于軍成，吳獻(xiàn)華，周學(xué)軍，周美亞，李敏達(dá)，周國鋒

（南通大學(xué)附屬醫(yī)院影像科，江蘇226001）

下肢動(dòng)脈疾患是現(xiàn)代社會(huì)較為常見的疾病，它嚴(yán)重危害人類健康，造成患者生活質(zhì)量下降。如何快速、準(zhǔn)確檢查下肢動(dòng)脈疾患對(duì)于及早治療具有重要意義[1-2]。近年來多層螺旋CT憑借其掃描速度快、創(chuàng)傷性小及強(qiáng)大的圖像后處理功能等優(yōu)勢(shì)，已經(jīng)越來越多地應(yīng)用于下肢動(dòng)脈疾患檢查[3-4]。下肢CT血管成像質(zhì)量受多種因素的影響，其中對(duì)比劑注射時(shí)間與CT掃描時(shí)間的匹配程度成為影響圖像質(zhì)量的關(guān)鍵。本文收集我院2013年6月—2013年10月臨床擬診下肢動(dòng)脈栓塞或狹窄行下肢（CT angiography，CTA）檢查24例患者影像資料，著重研究對(duì)比劑注射方式的改變對(duì)下肢CTA成像質(zhì)量的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 臨床擬診為下肢動(dòng)脈栓塞或狹窄患者24例，男18例，女6例，年齡40~84歲，平均62歲，隨機(jī)分為2組，每組12例，按對(duì)比劑注射方式不同行下肢CTA檢查。

1.2 方法 （1）掃描參數(shù)：24例患者均行Philips Brilliance 64層螺旋CT掃描，患者體位為仰臥位足先進(jìn)屏氣掃描。掃描條件為120kV，250mAs，掃描速度0.75s/rot，層厚1mm，螺距0.671。掃描范圍從髂總動(dòng)脈分叉處以上的腹主動(dòng)脈向下掃描至足尖，全程1100~1200mm。將髂總動(dòng)脈分叉處以上腹主動(dòng)脈設(shè)為感興趣區(qū)，采用自動(dòng)觸發(fā)技術(shù)，監(jiān)測(cè)對(duì)比劑閾值，閾值設(shè)定為120，當(dāng)達(dá)到掃描閾值后延遲5s開始掃描。（2）對(duì)比劑注射方式：采用OptiVantage DH雙筒高壓注射器經(jīng)上肢靜脈注射非離子型對(duì)比劑優(yōu)維顯（碘濃度：370mgI/mL）。第1組注射100mL，速率5mL/s優(yōu)維顯，再注射50mL，速率5mL/s生理鹽水，第2組先注射50mL，速率5mL/s優(yōu)維顯后將注射速率改為2.5mL/s，再注射50mL優(yōu)維顯，最后注射50mL，速率5mL/s生理鹽水。（3）掃描后處理：掃描完成后將原始數(shù)據(jù)傳送到Extended Brilliance Workspace后處理工作站，進(jìn)行最大密度投影（maximum intensity projection，MIP）、多平面重建（multiplanar reconstruction，MPR）、表面遮蓋重建（shadow surface display，SSD）、容積重建（volume renering，VR）等后處理。（4）成像質(zhì)量評(píng)價(jià)：具有對(duì)下肢CTA圖像鑒別診斷豐富經(jīng)驗(yàn)的2名副主任以上醫(yī)師雙盲法進(jìn)行圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)，意見不同時(shí)通過協(xié)商取得一致。將整個(gè)CTA動(dòng)脈樹分為腹主動(dòng)脈、髂總動(dòng)脈，髂外動(dòng)脈、髂內(nèi)動(dòng)脈、股動(dòng)脈、股深動(dòng)脈、股淺動(dòng)脈、腘動(dòng)脈、脛腓干、脛前動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈、腓動(dòng)脈、足背動(dòng)脈、足底內(nèi)側(cè)動(dòng)脈、足底外側(cè)動(dòng)脈，其中脛前動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈、腓動(dòng)脈分為近、中、遠(yuǎn)3段等40個(gè)節(jié)段。將整個(gè)CTA動(dòng)脈樹分為4個(gè)區(qū)域：腹主動(dòng)脈-髂動(dòng)脈、股動(dòng)脈-腘動(dòng)脈、小腿動(dòng)脈、足部動(dòng)脈[6]，從4個(gè)方面進(jìn)行評(píng)價(jià):(1)在橫斷面上多次測(cè)量?jī)山M病例在髂總動(dòng)脈、股動(dòng)脈中段、腘動(dòng)脈、脛前動(dòng)脈中段和足背動(dòng)脈的CT值，求得平均CT值并加以比較[6-7]。(2)下肢動(dòng)脈邊緣等級(jí)[6-7]：0級(jí)表示血管未顯示；1級(jí)表示血管尚能顯示，但有明顯變形或階梯狀偽影；2級(jí)表示血管顯示較清晰，有輕度變形或階梯狀偽影；3級(jí)表示血管顯示清晰，無肉眼可見變形或偽影。(3)顯示最遠(yuǎn)動(dòng)脈分支等級(jí)[6-7]：將顯示的下肢動(dòng)脈主干至能夠觀察到的最遠(yuǎn)分支等級(jí)分為5級(jí)，下肢動(dòng)脈主干為1級(jí)，直接分支為2級(jí)，以此類推直至能夠觀察到的最遠(yuǎn)分支為5級(jí)。（4）下肢動(dòng)脈顯示節(jié)段數(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所得數(shù)據(jù)利用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果用±s表示。對(duì)兩組對(duì)比劑注射方式的5個(gè)不同水平橫斷面CT值應(yīng)用方差齊性分析，對(duì)下肢動(dòng)脈邊緣、分支等級(jí)應(yīng)用兩樣本均數(shù)比較的t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組不同橫斷面平均CT值 第1組平均CT值數(shù)據(jù)波動(dòng)較大，而第2組病例中的平均CT值較平穩(wěn)(方差齊性檢驗(yàn)F=7.930，P=0.023)，見表 1。

表1 兩組對(duì)比劑注射方式5個(gè)不同水平橫斷面平均 CT 值（Hu，±s）

表1 兩組對(duì)比劑注射方式5個(gè)不同水平橫斷面平均 CT 值（Hu，±s）

組別 n髂總動(dòng)脈 股動(dòng)脈 腘動(dòng)脈 脛前動(dòng)脈 足背動(dòng)脈第 1 組 12 450.4±15 476±20 498.4±14 287±17 151.5±16第 2 組 12 325.8±10 321.8±16 340.4±14 327.3±13 274.4±11

2.2 兩組圖像評(píng)分 兩組腹主動(dòng)脈-髂動(dòng)脈、股動(dòng)脈-腘動(dòng)脈的動(dòng)脈邊緣分級(jí)、顯示血管分支等級(jí)差異無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；第2組所顯示小腿動(dòng)脈、足部動(dòng)脈的動(dòng)脈邊緣分級(jí)、血管分支等級(jí)均高于第1組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）,見表 2。

表2 兩組對(duì)比劑注射方式的后處理圖像評(píng)分（分，±s）

表2 兩組對(duì)比劑注射方式的后處理圖像評(píng)分（分，±s）

組別 n 腹主動(dòng)脈-髂動(dòng)脈 股動(dòng)脈-腘動(dòng)脈 小腿動(dòng)脈 足部動(dòng)脈邊緣 分支等級(jí) 邊緣 分支等級(jí) 邊緣 分支等級(jí) 邊緣 分支等級(jí)第 1 組 12 2.8±0.3 4.1±0.2 2.6±0.2 3.6±0.4 1.6±0.3 1.9±0.4 1.2±0.2 1.3±0.3第 2 組 12 2.7±0.3 4.5±0.4 2.8±0.5 3.8±0.3 2.6±0.4 2.8±0.2 1.8±0.1 2.2±0.2 t值 0.092 0.370 0.146 0.489 3.724 2.897 2.545 2.444 P值 0.928 0.715 0.886 0.630 0.001 0.010 0.019 0.023

2.3 兩組圖像顯示節(jié)段數(shù) 兩組病例在腹主動(dòng)脈-髂動(dòng)脈、股動(dòng)脈-腘動(dòng)脈顯示的節(jié)段數(shù)差異較?。欢⊥葎?dòng)脈、足部動(dòng)脈顯示的節(jié)段數(shù)第2組明顯優(yōu)于第1組,見表3。兩組典型病例CTA的VR圖像見圖1，可看出第1組病例對(duì)比劑注射方法對(duì)下肢遠(yuǎn)段血管顯示欠佳，而第2組病例對(duì)比劑注射濃度比較平穩(wěn)，對(duì)下肢遠(yuǎn)段血管顯示較好,第2組下肢全程血管的增強(qiáng)效果優(yōu)于第1組。

表3 下肢動(dòng)脈顯示節(jié)段數(shù)

圖1 兩組典型病例CTA的VR圖像

3 討 論

隨著生活水平的提高和人口老齡化，下肢動(dòng)脈疾病的發(fā)生率呈現(xiàn)逐年增長(zhǎng)的趨勢(shì)，患者截肢和死亡的風(fēng)險(xiǎn)增加，生活質(zhì)量下降。目前對(duì)于下肢動(dòng)脈疾患常用的檢查方法有數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）、彩色多普勒超聲、CT下肢動(dòng)脈血管成像（CTA）等。長(zhǎng)期以來DSA一直是診斷下肢動(dòng)脈的金標(biāo)準(zhǔn)，但其屬于有創(chuàng)檢查，且易引起并發(fā)癥[4-5]。而彩色多普勒超聲檢查一般為提示性診斷，要達(dá)到定量、定性的要求比較困難。隨著多層螺旋CT的廣泛應(yīng)用，憑借其快速掃描速度，更薄的層厚，更長(zhǎng)的掃描范圍，強(qiáng)大的后處理功能更清晰地顯示血管壁鈣化、栓塞情況。同時(shí)患者所受創(chuàng)傷性小，所受到的輻射劑量少，掃描時(shí)配合造影劑的使用，使得多層螺旋CT血管成像（multislice spiral CT angiography，MSCTA）在檢查下肢動(dòng)脈疾病方面具有獨(dú)特的優(yōu)越性[2]。

獲得高質(zhì)量的下肢動(dòng)脈CTA圖像的因素：（1）受檢者良好的配合；（2）掃描參數(shù)的合理設(shè)定；（3）操作者的技巧與熟練程度[1]；（4）優(yōu)質(zhì)的圖像后處理；（5）對(duì)比劑注射時(shí)間與掃描時(shí)間的匹配程度等。在這些因素中，對(duì)比劑注射時(shí)間與掃描時(shí)間的匹配程度是獲得高質(zhì)量下肢動(dòng)脈成像圖像的關(guān)鍵因素。由于CT行下肢動(dòng)脈血管成像是從腹主動(dòng)脈掃描至足尖，掃描的距離長(zhǎng)，對(duì)比劑通過整個(gè)下肢存在較大的個(gè)體差異。CT掃描時(shí)，對(duì)比劑注射過快或過慢，在CT掃描時(shí)均不能很好的抓住血管內(nèi)對(duì)比劑合適的濃度，從而影響成像質(zhì)量。若采用增加對(duì)比劑注射量雖可提高成像質(zhì)量，但會(huì)增加患者心臟、腎臟、肝臟等器官的負(fù)荷，使患者風(fēng)險(xiǎn)提高，同時(shí)也不利于節(jié)約成本。所以如何使血管內(nèi)對(duì)比劑濃度，在掃描期間維持較高的濃度，使之與掃描床移動(dòng)速度達(dá)到合適的配匹是提高下肢CTA圖像質(zhì)量的關(guān)鍵。本文中第1組采用注射100mL，速率5mL/s對(duì)比劑。再注射50mL，速率5mL/s的生理鹽水的注射方案，掃描至腘動(dòng)脈以下血管時(shí)對(duì)比劑峰值比較低，從而導(dǎo)致腘動(dòng)脈以下血管成像不佳，影響成像質(zhì)量。第2組采用先注射50mL，速率5mL/s對(duì)比劑后將注射速率改為2.5mL/s，再注射50mL對(duì)比劑，最后注射50mL，速率5mL/s生理鹽水。全程注射時(shí)間40s,而采用掃描速度0.75s/rot，層厚1mm，螺距0.671的掃描條件掃描1100～1200mm全程時(shí)間37.495s～40.289s。目標(biāo)血管內(nèi)對(duì)比劑濃度在掃描全程中能夠維持在較高且平穩(wěn)的水平。采用這種對(duì)比劑注射方式，既沒有增加患者身體負(fù)擔(dān)和檢查成本，且提高了圖像質(zhì)量。我們認(rèn)為，以對(duì)比劑高速率與低速率相結(jié)合的方式持續(xù)引入血管，可使目標(biāo)血管內(nèi)對(duì)比劑濃度趨于穩(wěn)定，從而提高了血管成像質(zhì)量。

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