賴淑貞 廖衛(wèi)堅(jiān) 余曉文 胡紅波 何劍芬 陳志仁

早期巨塊型宮頸癌是指宮頸局部腫瘤直徑≥4 cm,臨床分期為ⅠB～ⅡA期的宮頸癌。根治性手術(shù)可治愈大多數(shù)早期宮頸癌,但是對于巨塊型宮頸癌的療效欠佳,復(fù)發(fā)率達(dá)30%～40%[1-2]。研究證明在巨塊型宮頸癌的綜合治療中,術(shù)前192銥(192Ir)近距離后裝放療的療效肯定[3-4],新輔助化療也有助于生存率[5]的提高。而252锎(252Cf)中子近距離后裝放療用于子宮頸癌術(shù)前輔助放療的研究國內(nèi)鮮見報(bào)道?，F(xiàn)對2007年1月至2012年6月我院33例術(shù)前252Cf腔內(nèi)后裝放療的早期巨塊型宮頸癌病例行回顧性分析,并與29例新輔助化療的病例對比，探討252Cf腔內(nèi)后裝放療在該類型宮頸癌術(shù)前治療中的作用。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2007年1月～2012年6月，我院對62例巨塊型宮頸癌(ⅠB～ⅡA期)患者行廣泛性全子宮切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)±卵巢懸吊術(shù)：其中術(shù)前放療組33例，術(shù)前采用252锎(252Cf)中子腔內(nèi)后裝放療；術(shù)前化療組29例，采用以鉑類為基礎(chǔ)的新輔助化療方案。兩組臨床病理特征見表1。兩組年齡、臨床分期、大體類型及病理類型比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 兩組患者臨床病理特征情況(例)

非鱗癌包括腺癌、腺鱗癌、小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌和肉瘤樣癌。

1.2 方法

術(shù)前放療組患者，術(shù)前應(yīng)用252Cf中子后裝治療機(jī)(ZH-1000型，深圳靈頓科技有限公司生產(chǎn))行中子后裝腔內(nèi)放療，每次A點(diǎn)(陰道腔內(nèi)宮口上2 cm，宮頸管旁開2 cm)劑量6～7 Gy，每周1次；A點(diǎn)總劑量為6～21 Gy。術(shù)前放療結(jié)束至手術(shù)的休息時間最短10天，最長48天，中位時間為33天。

術(shù)前化療組患者,術(shù)前靜脈化療采用含順鉑或卡鉑為基礎(chǔ)的化療方案化療1～3個周期，包括IP(異環(huán)磷酰胺+順鉑)、CBP(環(huán)磷酰胺+博萊霉素+順鉑)、TP(紫杉醇+卡鉑/順鉑)。術(shù)前化療結(jié)束至手術(shù)的時間最短18天，最長61天，中位時間為31天。

所有病例行廣泛性全子宮切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)±卵巢懸吊術(shù)。

1.3 療效評價標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)前放療組、術(shù)前化療組患者放化療前及手術(shù)前，均在陰道鏡下測量腫塊最長徑，內(nèi)生型病例根據(jù)放、化療前后B超、盆腔MR檢測宮頸病灶的變化情況。按照實(shí)體瘤療效評價標(biāo)準(zhǔn)(RECIST 1.1)進(jìn)行評價，完全緩解(CR)：腫瘤完全消退；部分緩解(PR)：腫瘤體積縮小50%以上；無效(SD)：腫瘤體積縮小<50%；腫瘤進(jìn)展(PD)：腫瘤體積增大或有新病灶出現(xiàn)。根據(jù)術(shù)后病理檢查結(jié)果評定組織學(xué)完全緩解(pCR)：術(shù)后病理檢查未發(fā)現(xiàn)腫瘤組織，其中pCR、CR、PR為治療有效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前252Cf后裝治療及術(shù)前化療的療效

表2 兩組患者的近期療效(例)

術(shù)前放療組、術(shù)前化療組臨床有效率分別為90.9%和72.4%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.057)，見表2。

術(shù)后病理檢查結(jié)果(未發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞殘留者均反復(fù)多次切片)得出：術(shù)前放療組中組織學(xué)完全緩解(pCR)8例(24.2%),其中7例臨床療效為CR，1例臨床療效為PR的病例為潰瘍型患者。術(shù)前化療組中pCR患者1例(3.4%)，臨床療效為CR。兩組組織學(xué)完全緩解率比較,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.02)。

2.2 手術(shù)情況及術(shù)后并發(fā)癥

手術(shù)時間:術(shù)前放療組為(4.3±1.0)h，最長為6.6 h，最短為2.5 h；術(shù)前化療組為(4.3±0.8)h，最長為7.0 h，最短為2.5 h；兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.93)。

術(shù)中出血量：術(shù)前放療組為(784.9±537)ml；術(shù)前化療組為(665.5±342.3)ml；兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.02)。

術(shù)后尿潴留：術(shù)前放療組有6例(18.2%)；術(shù)前化療組有7例(24.1%)；兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.57)。

3 討論

巨塊型宮頸癌的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率及術(shù)后復(fù)發(fā)率高[6-7]，術(shù)前放療可縮小腫瘤、改善手術(shù)條件。馮艷玲等[8]報(bào)道術(shù)前放療巨塊型宮頸癌的近期有效率為58.82%(40/68)，其中3例(3/68)達(dá)病理組織學(xué)完全緩解；夏紅等[9]報(bào)道臨床CR與PR分別為5.9%和51%，組織學(xué)緩解率為17.6%。以上研究所采用的后裝治療源均為192銥(192Ir)。本文結(jié)果顯示，術(shù)前252锎(252Cf)腔內(nèi)后裝治療巨塊型子宮頸癌，近期有效率90.9%，組織學(xué)完全緩解率24.2%，療效優(yōu)于文獻(xiàn)報(bào)道的192Ir術(shù)前放療[8-9]。單錦露等[10]對252Cf中子治療宮頸癌的國內(nèi)文獻(xiàn)進(jìn)行回顧分析，證明252Cf治療宮頸癌優(yōu)于192Ir。原因在于252Cf發(fā)射的快中子射線，是1種高LET射線，具有低LET射線(如192Ir的γ射線)無法比擬的生物、物理特性： ①相對生物效應(yīng)高；②氧增效比低；③無或很少有亞致死損傷修復(fù)和/或致死性損傷的修復(fù)；④對細(xì)胞周期的不同時期依賴性小。因此，治療巨塊型腫瘤以及放射不敏感或抗拒的腫瘤，如晚期外生型或潰瘍型宮頸腫瘤、腺癌等，高LET射線較低LET射線有明顯的優(yōu)點(diǎn)[11]。

20世紀(jì)90年代以來,眾多學(xué)者報(bào)道新輔助化療在宮頸癌治療中的應(yīng)用。Dueas-Gonzalez等[5]對43例ⅠB2-ⅢB期宮頸癌的前瞻性研究顯示紫杉醇+卡鉑術(shù)前化療的有效率為95%，組織學(xué)緩解率為17%。術(shù)前192Ir腔內(nèi)后裝放療與術(shù)前化療的對比研究顯示兩者的組織學(xué)完全緩解率[8]及有效率[8,12]無差異。而本研究顯示，術(shù)前252Cf腔內(nèi)后裝治療的組織學(xué)完全緩解率高于術(shù)前化療，有效率的差異接近有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；提示宮頸癌的術(shù)前252Cf腔內(nèi)后裝治療的療效可能優(yōu)于術(shù)前化療，但由于樣本量小，未檢驗(yàn)出組間有效率的差異。

快中子的治療始于20世紀(jì)40年代，長期以來一直處于停滯狀態(tài),主要原因是并發(fā)癥多而重[11]。而宮頸癌術(shù)前治療的副反應(yīng)是否增加手術(shù)難度及術(shù)后并發(fā)癥，直接影響到術(shù)前治療的臨床應(yīng)用。文獻(xiàn)報(bào)道術(shù)前192Ir腔內(nèi)后裝治療組的術(shù)中出血量及手術(shù)時間較術(shù)前化療組明顯減少[13]。而本研究顯示術(shù)前放療組對比術(shù)前化療組，術(shù)中出血量增多，考慮與以下原因相關(guān)：①本研究為回顧性研究，未能嚴(yán)格控制放療結(jié)束至手術(shù)的休息時間，術(shù)前放療組放療結(jié)束至手術(shù)的中位時間為33天；有學(xué)者認(rèn)為放療后間隔超過4周，盆腔纖維增生出現(xiàn)黏連反應(yīng)，增加手術(shù)對分離宮旁組織的難度；②252Cf中子射線具有較強(qiáng)的放射生物效應(yīng)，對腫瘤周圍正常組織的損傷大。然而，兩組的手術(shù)時間未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,提示術(shù)前252Cf腔內(nèi)后裝治療對比術(shù)前化療，未增加手術(shù)難度。尿潴留是宮頸癌術(shù)后常見并發(fā)癥，本研究顯示術(shù)前252Cf中子后裝放療對比術(shù)前化療不增加術(shù)后尿潴留發(fā)生。因此，術(shù)前252Cf中子腔內(nèi)后裝放療對比新輔助化療，副作用可接受。

綜上，巨塊型宮頸癌術(shù)前252锎中子腔內(nèi)后裝放療和新輔助化療均可有效縮小腫瘤，部分達(dá)到病理緩解；術(shù)前252锎中子腔內(nèi)后裝放療的近期療效是否優(yōu)于術(shù)前化療，尚需增加樣本量進(jìn)一步研究。

[1] Horn LC，F(xiàn)ischer U，Raptis G，et al.Tumor size is of prognostic value in surgically treated FIGO stage II cervical cancer 〔J〕.Gynecol Oncol，2007，107(2):310.

[2] Trattner M，Graf AH，Lax S，et al.Prognostic factors in surgically treated stage Ib -IIb cervical carcinomas with special emphasis on the importance of tumor volume 〔J〕.Gynecol Oncol，2001，82(1):11.

[3] 章文華，吳令英，白 萍，等.ⅠB期和ⅡA期宮頸癌患者的預(yù)后因素分析〔J〕.中華腫瘤雜志，2004，26(8)：490.

[4] Calais G,Le Floch O，Chauvet B，et al.Carcinoma of the uterine cervix stage IB and early stage II.Prognostic value of the histological tumor regression after initial brachytherapy 〔J〕.Int J Radiat Oncol Biol Phys，1989，17(6)：1231.

[6] Horn LC，F(xiàn)ischer U，Bilek K．Histopathological prognostic factors in primary surgically treated cervix carcinoma 〔J〕.Zentralbl Gynakol,2001,123(5):266.

[7] 連利娟．林巧稚婦科腫瘤學(xué)〔M〕.北京：人民衛(wèi)生出版社，1999：243.

[8] 馮艷玲，劉富元，高克非.術(shù)前放化療對早期巨塊型宮頸癌的療效〔J〕.現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué)，2005，13(6)：779.

[9] 夏 紅，林仲秋，徐 燕，等．巨塊型宮頸癌術(shù)前高劑量率腔內(nèi)放療近期療效分析〔J〕.中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2006，22 (8)：588.

[10] 單錦露，王 東，雷 新，等．锎中子治療宮頸癌國內(nèi)文獻(xiàn)回顧及分析〔J〕.臨床腫瘤學(xué)雜志，2009，14(9)：803.

[11] 孫建衡．婦科惡性腫瘤放射治療學(xué) 〔M〕.北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2002：56.

[12] 歐陽新宇，石筱平．術(shù)前放療、化療和放化療與單純宮頸癌根治術(shù)療效比較〔J〕.中國醫(yī)師雜志，2008，10(2)：216.

[13] 仇龍山，彭素蓉．巨塊型Ⅰb、Ⅱa宮頸癌的術(shù)前處理方式探討〔J〕.實(shí)用癌癥雜志，2009，24 (6)：632.