右美托咪啶對小兒七氟醚麻醉蘇醒期躁動的Meta分析

陳金輝 曹 亞 儲惠君 戴澤平

皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院麻醉科，蕪湖 241001

七氟醚作為新型吸入麻醉藥的典型代表，由于其具有起效快，血/氣分配系數(shù)小，肝臟毒性低，對呼吸、循環(huán)影響輕微，蘇醒迅速等優(yōu)點，且其具有芳香的特征，易于取得患兒的配合，目前已廣泛用于小兒全身麻醉。最近多項研究顯示，小兒七氟醚麻醉術(shù)后惡心、嘔吐及躁動的發(fā)生率明顯增高[1-2]。術(shù)后患兒煩躁不安，哭鬧不止，極大地影響了患兒的生理與心理健康，也使七氟醚的應(yīng)用頗有爭議。理論上，右美托咪啶（dexmedetomidine，DEX）是一種新型的高選擇性的α2-腎上腺素受體激動劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗交感神經(jīng)活性和無呼吸抑制等特點。但DEX能否有效降低術(shù)后患兒躁動的發(fā)生尚無大樣本、多中心的研究。本研究參照Cochrane系統(tǒng)評價的方法，對國內(nèi)外關(guān)于DEX預(yù)防七氟醚引起的小兒術(shù)后躁動的臨床隨機對照試驗進行評價，其

目的在于明確DEX是否可降低小兒術(shù)后躁動的發(fā)生，以期為臨床應(yīng)用和進一步研究提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

1.1.1 納入標準

①研究類型：臨床隨機對照試驗；②研究對象：接受七氟醚麻醉的年齡＜12歲的小兒；③研究對象術(shù)前無神經(jīng)系統(tǒng)性疾病、無行為障礙；④干預(yù)措施：實驗組采用靜脈注射DEX，對照組采用安慰劑；⑤語種設(shè)為中文和英文。

1.1.2 排除標準

①樣本含量＜10的研究或個案報道；②僅簡單檢查而非手術(shù)操作；③重復(fù)發(fā)表的文獻；④無法直接或間接獲取數(shù)據(jù)者。

1.2 文獻檢索策略

計算機檢索 Cochrane Library、PubMed、EBSCO、Springer、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫（CBM）、維普（VIP）、萬方數(shù)據(jù)庫，手工檢索納入文獻的相關(guān)參考文獻，檢索時限均為建庫至2013年4月。語種設(shè)為中文和英文。中文檢索詞包括：右美托咪啶、七氟醚（烷）、麻醉、小兒、兒童、蘇醒、躁動、煩躁；英文檢索詞包括：dexmedetomidine、sevoflurane、children、pediatrics、postanesthesia、agitation、delirium。

1.3 文獻篩選與方法學(xué)質(zhì)量評價

由兩位研究者按照納入與排除標準分別閱讀文題和摘要進行初篩，而后進一步查找并閱讀全文進行復(fù)篩。若意見不一，通過討論或請教第三方解決。對納入文獻的方法學(xué)質(zhì)量采用改良的Jadad量表記分評價，1~3分為低質(zhì)量文獻，4~7分為高質(zhì)量文獻。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用RevMan 5.2軟件進行數(shù)據(jù)處理和分析。計數(shù)資料采用相對危險度（RR）及其95%可信區(qū)間（95%CI）為療效分析統(tǒng)計量；計量資料采用均數(shù)差值（MD）及其95%CI進行評估。首先對納入的研究進行異質(zhì)性檢驗，檢驗水準為α=0.1，同時采用I2判斷異質(zhì)性的大小。如各研究之間同質(zhì)，則采用固定效應(yīng)模型進行分析；若納入研究結(jié)果間存在異質(zhì)性，則采用隨機效應(yīng)模型進行分析，且分析異質(zhì)來源。去除低質(zhì)量文獻進行敏感性分析，采用RevMan繪制漏斗圖檢驗發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻的基本特征

根據(jù)檢索策略，最初檢索到相關(guān)文獻216篇，經(jīng)閱讀文題、摘要及全文后，依據(jù)納入及排除標準，最終納入26篇文獻[3-28]，其中 9篇英文文獻[3-11]，17篇中文文獻[12-28]，共計1842例患兒。

2.2 統(tǒng)計分析的結(jié)果

2.2.1 躁動發(fā)生情況

26個研究[3-28]統(tǒng)計了患兒麻醉蘇醒期躁動的發(fā)生情況。各組間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性，故采用固定效應(yīng)模型進行統(tǒng)計分析，結(jié)果顯示DEX能夠顯著降低患兒躁動的發(fā)生[RR=0.31，95%CI（0.26，0.38）]（圖 1）。

圖1 兩組躁動情況的比較

2.2.1.1 敏感性分析 在排除改良Jadad評分＜3分的低質(zhì)量文獻重新做統(tǒng)計分析，結(jié)果同前[RR=0.36，95%CI（0.27，0.48）]。

2.2.1.2 漏斗圖分析 未見明顯的不對稱分布，提示發(fā)表偏倚的可能性不大（圖2）。

2.2.2 躁動評分情況

6 個研究[3，10，11，17，18，25]以均數(shù)±標準差的形式統(tǒng)計了患兒蘇醒期躁動評分，結(jié)果顯示，DEX可降低躁動評分[MD=-0.89，95%CI（-1.04，-0.74）]（圖 3）。

2.2.3 嗆咳發(fā)生情況

4 個研究[5，12，17-18]共 263 例 患 兒比較了 DEX 與 安 慰 劑對嗆咳發(fā)生的影響。各組間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性，故采用固定效應(yīng)模型進行統(tǒng)計分析，結(jié)果顯示，DEX可減少嗆咳的發(fā)生[RR=0.39，95%CI（0.23，0.68）]（圖 4）。

圖2 26個研究躁動發(fā)生情況的漏斗圖

圖4 兩組嗆咳發(fā)生情況的比較

3 討論

全麻蘇醒期躁動是指小兒全麻蘇醒期出現(xiàn)的一種意識與行為分離的精神狀態(tài)，表現(xiàn)為哭喊、無法安撫、手腳亂動、語無倫次、無法辨認以往熟悉的人或物等。雖然蘇醒期躁動大部分為自限性，但嚴重者會影響手術(shù)預(yù)后，也可極大地影響患兒的生理與心理健康，因此如何減少小兒術(shù)后躁動，提高蘇醒質(zhì)量也是目前臨床麻醉中亟待解決的問題。

七氟醚麻醉因具有誘導(dǎo)迅速、蘇醒快及心血管系統(tǒng)不良反應(yīng)少的特點而廣泛地應(yīng)用于小兒臨床麻醉，但相應(yīng)的小兒術(shù)后躁動的發(fā)生率卻日益增多，Sanford等研究報道，在無麻醉前用藥的情況下，七氟醚麻醉后小兒蘇醒期躁動的發(fā)生率可高達67%，另一報道其發(fā)生率達18%~80%[29]。本次研究納入的26篇文獻中，其中安慰劑組864例患兒，發(fā)生躁動的達348例，發(fā)生率也高達40.3%，而DEX組躁動發(fā)生率為13.0%。

DEX是一種新型的高選擇性的α2-腎上腺素受體激動劑，其選擇性地與 α2∶α1受體結(jié)合的比例為 1620∶1；它能作用于腦干藍斑核內(nèi)和脊髓的α2腎上腺素能受體，抑制神經(jīng)元放電，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮等作用。另外，DEX還能抑制交感神經(jīng)活性，減少血漿中腎上腺素和去甲腎上腺素水平，維持血流動力學(xué)的穩(wěn)定。同時，DEX沒有成癮性，對呼吸系統(tǒng)抑制也非常輕微。鑒于以上DEX的優(yōu)點及本次Meta分析得出的結(jié)果，表明DEX+七氟醚的組合將在今后的小兒麻醉中被更加廣泛地應(yīng)用。

本次研究也存在一定的局限性：納入的26篇文獻中，雖然9篇英文文獻改良Jadad評分為6~7分，屬于高質(zhì)量文獻，但中文文獻質(zhì)量相對較低，主要問題在于未報道分配方案的隱蔽和具體的隨機方法，可能存在選擇性偏倚；未使用盲法，可能導(dǎo)致觀察者偏倚的存在；但漏斗圖未發(fā)現(xiàn)明顯的發(fā)表偏倚。另外DEX的用法用量也有區(qū)別，用量從0.1~1μg/kg不等，有術(shù)前用藥也有術(shù)中用藥；因此要慎重看待以上Meta分析得出的結(jié)論。

[1]Weldon BC，Bell M，Craddock T.The effect of caudal analgesia on emergence agitation in children after sevoflurane versus halothane anesthesia[J].Anesth Analg，2004，98（2）：321-326.

[2]朱焱林，肖洪波.小兒七氟醚麻醉蘇醒期間躁動的研究[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2010，26（11）：988.

[3] 魻zcengiz D，Gunes Y，Ozmete O.Oral melatonin，dexmedetomidine，and midazolam for prevention of postoperative agitation in children[J].JAnesth，2011，25（2）：184-188.

[4]Erdil F，Demirbilek S，Begec Z，et al.The effects of dexmedetomidine and fentanyl on emergence characteristics after adenoidectomy in children[J].Anaesth Intensive Care，2009，37（4）：571-576.

[5]Guler G，Akin A，Tosun Z，et al.Single-dose dexmedetomidine reduces agitation and provides smooth extubation after pediatric adenotonsillectomy[J].Pediatr Anesth，2005，15（9）：762-766.

[6]Chen JY，Liu TJ，Li WX，et al.Comparison of the effects of dexmedetomidine，ketamine，and placebo on emergence agitation after strabismus surgery in children[J].Can JAnesth，2013，60（4）：385-392.

[7]Sato M，Shirakami G，Tazuke-Nishimura M，et al.Effect of single-dose dexmedetomidine on emergence agitation and recovery profiles after sevoflurane anesthesia in pediatric ambulatory surgery[J].J Anesth，2010，24（5）：675-682.

[8]Shukry M，Clyde MC，Kalarickal PL，et al.Does dexmedetomidine prevent emergence delirium in children after sevoflurane-based general anesthesia?[J].Pediatr Anesth，2005，15（12）：1098-1104.

[9]Ibacache ME，Mu觡oz HR，Brandes V，et al.Single-dose dexmedetomidine reduces agitation after sevoflurane anesthesia in children[J].Anesth Analg，2004，98（1）：60-63.

[10]Gupta N，Rath GP，Prabhakar H，et al.Effect of intraoperative dexmedetomidine on postoperative recovery profile of children undergoing surgery for spinal dysraphism[J].J Neurosurg Anesthesiol，2013，25（3）：271-278.

[11]Meng QT，Xia ZY，Luo T，et al.Dexmedetomidine reduces emergence agitation after tonsillectomy in children by sevoflurane anesthesia：A case-control study[J].Int J Pediatr Otorhinolaryngol，2012，76（7）：1036-1041.

[12]劉芳翔.右旋美托咪啶對小兒七氟醚麻醉蘇醒期躁動及血流動力學(xué)的影響[J].中外醫(yī)療，2012，31（24）：24-25.

[13]張加強，孟凡民，侯艷華，等.右旋美托咪啶對小兒七氟醚麻醉蘇醒期躁動及血流動力學(xué)的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2010，26（7）：627-628.

[14]房潔渝，肖亮燦，郭雋英，等.右美托咪啶預(yù)防兒童全身麻醉后躁動的臨床研究[J].中國醫(yī)藥指南，2010，8（28）：15-16.

[15]文偉名.右美托咪啶預(yù)防兒童七氟醚麻醉蘇醒期躁動的效果[J].海南醫(yī)學(xué)，2012，23（19）：39-40.

[16]曹丙玉.鹽酸右美托咪啶預(yù)防小兒七氟醚全身麻醉蘇醒期躁動的臨床效果觀察[J].中華全科醫(yī)師雜志，2012，11（2）：155-156.

[17]朱瓊芳，房潔渝，陳旭素.全麻誘導(dǎo)前應(yīng)用右美托咪啶對腺樣體切除術(shù)兒童蘇醒期應(yīng)激反應(yīng)的影響[J].中山大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)科學(xué)版），2011，32（6）：803-806.

[18]朱瓊芳，陳旭素，劉輝.兒童喉乳頭狀瘤切除術(shù)全麻中輔助應(yīng)用右美托咪啶對蘇醒期恢復(fù)的影響[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2012，12（10）：29-31.[19]杜立武，董琳，袁亮，等.右美托咪定對七氟醚引起術(shù)后躁動的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2012，28（7）：718-719.

[20]甘秀峰，陳彥青，鄒聰華.右美托咪啶對七氟醚麻醉患兒麻醉恢復(fù)期躁動的影響[J].中華麻醉學(xué)雜志，2011，31（2）：166-167.

[21]薛濤，孫紅梅，孫劍.右美托咪啶減輕小兒全身麻醉術(shù)后躁動的臨床觀察[J].山西醫(yī)藥雜志：下半月，2011，40（8）：783-784.

[22]賈繼娥，陳佳瑤，李文獻.右旋美托咪定對小兒七氟醚麻醉后蘇醒期躁動的影響[J].復(fù)旦學(xué)報（醫(yī)學(xué)版），2012，39（3）：293-296.

[23]金約西，李軍.右美托咪啶用于小兒全麻蘇醒期躁動的臨床觀察[J].中國醫(yī)院藥學(xué)雜志，2011，31（13）：1117-1120.

[24]鐘橋生，屈獻鋒，楊小平.右美托咪啶對扁桃體手術(shù)患兒全麻蘇醒期躁動的影響[J].浙江醫(yī)學(xué)，2012，34（12）：1084-1085.

[25]陳信芝，馬化鑫，李曉蕓，等.右旋美托咪啶預(yù)防小兒腹腔鏡手術(shù)蘇醒期躁動的研究[J].中華腔鏡泌尿外科雜志（電子版），2012，6（3）：62-64.

[26]魏丕紅.右旋美托咪啶預(yù)防小兒七氟醚麻醉術(shù)后急性躁動有效劑量探討[J].社區(qū)醫(yī)學(xué)雜志，2012，10（15）：30-31.

[27]黃希照，胡祖榮，孫藝娟，等.手術(shù)結(jié)束前靜脈注射右美托咪定對唇腭裂修補術(shù)患兒蘇醒質(zhì)量的影響[J].廣東醫(yī)學(xué)，2012，33（16）：2490-2492.

[28]黃毓嬋，房潔瑜，朱瓊芳.右美托咪啶預(yù)防兒童術(shù)后躁動的觀察及護理[J].臨床護理雜志，2011，10（5）：51-53.

[29]Malviya S，Voepe-l Lewis T，Ramamurthi RJ，et al.Clonidine for the prevention of emergence agitation in young children：efficacy and recovery profile[J].Paediatr Anaesth，2006，16（5）：554-559.