■ 隋 霞 趙穎波 尹 暢 陳 曄 洪 宓

1 研究背景

“看病難、看病貴”和醫(yī)患關(guān)系不和諧是近年來(lái)醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)中存在的主要問(wèn)題和社會(huì)矛盾，也是政府高度關(guān)注并積極解決的民生問(wèn)題。中共中央國(guó)務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》中把“為群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”納入改革的主要目標(biāo)體系，就是要通過(guò)改革緩解目前醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)中存在的主要問(wèn)題和矛盾。

2010年12月24日兗州市中醫(yī)院率先提出了對(duì)醫(yī)保和新農(nóng)合需要住院的患者取消傳統(tǒng)的住院押金，實(shí)施“先看病后付費(fèi)”診療服務(wù)模式，并制訂了具體實(shí)施方案。雖然取消住院押金看起來(lái)僅僅是一項(xiàng)收費(fèi)制度變革，但它是對(duì)幾十年來(lái)“先交錢(qián)后看病”的住院押金制度的突破和創(chuàng)新，將帶來(lái)新理念、新思路支配下的一系列醫(yī)療服務(wù)模式與制度的改革。

2 研究意義

新醫(yī)改的核心就是突出醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)和公立醫(yī)院的公益性，而基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性和公平性是公益性的重要體現(xiàn)。“先看病后付費(fèi)”服務(wù)模式能否提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性和公平性，緩解百姓看病難、看病貴的問(wèn)題，促進(jìn)公立醫(yī)院公益性回歸？

研究將豐富誠(chéng)信文化建設(shè)理論。研究從醫(yī)患誠(chéng)信的視角考察該模式中蘊(yùn)含的誠(chéng)信問(wèn)題，從而以該模式為切入點(diǎn)，培養(yǎng)公民的誠(chéng)信意識(shí)，進(jìn)而探討如何培養(yǎng)公民的誠(chéng)信思想以推進(jìn)全社會(huì)的社會(huì)主義文化建設(shè)。

“先看病后付費(fèi)”診療服務(wù)模式是關(guān)注民生的探索創(chuàng)新，將進(jìn)一步增進(jìn)醫(yī)患之間的信任關(guān)系，為社會(huì)和諧提供重大支持。為強(qiáng)化公立醫(yī)院公益性，切實(shí)緩解群眾“看病難、看病貴”的問(wèn)題提供參考，也將為我國(guó)其他地區(qū)提供具體借鑒，對(duì)全國(guó)公立醫(yī)院改革順利進(jìn)行具有示范性意義。

3 研究目標(biāo)

本課題的主要目標(biāo)是在新醫(yī)改背景下，從醫(yī)患誠(chéng)信重構(gòu)的角度出發(fā)，研究?jī)贾菔腥∠≡貉航饦?gòu)建“先看病后付費(fèi)”服務(wù)模式，探討該模式的理論機(jī)制，論證其對(duì)推動(dòng)醫(yī)改、推進(jìn)民心工程建設(shè)和公立醫(yī)院改革的積極現(xiàn)實(shí)意義。并前瞻性研究該模式在全國(guó)范圍推行需要建立的基礎(chǔ)條件、必要性和可行性。

4 研究方法和結(jié)果

兗州市中醫(yī)院自2010年12月28日開(kāi)始實(shí)施“先看病后付費(fèi)”診療服務(wù)模式。2011年1月1日至2011年10月11日按該模式住院的患者共1萬(wàn)例。其中新農(nóng)合占59.07%，城鎮(zhèn)職工保險(xiǎn)占29.23%，城鎮(zhèn)居民保險(xiǎn)占11.70%。享受“先看病后付費(fèi)”模式的患者占全院住院患者的82%。

本研究的數(shù)據(jù)采用2011年1-9月兗州市中醫(yī)院、區(qū)域內(nèi)另外兩所（乙、丙）醫(yī)院的數(shù)據(jù)。

4.1 研究方法

采取實(shí)地調(diào)研的方法，對(duì)兗州市2010年人口、經(jīng)濟(jì)、社會(huì)、人文、環(huán)境等狀況，及兗州市中醫(yī)院和另外兩所至2011年8月未開(kāi)展“先看病后付費(fèi)”的乙、丙公立綜合性醫(yī)院（作為對(duì)照組）基本情況等基本信息進(jìn)行采集和數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。內(nèi)容包括2009年-2011年1月-9月的醫(yī)院人員、醫(yī)療服務(wù)量、醫(yī)療質(zhì)量、資產(chǎn)與財(cái)務(wù)狀況、醫(yī)療收費(fèi)水平、主要病種、該模式實(shí)施以來(lái)基本情況等。

本次調(diào)查共發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷465份，回收有效問(wèn)卷461份，回收率99.14%。由門(mén)診和住院病人填寫(xiě)的《兗州市“先看病后付費(fèi)”診療服務(wù)模式患者滿意度調(diào)查表》共發(fā)放400份，其中兗州市中醫(yī)院發(fā)放200份，乙、丙公立綜合性醫(yī)院各發(fā)放100份，回收有效問(wèn)卷400份；由醫(yī)院工作人員和政府填寫(xiě)的《兗州市“先看病后付費(fèi)”診療服務(wù)模式基本看法調(diào)查表》共發(fā)放65份，其中政府部門(mén)發(fā)放20份，三家醫(yī)療機(jī)構(gòu)各發(fā)放15份，回收有效問(wèn)卷61份。并對(duì)25人有關(guān)個(gè)人進(jìn)行了深度訪談和20人患者及家屬舉行了座談會(huì)。

表1 三所醫(yī)院2009年-2011年1月-9月醫(yī)療服務(wù)量同比增長(zhǎng)情況

表2 三家醫(yī)院2009年-2011年1月-9月病床使用同比增長(zhǎng)情況

表3 三家醫(yī)院2009年-2011年1月-9月人員月均診療人次同比增長(zhǎng)情況

表5 三家醫(yī)院 2010年-2011年1月-9月不同參保人群的住院費(fèi)用平均增量(元)及同比(%)情況

4.2 研究結(jié)果

4.2.1 醫(yī)療業(yè)務(wù)量，見(jiàn)表1。由表1可見(jiàn)，醫(yī)療業(yè)務(wù)量大幅度增加。2011年1月-9月，市中醫(yī)院診療人次較上年度同期增加105.20%，出院病人較上年度同期增加79.85%。同期乙醫(yī)院和丙醫(yī)院基本無(wú)變化。

4.2.2 床位利用率，見(jiàn)表2。由表2可見(jiàn)，2011年1月-9月市中醫(yī)院床位利用率提高了，實(shí)際占用總床日數(shù)較上年度同期增加77.93%，出院者占用床日數(shù)較上年度同期增加95.38%，增加幅度遠(yuǎn)高于乙醫(yī)院和丙醫(yī)院。

4.2.3人力資源利用率，見(jiàn)表3、表4。由表3、表4可見(jiàn)，醫(yī)院工作人員的工作負(fù)荷、工作效率明顯提高。全院職工、衛(wèi)生技術(shù)人員、醫(yī)生和護(hù)士月均診療人次分別增加74.52%、75.48%、82.52%和65.58%；月均負(fù)擔(dān)床日數(shù)分別增加66.17%、67.08%、73.79%和57.66%。兩項(xiàng)增率均明顯高于乙醫(yī)院和丙醫(yī)院。

4.2.4 醫(yī)療費(fèi)用水平，見(jiàn)表5。根據(jù)社保部門(mén)的意見(jiàn)，費(fèi)用增長(zhǎng)在15%以下，認(rèn)為是合理的。由表5可見(jiàn)，實(shí)施該模式，在降低城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合住院患者費(fèi)用方面作用明顯。2010年-2011年1月-9月市中醫(yī)院城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合的住院患者每例住院費(fèi)平均分別增長(zhǎng) 170元（同比增4.0%）和243.7元（同比增7.9%）。同期每例平均自付費(fèi)用呈負(fù)增長(zhǎng)，分別減少165.7元（同比增-12.6%）和103.3元（同比增-4.5%），減少幅度明顯大于乙醫(yī)院和丙醫(yī)院。最終結(jié)果表現(xiàn)為控制城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合住院患者的總費(fèi)用，降低個(gè)人自付費(fèi)用?？傎M(fèi)用增長(zhǎng)控制在醫(yī)保部門(mén)認(rèn)為合理的范圍內(nèi)，個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用下降，進(jìn)一步減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。對(duì)于城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的住院患者，每例住院費(fèi)平均增長(zhǎng)為 159元（同比增6.7%），每例平均自付費(fèi)用增長(zhǎng)99.6元（同比增7.2%），增長(zhǎng)幅度在合理范圍以內(nèi)。

表6 三家醫(yī)院2009年-2011年1月-9月經(jīng)濟(jì)收入(萬(wàn)元)與年增長(zhǎng)(%)情況

4.2.5 醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行狀況，見(jiàn)表6。由表6可見(jiàn)，實(shí)施該模式以后，兗州市中醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益得到跨越式發(fā)展。2011年1月-9月，總收入較上年度同期翻了一番，醫(yī)療收入增加93.03%，藥品收入增加127.83%，發(fā)展速度遠(yuǎn)超乙醫(yī)院和丙醫(yī)院。

4.3 模式的效果與效應(yīng)分析

兗州市中醫(yī)院自2010年12月28日開(kāi)始實(shí)施“先看病后付費(fèi)”診療服務(wù)模式，至2011年10月11日該模式共覆蓋1萬(wàn)例病人。本研究以該中醫(yī)院為主要研究對(duì)象，通過(guò)其自身對(duì)比及與乙、丙兩家醫(yī)院對(duì)照，分析本模式的效果與效應(yīng)，主要表現(xiàn)在以下方面。

4.3.1 獲得普遍支持與贊譽(yù)。 根據(jù)調(diào)查問(wèn)卷統(tǒng)計(jì)、個(gè)人訪談和座談?dòng)涗洠?4%的患者對(duì)本模式有了解，持支持態(tài)度，尤其認(rèn)為該模式在簡(jiǎn)化入院流程（93.3%）、緩解醫(yī)患矛盾（90.8%）、減輕“看病貴”（80.8%）等方面有顯著作用。

4.3.2 醫(yī)療服務(wù)的可及性顯著提高。本模式實(shí)施后的2011年1月-9月的數(shù)據(jù)顯示，由于住院不交押金，方便了患者就醫(yī)。該中醫(yī)院診療人次大幅度增加，較上年度同期增長(zhǎng)105.20%，出院病人較上年度同期增長(zhǎng)79.85%，增加幅度遠(yuǎn)高于乙醫(yī)院和丙醫(yī)院。

4.3.3 衛(wèi)生資源利用率大大提高。實(shí)際占用總床日數(shù)同比增加77.93%，出院者占用床日數(shù)同比增加95.38%，遠(yuǎn)高于乙、丙兩家醫(yī)院。醫(yī)院衛(wèi)生人力資源利用率也大大提高，全院職工、衛(wèi)生技術(shù)人員、醫(yī)生和護(hù)士工作負(fù)荷量均增加，其增率明顯高于乙、丙兩家醫(yī)院。

4.3.4 本模式對(duì)控制醫(yī)療費(fèi)用產(chǎn)生十分積極的作用，有利于減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。市中醫(yī)院2011年1月-9月平均每例病人住院總費(fèi)用增長(zhǎng)在8%以下、平均每門(mén)診人次收費(fèi)和平均每床日收費(fèi)同比增長(zhǎng)率分別為7.3%和11.87%，增長(zhǎng)控制在醫(yī)保部門(mén)認(rèn)為合理的范圍內(nèi)。個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用也得到了下降。2011年第4季度乙、丙兩家醫(yī)院也開(kāi)始實(shí)行本模式，兩家醫(yī)院的病人平均住院總費(fèi)用和個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用增長(zhǎng)明顯減少，自付金額呈負(fù)增長(zhǎng)。

4.3.5 重構(gòu)醫(yī)患誠(chéng)信與和諧。本模式對(duì)患者表達(dá)出信任，超過(guò)萬(wàn)例的出院病人中沒(méi)有出現(xiàn)過(guò)一例逃費(fèi)。醫(yī)患關(guān)系走向理解、融洽，醫(yī)患糾紛減少。

總之，推行“先看病后付費(fèi)”模式帶來(lái)了明顯的社會(huì)效應(yīng)，有利于緩解 “看病難、看病貴”問(wèn)題，推動(dòng)當(dāng)?shù)厣鐣?huì)主義誠(chéng)信文化的建設(shè)，促進(jìn)醫(yī)患、家庭、社會(huì)和諧，加大醫(yī)院改革的動(dòng)力，推動(dòng)公立醫(yī)院的內(nèi)部改革，提高了公立醫(yī)院的公信度。

5 討論

“先看病后付費(fèi)”醫(yī)療服務(wù)模式改革所產(chǎn)生的社會(huì)效應(yīng)是全局性并具有一定政治高度的民生工程。從地域角度講，該模式由地方誠(chéng)信機(jī)制的建設(shè)作為條件，而在模式實(shí)施過(guò)程中又進(jìn)一步促進(jìn)了社會(huì)誠(chéng)信機(jī)制的建設(shè)。模式實(shí)施過(guò)程中充分體現(xiàn)了政府責(zé)任、管理創(chuàng)新和部門(mén)之間的協(xié)調(diào)性。從醫(yī)院角度講，通過(guò)收費(fèi)制度改革逐步完善和規(guī)范相關(guān)醫(yī)療服務(wù)制度改革，推動(dòng)了公立醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制的改革。通過(guò)本研究提出以下幾點(diǎn)建議。

5.1 當(dāng)前模式推廣以縣級(jí)及以下的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)為重點(diǎn)，過(guò)程中可采取分步實(shí)施的步驟

兗州市取消住院押金制度，采用“先看病后付費(fèi)”的模式在全國(guó)同層級(jí)范圍內(nèi)具有示范作用。在當(dāng)前全民醫(yī)保覆蓋和籌資水平的形勢(shì)下，無(wú)論是經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)或者是欠發(fā)達(dá)地區(qū)，取消住院押金制度，推行“先看病后付費(fèi)”的模式除了在推行過(guò)程中困難程度有所差異外都是可行的。如果感覺(jué)條件尚不成熟，可以在先行試點(diǎn)的基礎(chǔ)上總結(jié)經(jīng)驗(yàn)后逐步推行，或者先在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中推行，再逐步擴(kuò)大到二級(jí)醫(yī)院。基本條件好的地方可以逐步在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行試點(diǎn)。

5.2 加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制改革

“先看病后付費(fèi)”模式是由醫(yī)院以取消住院押金制度為突破的系列制度改革，在推行過(guò)程中必須要對(duì)醫(yī)院的系列服務(wù)制度進(jìn)行改革，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院評(píng)審監(jiān)督，以保證模式的作用與效果。

綜上所述，為保證“先看病后付費(fèi)”服務(wù)模式的順利推廣，在制度推行過(guò)程中應(yīng)注意以下條件建設(shè)：（1）支撐模式的前提條件是醫(yī)療保險(xiǎn)制度。通過(guò)提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌資水平和規(guī)范基金的管理，保證該模式的推廣與實(shí)施；（2）強(qiáng)化誠(chéng)信教育。通過(guò)強(qiáng)化地方和醫(yī)院職工的誠(chéng)信教育，進(jìn)一步完善社會(huì)和醫(yī)院的誠(chéng)信制度和誠(chéng)信體系建設(shè)；（3）建立健全醫(yī)療服務(wù)信息體系，以保證服務(wù)和費(fèi)用等信息的透明和及時(shí)性；（4）采用多渠道的補(bǔ)償機(jī)制。