李起棟，洪鈺錕，郭 娟，周繼光

隨著心臟起搏技術(shù)的發(fā)展，起搏器在心血管臨床的應(yīng)用越來越廣泛，植入數(shù)量日益增加［1］。起搏器手術(shù)切口愈合不良或延遲愈合是困擾臨床醫(yī)生的一個問題，國內(nèi)外有多個動物實(shí)驗(yàn)及臨床研究顯示氦氖激光有促進(jìn)手術(shù)切口愈合的作用［2-4］。筆者觀察氦氖激光照射對起搏器植入手術(shù)切口愈合的影響，探討氦氖激光照射促進(jìn)起搏器手術(shù)切口愈合的作用。

1 對象與方法

1.1 對象 1998年1月－2011年12月因各種原因植入永久性心臟起搏器的368例，男189例，女179 例，年齡(68.7 ±21.4)歲，隨機(jī)分為照射組和對照組。照射組186例，男98例，女88例，年齡(69.4±23.2)歲;對照組182例，男91例，女91例，年齡(66.9±20.5)歲。這些病例中，病態(tài)竇房結(jié)綜合征213例(照射組111例，對照組102例)、嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯105例(照射組53例，對照組52例)、心房顫動伴長R-R間期47例(照射組23例，對照組24例)，難治性心力衰竭伴完全性左束支傳導(dǎo)阻滯3例(照射組2例，對照組1例)。更換起搏器的有59例(照射組31例，對照組28例)。起搏器選用單腔127例(照射組65例，對照組62例)，雙腔238例(照射組124例，對照組114例)，心臟再同步化治療(cardiac resynchronization therapy，CRT)3 例(照射組2例，對照組1例)。合并糖尿病193例(照射組100例，對照組93例)，合并高血壓214例(照射組103例，對照組111例)，合并冠心病165例(照射組79例，對照組86例)。兩組一般資料具有可比性(P＞0.05)。

1.2 方法 合并糖尿病、冠心病、高血壓的患者均給予相應(yīng)治療。對照組術(shù)前2 h使用1次抗生素，術(shù)后常規(guī)使用抗生素治療7 d，每1～2 d換藥一次，換藥時用碘伏消毒切口及周圍皮膚。照射組術(shù)后24 h行氦氖激光局部照射，激光波長632.8 nm，輸出功率10 mW，光斑直徑40～60 mm，激光導(dǎo)光纖維頭距離切口3～5 cm，照射20～30 min，1次/d連續(xù)5 d，其他治療同對照組。

1.3 術(shù)后觀察內(nèi)容 分別觀察術(shù)后切口疼痛情況、感染率、囊袋血腫率及切口愈合時間。照射組觀察有無因激光照射導(dǎo)致的皮膚損害，如表皮燒傷，起水泡等。兩組患者均觀察術(shù)后1、2、3、5 d的手術(shù)切口疼痛情況。疼痛程度采用0～10的數(shù)字分級法，將疼痛平均分為10級，0級為無痛，10級為最嚴(yán)重的疼痛。囊袋血腫定義為起搏器囊袋處皮膚腫脹飽滿、囊袋積液、抽吸液呈血性，細(xì)菌培養(yǎng)陰性。感染包括切口感染和囊袋感染，切口感染表現(xiàn)為切口出現(xiàn)炎性分泌物，延期愈合，局部紅腫，抗感染治療有效;囊袋感染表現(xiàn)為囊袋及表皮紅腫熱痛、囊袋積液、囊袋抽吸液呈膿性并培養(yǎng)出細(xì)菌，抗感染治療有效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0軟件處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，率的比較采用χ2檢驗(yàn)，均數(shù)間比較采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組切口疼痛比較 術(shù)后1 d切口疼痛程度兩組無差異，術(shù)后2、3、5 d照射組疼痛程度較對照組輕，術(shù)后切口疼痛情況見表1。

表1 兩組切口疼痛情況比較(±s)

表1 兩組切口疼痛情況比較(±s)

注:與對照組比較，*P ＜0.05

5 d照射組 186 8.63 ±0.61 5.01 ±1.04*3.50 ±0.89*1.42 ±1.00組別 n 術(shù)后1 d 術(shù)后2 d 術(shù)后3 d 術(shù)后*對照組182 8.45 ±0.77 7.08 ±1.25 5.20 ±0.92 2.10 ±1.23

2.2 兩組感染、血腫、切口愈合時間比較 照射組發(fā)生囊袋血腫6例，發(fā)生率3.23%(6/186)，對照組發(fā)生囊袋血腫15例，發(fā)生率8.24%(15/182)，照射組囊袋血腫發(fā)生率低于對照組(P＜0.05);照射組發(fā)生切口感染1例，對照組發(fā)生切口感染7例，照射組切口感染率低于對照組(P＜0.05);照射組發(fā)生囊袋感染1例，對照組發(fā)生囊袋感染4例，其中更換起搏器的2例，因電極微脫位二次手術(shù)的1例，照射組的囊袋感染率低于對照組，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。照射組平均手術(shù)切口愈合時間為(6.37±0.71)d，對照組平均手術(shù)切口愈合時間為(7.38±1.20)d，照射組切口愈合時間顯著短于對照組(P＜0.01)。

2.3 不良反應(yīng) 照射組所有患者未出現(xiàn)表皮燒傷、皮膚水泡，以及更嚴(yán)重的皮膚損害。對照組無激光照射相關(guān)不良反應(yīng)。

3 討論

3.1 氦氖激光可促進(jìn)切口愈合 有報道激光照射治療能促進(jìn)組織再生［5-6］。激光照射刺激釋放成纖維細(xì)胞生長因子，促進(jìn)膠原沉積和膠原纖維編織在組織中，加速新生血管形成，加快愈合過程［7-8］。國外學(xué)者在動物實(shí)驗(yàn)中證實(shí)，氦氖激光照射能促進(jìn)切口愈合［2，9］，而國內(nèi)也有報道氦氖激光照射治療剖宮產(chǎn)后切口愈合不良及感染性傷口，有很好的療效［4］。與其他類型的激光相比，氦氖激光照射能取得更好的療效［3］。但將氦氖激光用于起搏器手術(shù)切口的輔助治療國內(nèi)外尚未有報道。本研究中照射組切口愈合時間顯著短于對照組，說明氦氖激光照射能促進(jìn)起搏器手術(shù)切口愈合。

3.2 氦氖激光可減少切口感染發(fā)生率 我們的體會是起搏器切口輕度感染可能是導(dǎo)致切口愈合不良或延遲愈合的重要原因，加強(qiáng)抗感染治療，局部換藥及使用氦氖激光照射可明顯降低切口感染發(fā)生率，促進(jìn)起搏器切口愈合。心臟起搏器植入手術(shù)雖然是無菌手術(shù)，但屬于異物植入手術(shù)，較一般的無菌手術(shù)有更高的術(shù)后感染率，且相當(dāng)一部分起搏器植入患者合并有糖尿病，更容易導(dǎo)致切口感染。國外報道心臟起搏器植入后感染的發(fā)生率為0.5% ～5%，平均為2%［10］。美國報道起搏器感染發(fā)生率1.61%，自2004年起感染率有較快速的增長［11］。國內(nèi)報道感染發(fā)生率為2.1%［12］。起搏器切口有其特殊性，植入的起搏器通過電極與心臟相連，如起搏器切口感染，最終可能引起整個起搏器囊袋感染，感染可能累及心臟，導(dǎo)致感染性心內(nèi)膜炎，造成嚴(yán)重后果，部分患者因感染性心內(nèi)膜炎得不到控制而死亡。促進(jìn)起搏器切口愈合，預(yù)防起搏器囊袋感染有重要的意義。國外相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)起搏器囊袋可能成為促進(jìn)細(xì)菌生長的溫床，甚至在缺乏感染臨床癥狀的情況下也能從起搏器囊袋中檢出細(xì)菌［13］。本研究中照射組發(fā)生囊袋感染1例，感染發(fā)生率0.54%;對照組發(fā)生囊袋感染4例，感染發(fā)生率2.20%，照射組感染發(fā)生率低于對照組，說明氦氖激光照射有減少起搏器囊袋感染的作用。但因?yàn)檠芯咳脒x的病例數(shù)偏小，氦氖激光照射減少起搏器囊袋感染的作用還有待于進(jìn)一步研究證實(shí)。國外研究表明:更換起搏器或二次手術(shù)的患者發(fā)生感染的機(jī)會要明顯大于初次手術(shù)的患者，在更換起搏器或因電極脫位等原因進(jìn)行二次手術(shù)時，起搏器囊袋組織纖維化程度高，缺乏足夠的血管化，因此缺乏足夠的免疫應(yīng)答能力，更容易發(fā)生細(xì)菌感染［14］。我們推薦起搏器植入的患者使用氦氖激光照射，特別是在容易發(fā)生起搏器感染的更換起搏器及二次手術(shù)的患者應(yīng)使用氦氖激光。

3.3 氦氖激光可減輕術(shù)后疼痛、減少囊袋血腫 氦氖激光照射能提高痛覺閾值，降低局部組織中腫瘤壞死因子、白細(xì)胞介素、5羥色胺等炎癥介質(zhì)，減輕局部水腫和充血，有鎮(zhèn)痛的作用［15］。從兩組患者術(shù)后手術(shù)部位疼痛情況來看，照射組患者在術(shù)后2、3、5 d這幾個時間點(diǎn)疼痛程度較對照組明顯減輕，大大緩解了患者術(shù)后的痛苦。術(shù)后1 d兩組疼痛程度無差異，這時候還沒有開始氦氖激光照射治療，說明在開始照射治療前兩組基本情況無差別，治療的起點(diǎn)是一致的。而術(shù)后2、3、5 d疼痛程度較對照組明顯減輕，反映出氦氖激光照射能減少手術(shù)患者疼痛，這與國外學(xué)者的研究結(jié)果一致。本研究中照射組起搏器囊袋血腫的發(fā)生率也明顯降低，囊袋血腫發(fā)生率降低也能進(jìn)一步減少患者的疼痛不適，還有助于降低感染發(fā)生率。這些都能減少主觀不適感，提高患者對手術(shù)的耐受能力。

3.4 氦氖激光安全可靠性高 從以往的研究來看，氦氖激光局部照射的安全性高，基本不會因?yàn)榧す庹丈湓斐删植繐p傷，這在國內(nèi)外多個研究中得到證實(shí)［2，9］。本研究照射組所有患者未出現(xiàn)表皮燒傷、皮膚水泡，以及更嚴(yán)重的皮膚損害。這也說明了氦氖激光局部照射治療的安全性高，不容易出現(xiàn)并發(fā)癥。

［1］ Mond HG，Irwin M，Ector H，et al.The world survey of cardiac pacing and cardioverter-defibrillators:Calendar year 2005 an international cardiac pacing and electrophysiology society(icpes)project［J］.Pacing Clin Electrophysiol，2008，31(9):1202-1212.

［2］ Busnardo VL，Biondo-Simoes ML.Effects of low-level helium-neon laser on induced wound healing in rats［J］.Rev Bras Fisioter，2010，14(1):45-51.

［3］ Fahimipour F，Mahdian M，Houshmand B，et al.The effect of he-ne and ga-al-as laser light on the healing of hard palate mucosa of mice［J］.Lasers Med Sci，2013，28(1):93-100.

［4］ 張江容，駱書菊.氦氖激光治療產(chǎn)后愈合不良傷口的作用［J］.中國臨床康復(fù)，2004，8(26):5367-5367.

［5］ Silveira PC，Streck EL，Pinho RA.Evaluation of mitochondrial respiratory chain activity in wound healing by low-level laser therapy［J］.J Photochem Photobiol B，2007，86(3):279-282.

［6］ Reis SR，Medrado AP，Marchionni AM，et al.Effect of 670-nm laser therapy and dexamethasone on tissue repair:A histological and ultrastructural study［J］.Photomed Laser Surg，2008，26(4):307-313.

［7］ Maiya AG，Kumar P，Nayak S.Photo-stimulatory effect of low energy helium-neon laser irradiation on excisional diabetic wound healing dynamics in wistar rats［J］.Indian J Dermatol，2009，54(4):323-329.

［8］ de Araujo CE，Ribeiro MS，F(xiàn)avaro R，et al.Ultrastructural and autoradiographical analysis show a faster skin repair in he-ne lasertreated wounds［J］.J Photochem Photobiol B，2007，86(2):87-96.

［9］ Goncalves WL，Souza FM，Conti CL，et al.Influence of he-ne laser therapy on the dynamics of wound healing in mice treated with anti-inflammatory drugs［J］.Braz J Med Biol Res，2007，40(6):877-884.

［10］ Mala T，McGovem BA，Garan H，et al.Long-term infection rates associated with the pectoral versus abdominal approach to cardioverter-defibrillator implants［J］.AM J Cardiol，2001，88(7):750-753.

［11］ Greenspon AJ，Patel JD，Lau E，et al.16-year trends in the infection burden for pacemakers and implantable cardioverter-defibrillators in the united states 1993 to 2008［J］.J Am Coll Cardiol，2011，58(10):1001-1006.

［12］王玉堂，張 曄.起搏器術(shù)后感染的識別和處理［J］.中國心臟起搏與電生理雜志，2009，23(1):75-78.

［13］ Pichlmaier M，Marwitz V，Kuhn C，et al.High prevalence of asymptomatic bacterial colonization of rhythm management devices［J］.Europace，2008，10(9):1067-1072.

［14］ Anderson JM，Rodriguez A，Chang DT.Foreign body reaction to biomaterials［J］.Semin Immunol，2008，20(2):86-100.

［15］ Chow RT，David MA，Armati PJ.830 nm laser irradiation induces varicosity formation，reduces mitochondrial membrane potential and blocks fast axonal flow in small and medium diameter rat dorsal root ganglion neurons:Implications for the analgesic effects of 830 nm laser［J］.J Peripher Nerv Syst，2007，12(1):28-39.