李愛玲 雷維利

河南省洛陽市交通醫(yī)院婦產(chǎn)科，河南洛陽 471000

子宮切除術(shù)是婦科常見手術(shù)之一，而傳統(tǒng)治療以開腹手術(shù)為主，此術(shù)式適用于所有需要切除子宮的患者，尤其是合并巨大子宮、盆腔粘連者[1]。近年來隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡技術(shù)在外科手術(shù)中的應(yīng)用越來越多，腹腔鏡下陰式子宮全切術(shù)（LAVH）具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、對(duì)機(jī)體免疫功能影響小等優(yōu)點(diǎn)，已經(jīng)廣泛應(yīng)用于子宮肌瘤、功能性子宮出血、多囊卵巢綜合征等治療[2]。本研究旨在比較LAVH與傳統(tǒng)的開腹子宮全切術(shù)的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2010年1月～2012年6月收治的因子宮良性疾病需行子宮全切術(shù)的76例患者為研究對(duì)象，年齡42～54歲，子宮大小12～20孕周，其中子宮腺肌病16例，子宮肌瘤54例，宮頸上皮內(nèi)瘤變6例。排除子宮惡性疾病、陰道狹窄、嚴(yán)重肝腎功能不全、腫瘤、血液系統(tǒng)疾病者。76例患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組38例。對(duì)照組年齡 42～53 歲，平均（45.8±3.3）歲；身高 152～166 cm，平均（158.6±6.3）cm；體重 42～62 kg，平均（54.2±8.3）kg；子宮腺肌病7例，子宮肌瘤28例，宮頸上皮內(nèi)瘤變3例。觀察組年齡 42～54 歲，平均（46.2±3.6）歲；身高 153～164 cm，平均（157.3±5.8）cm；體重 41～63 kg，平均（55.2±6.8）kg；子宮腺肌病9例，子宮肌瘤26例，宮頸上皮內(nèi)瘤變3例。兩組年齡、身高、體重等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法

所有患者術(shù)前均給予腸道和陰道準(zhǔn)備。對(duì)照組采用開腹手術(shù)，麻醉后選擇腹部正中縱形切口，可配合電刀，按照傳統(tǒng)手術(shù)步驟切除子宮，術(shù)畢用可吸收線連續(xù)縫合腹膜，7號(hào)絲線縫合腹直肌鞘，1號(hào)絲線縫合皮下脂肪和皮膚。觀察組采用LAVH治療，在腹腔鏡下切斷子宮圓韌帶、輸卵管及卵巢固有韌帶，打開闊韌帶前、后葉，并根據(jù)情況切斷子宮血管、骶韌帶，打開陰道前后穹隆后轉(zhuǎn)陰道操作處理其余部分。暴露宮頸后切開宮頸和陰道交界處黏膜，切斷膀胱宮頸韌帶及子宮主韌帶后結(jié)扎子宮周圍血管，經(jīng)陰道取出子宮后用生理鹽水沖洗腹腔，探查無滲血、損傷后結(jié)束手術(shù)，術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染[3]。比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后鎮(zhèn)痛例數(shù)、肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間、抗生素使用時(shí)間等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，均數(shù)比較先進(jìn)行方差齊性檢驗(yàn)，若方差齊采用t檢驗(yàn)，方差不齊則采用U檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況的比較

兩組間手術(shù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而觀察組術(shù)中出血量明顯少于對(duì)照組（P<0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表 1）。

表1 兩組患者手術(shù)情況的比較（±s）

表1 兩組患者手術(shù)情況的比較（±s）

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2.2 兩組術(shù)后恢復(fù)情況的比較

觀察組術(shù)后肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間、抗生素使用時(shí)間及術(shù)后鎮(zhèn)痛率均明顯少（低）于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）（表 2）。

表2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況的比較（±s）

表2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況的比較（±s）

組別 n 排氣時(shí)間（h）住院時(shí)間（d）術(shù)后鎮(zhèn)痛[n（%）]抗生素使用時(shí)間（d）對(duì)照組觀察組t/χ2值P值38 38 45.7±11.4 32.1±6.8-3.425<0.01 8.2±2.5 5.4±1.6-4.524<0.01 32（84.2）3 （7.9）128.426<0.01 7.2±1.6 4.6±1.1-4.682<0.01

3 討論

手術(shù)切除子宮是治療子宮良性疾病（如子宮肌瘤、子宮腺肌病、宮頸上皮內(nèi)瘤變等）的主要方式，目前主要的子宮切除術(shù)有開腹手術(shù)和LAVH兩種[4]。手術(shù)在去除病灶的同時(shí)也會(huì)給機(jī)體帶來一定程度的創(chuàng)傷，甚至出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥。研究報(bào)道手術(shù)后機(jī)體免疫力會(huì)受到不同程度的抑制，而且與手術(shù)持續(xù)時(shí)間和創(chuàng)傷大小有關(guān)[5]。傳統(tǒng)的開腹手術(shù)需要打開腹腔，對(duì)機(jī)體創(chuàng)傷較大，術(shù)中出血量較多，且術(shù)后易引起腸粘連等并發(fā)癥。近年來，隨著微創(chuàng)醫(yī)學(xué)的迅速發(fā)展，腹腔鏡技術(shù)在外科領(lǐng)域應(yīng)用日益廣泛，LAVH已經(jīng)在臨床治療子宮疾病中得到廣泛應(yīng)用[6]。本研究比較傳統(tǒng)開腹手術(shù)和LAVH治療子宮疾病的效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組手術(shù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而LAVH組術(shù)中出血量明顯少于對(duì)照組（P<0.01）；LVAH組術(shù)后肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間、抗生素使用時(shí)間及術(shù)后鎮(zhèn)痛率均明顯少（低）于開腹手術(shù)組，與葉慧云等[7]報(bào)道的結(jié)果一致。

筆者認(rèn)為實(shí)施LAVH安全可靠，在手術(shù)中要明確局部解剖結(jié)構(gòu)，熟練使用手術(shù)器械，注意手術(shù)技巧。①應(yīng)根據(jù)宮底位置選擇腹腔鏡戳孔，最好在臍孔上方1～4 cm處，同時(shí)第2、3、4戳孔也應(yīng)相應(yīng)上移，這樣可以更好地暴露手術(shù)視野，便于手術(shù)進(jìn)行；②可切除影響手術(shù)操作的漿膜下肌瘤，在切除肌瘤前可于肌瘤周圍組織注射垂體后葉素與生理鹽水的混合物，可以有效減少切除時(shí)肌瘤出血；③闊韌帶周圍肌瘤與輸尿管位置毗鄰，在切除時(shí)要小心謹(jǐn)慎，防止誤傷輸尿管；④在切除大子宮時(shí)由于子宮橫徑較長(zhǎng)，子宮血管暴露較為困難，使用電凝止血時(shí)要把握好范圍。

LAVH由腹腔鏡開始，最后由陰道結(jié)束，因此可認(rèn)為是一種陰道手術(shù)的改良方法。應(yīng)用腹腔鏡技術(shù)不但可以更好地觀察子宮位置、大小、血供和周圍組織，還可以在術(shù)中監(jiān)測(cè)、指導(dǎo)手術(shù)，輔助止血。與其他腹腔鏡下子宮切除術(shù)相比，手術(shù)適應(yīng)證擴(kuò)大，手術(shù)持續(xù)時(shí)間和術(shù)中出血量減少，使患者更容易接受。但LAVH的成功率與術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)及熟練程度相關(guān)，對(duì)于手術(shù)適應(yīng)證要嚴(yán)格把握。目前LAVH多應(yīng)用于子宮良性疾病導(dǎo)致的子宮全切術(shù)，臨床應(yīng)用范圍有限，尤其子宮肌瘤剔除術(shù)和陰式子宮全切術(shù)較為成熟。文獻(xiàn)報(bào)道肥胖患者采用LAVH可獲得更好的臨床效果[8]。

綜上所述，LAVH相對(duì)傳統(tǒng)的開腹手術(shù)創(chuàng)傷明顯減小，術(shù)中情況更加穩(wěn)定，術(shù)后并發(fā)癥明顯減少，術(shù)后恢復(fù)快，值得臨床推廣應(yīng)用。

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[2]肇麗杰，柳曉春，謝慶煌.經(jīng)陰道子宮切除術(shù)對(duì)機(jī)體免疫功能的影響[J].重慶醫(yī)學(xué)，2013，42（7）：734-735.

[3]張冰松，張晶.子宮肌瘤微創(chuàng)治療及研究進(jìn)展[J].中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志，2010，16（12）：1795-1797.

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[8]陳雪昭，趙丹梅，劉合芳，等.肥胖患者行腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)與開腹全子宮切除術(shù)臨床效果比較[J].中國(guó)婦幼保健，2011，26（10）：614-615.