)行指導(dǎo)。第三和第四階段的工作通常超出了醫(yī)療的范疇。其中第三階段是“綜合多學(xué)科干預(yù)”，包含一個(gè)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)和行為學(xué)顧問(wèn)，肥胖兒童和家長(zhǎng)參加8～12周的隨訪及后續(xù)每月一次的隨訪。那些經(jīng)過(guò)第三階段仍沒(méi)有明顯改善的肥胖患者可能會(huì)適合第四階段“三級(jí)醫(yī)療干預(yù)”，包括極低熱量飲食或者肥胖手術(shù)療法的醫(yī)學(xué)綜合治療。

美國(guó)預(yù)防服務(wù)工作組（US Preventive Services Task Force,USPSTF）推薦包括飲食、體力活動(dòng)和行為咨詢?cè)趦?nèi)的全面的中，到高強(qiáng)度的干預(yù)來(lái)改善肥胖兒童的體重狀況[13]。USPSTF經(jīng)過(guò)全面、系統(tǒng)的綜述研究后發(fā)現(xiàn)，中到高強(qiáng)度的行為干預(yù)在降低肥胖兒童BMI方面是有效的。但是，絕大多數(shù)的研究都是由經(jīng)過(guò)良好訓(xùn)練的醫(yī)療專(zhuān)業(yè)人員在醫(yī)療保健的情境中進(jìn)行的。盡管大多數(shù)干預(yù)都是有效的，但是這些臨床干預(yù)也有重大的缺陷：價(jià)格昂貴、難以持續(xù)、低收入或多元種族人群很難得到這樣的干預(yù)。

3.1 系統(tǒng)方法

肥胖這種流行病的改善需要更全面、系統(tǒng)的方法，這一點(diǎn)也得到越來(lái)越多的認(rèn)可。這個(gè)系統(tǒng)方法強(qiáng)調(diào)個(gè)體行為改變策略與社會(huì)和身體環(huán)境變化之間的聯(lián)系，這種協(xié)同作用來(lái)促進(jìn)（或抑制）健康飲食和積極的生活[18,19]。事實(shí)上，相比于傳統(tǒng)的行為矯正，現(xiàn)代的結(jié)合了社區(qū)支持的多種兒童肥胖干預(yù)措施取得了可喜的成果。在這種肥胖的防治方法中，肥胖被看作一個(gè)復(fù)雜的系統(tǒng)問(wèn)題，食物和體力活動(dòng)行為不僅是由個(gè)人選擇決定的，也會(huì)受到與基本的生物過(guò)程相互作用的社會(huì)和環(huán)境因素的影響。

3.2 兒童肥胖研究示范項(xiàng)目（Childhood Obesity Research Demonstration Projects,CORD)

根據(jù)美國(guó)2010年頒布的《患者保護(hù)與平價(jià)醫(yī)療法案》，用研究基金來(lái)建立經(jīng)濟(jì)有效的、可持續(xù)的、可擴(kuò)展的項(xiàng)目模式，以改善低收入家庭兒童的肥胖危險(xiǎn)因素。在德克薩斯州，示范項(xiàng)目被醫(yī)療、兒童保育、學(xué)校、社區(qū)組織部門(mén)整合，用來(lái)影響兒童、家庭、政策和環(huán)境水平。該模式在針對(duì)所有兒童的“一級(jí)預(yù)防干預(yù)”中嵌入了一個(gè)針對(duì)超重/肥胖兒童的“二級(jí)預(yù)防干預(yù)”。該項(xiàng)目中有兩個(gè)不可或缺的有效部分：兒童健康協(xié)調(diào)措施（Coordinated Approach to Child Health, CATCH）[20]和心靈、運(yùn)動(dòng)、營(yíng)養(yǎng)、行動(dòng)（Mind, Exercise, Nutrition, Do it! ,MEND）[21-23]。CATCH是1987年針對(duì)小學(xué)研發(fā)的，經(jīng)過(guò)隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證，并且在針對(duì)一群度過(guò)8年級(jí)的學(xué)生的研究中發(fā)現(xiàn)有明顯的長(zhǎng)期效果。相關(guān)的研究結(jié)果也呈強(qiáng)陽(yáng)性，對(duì)學(xué)校環(huán)境、兒童個(gè)體飲食和體力活動(dòng)改變都有顯著的影響。CATCH有幼兒項(xiàng)目專(zhuān)門(mén)來(lái)促進(jìn)3～5歲兒童的營(yíng)養(yǎng)健康及增加他們的體力活動(dòng)。MEND是一個(gè)包含了行為、營(yíng)養(yǎng)、運(yùn)動(dòng)多種干預(yù)措施的防治兒童肥胖的項(xiàng)目[21-23]。該項(xiàng)目基于以下3個(gè)原則：（1）文獻(xiàn)研究證據(jù)，（2）基于專(zhuān)家共識(shí)的行為目標(biāo)，（3）通過(guò)讓基層健康專(zhuān)業(yè)人員盡可能的深入最多家庭來(lái)保證在社區(qū)中安全實(shí)現(xiàn)。在英國(guó)進(jìn)行的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證了MEND的有效性。由于缺乏針對(duì)學(xué)齡前兒童有效的可擴(kuò)展的肥胖預(yù)防措施，MEND建立了專(zhuān)門(mén)的針對(duì)這一年齡段的項(xiàng)目，并且已經(jīng)在英國(guó)和澳大利亞進(jìn)行評(píng)估。

4 結(jié)論

兒童肥胖的防治需要家庭、學(xué)校、兒童保健機(jī)構(gòu)、醫(yī)療衛(wèi)生和社區(qū)組織等影響兒童生活的各個(gè)部分的系統(tǒng)改變。我們需要在全球、國(guó)家和地區(qū)采取有效的措施和政策來(lái)促進(jìn)兒童的健康飲食和積極的生活方式。

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