朱 益 張偉波 王維玲 蔣 清 郭延萍 康敏瑜 范 鑫 蔡 軍

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬精神衛(wèi)生中心，上海 200030

上海市自2006 年起推行了 “無業(yè)貧困精神疾病患者免費服藥實事項目”（以下簡稱“項目”），為無業(yè)貧困精神疾病患者免費提供21 種基本的抗精神病藥物及3 種常規(guī)檢查內(nèi)容， 迄今已有近10 000 余例精神患者收益，取得了較好的社會反響。項目從2006 年開始實施至2012 年已經(jīng)7 年， 為了解實施的具體情況，本文就此項工作在全市范圍內(nèi)進行調(diào)研，找出不足之處，分析原因，尋找對策，從而為項目的完善提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象

從2013 年2～6 月對上海市所有19 個區(qū)縣疾控精神衛(wèi)生分中心負責該項目的工作人員進行調(diào)研，共計125 人次。

1.2 調(diào)查工具

通過專家咨詢與座談的方式，制定上海市無業(yè)貧困精神疾病患者免費服藥現(xiàn)狀調(diào)查問卷，問卷內(nèi)容包括定量資料和定性資料兩部分。定量資料包括各區(qū)縣無業(yè)貧困精神疾病患者總?cè)藬?shù)、 一般人口學(xué)資料、門診醫(yī)療費用等。定性資料包括各區(qū)縣對現(xiàn)行政策提出的意見、優(yōu)化建議、創(chuàng)新之處。

1.3 調(diào)查流程

①將問卷發(fā)放給各區(qū)縣的調(diào)查對象，由調(diào)查對象筆答所有項目。 ②問卷回收匯總，在數(shù)據(jù)統(tǒng)計結(jié)果的基礎(chǔ)上，運用實地調(diào)研、討論會等形式，提煉出上海市無業(yè)貧困精神疾病患者免費服藥的現(xiàn)狀及存在的問題，并提出針對性的修改建議。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 13.0 軟件，進行雙份獨立輸入，并核對輸入數(shù)據(jù)的一致性，從而建立起數(shù)據(jù)庫，進行統(tǒng)計分析，主要統(tǒng)計方法為描述性統(tǒng)計。

表1 免費服藥項目所有患者2006～2012 年實際發(fā)生費用統(tǒng)計[n（%）]

2 結(jié)果

2.1 2006～2012 年免費服藥人數(shù)變化情況

2006 年， 上海市疾控精神衛(wèi)生分中心制定了無業(yè)貧困精神疾病患者免費服藥工作實施方案和相關(guān)工作規(guī)范，將需要接受治療的無業(yè)貧困精神疾病患者納入救助范圍，大多數(shù)區(qū)縣采用在社區(qū)設(shè)點或到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、區(qū)精神衛(wèi)生中心門診配藥相結(jié)合的方式，向貧困無業(yè)精神疾病患者免費發(fā)放藥物。 2006 年的項目人數(shù)為2314 例，2007 年就快速上升至6736例，此后人數(shù)雖逐年上升， 但上升幅度較為緩慢，到2012年達到10 109 例，詳見圖1。

圖1 2006～2012 年免費服藥人數(shù)情況

2.2 2006～2012 年免費服藥費用變化情況

表1 顯示，隨著免費服藥人數(shù)的上升，實際發(fā)生的藥費和檢查費用也逐年增長。 費用總額從2006 年的124 941.76 元上升至2012 年的2 637 699.17 元。從費用結(jié)構(gòu)可以看出：實施免費服藥第1 年（2006年），在區(qū)縣精神衛(wèi)生中心發(fā)生的檢查費用比例高，藥品費用比例低，而社區(qū)服務(wù)中心則是藥費比例高，檢查費用低；在實施之后第2 年（2007 年）開始，區(qū)縣精神衛(wèi)生中心藥品費用比例提高，而社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的檢查費用增高。

2.3 2012 年免費服藥患者基本情況

截至2012 年底，本市共有10 109 例參加了免費服藥項目，其中，男5124 例，女4985 例；文化程度：小學(xué)及以下3265 例，初中4369 例，高中/中專1901例，大專329 例，本科及以上245 例；在婚3974 例，離婚191 例，喪偶776 例，未婚5168 例；疾病類別中，最多的是精神分裂癥8204 例，占81.16%，其次是精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙821 例，占8.12%；治療效果中，有60.15%的患者病情比較穩(wěn)定， 無明顯變化， 只有0.12%的患者出現(xiàn)病情加重，詳見表2。

表2 2012 年免費服藥項目患者情況

3 討論

本市免費服藥項目作為市政府對無業(yè)貧困精神疾病患者一項實事工程得以實施，使患者的藥物治療得到保障，而藥物治療是改善精神障礙，特別是嚴重精神障礙的主要和基本措施項目，其實施使得社區(qū)精神病患者癥狀得到改善，這對精神疾病患者的維持治療和康復(fù)非常有利[1]。實踐證實，免費服藥政策對推動社區(qū)精神病防治工作、維持社區(qū)和諧起著積極作用[2]。本項目實施當年（2006 年）有2314 例加入，在積極宣傳項目政策后，第2 年（2007 年）的參加人數(shù)比第1年增加約3 倍，但是之后的人數(shù)增長顯得較為緩慢，截至2012 年底， 享受免費服藥的精神疾病患者只有10 109 例，而同期全市共有無業(yè)貧困精神疾病患者達3 萬人左右，兩者差距較大。 為了能使該項目更好地發(fā)揮積極作用，使更多患者受益，筆者在對項目實施的情況作全面調(diào)研的基礎(chǔ)上，提出了一些建議：

3.1 擴大保障對象

原來的保障對象為本市戶籍人口中登記在冊的無業(yè)、貧困精神病患者，其中，無業(yè)精神病患者指經(jīng)街道就業(yè)服務(wù)機構(gòu)確認沒有穩(wěn)定勞動收入的人員；貧困精神病患者指經(jīng)街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）社會救助事務(wù)管理所核定并納入城鄉(xiāng)低保范圍的人員?？紤]到精神疾病具有致殘率高、疾病負擔重的特點，而且多發(fā)于青壯年時期，許多精神病患者需要長期依靠藥物維持，有的要終身服藥，許多患者不能參與社會生活、生產(chǎn)活動，給家庭帶來沉重的經(jīng)濟和精神負擔。

建議項目擴大保障對象，將對象擴大至納入精神疾病大病醫(yī)療保障的重性精神障礙患者，這樣不僅可以減輕這部分重點患者的經(jīng)濟負擔，使患者能得到藥物維持治療，減少復(fù)發(fā)，改善預(yù)后，同時對維護社會穩(wěn)定也具有積極的意義。

3.2 提高保障水平

原來實施的保障水平為每人每年平均500 元，包括了基本藥物費和藥物監(jiān)測費。 其中，基本治療藥物費用參照中殘聯(lián)每人每年360 元。 就目前而言，2006年制定的保障水平較為低下，平均每日的藥品費用為1 元，無法滿足患者的醫(yī)療需求，也不能吸引患者主動加入此項目，導(dǎo)致部分患者服藥依從性差。 如果能由各類補助政策全部托底，必將減輕患者家庭的經(jīng)濟負擔，解除經(jīng)濟方面的后顧之憂，這將大大提高患者服藥的依從性。

建議提高保障水平， 由各類補助政策全部托底。免費服藥項目中治療的基本藥物和藥物監(jiān)測費用經(jīng)醫(yī)保（包括居保、新農(nóng)合、大病醫(yī)保等）報銷后的個人自負部分， 持有殘疾人證的精神患者免費服藥對象，其基本藥物和藥物監(jiān)測費用由市殘聯(lián)在殘保金中籌資解決；未持殘疾人證的精神病患者免費服藥對象的減免費用，列入市、區(qū)（縣）特困精神病患者專項經(jīng)費。

3.3 增加服藥種類

原來實施的免費藥品包括治療藥品和輔助治療藥品，包括氯丙嗪、奮乃靜、泰爾登、氯氮平、舒必利、氟哌啶醇、三氟拉嗪、五氟利多、氟奮乃靜癸酸酯（針劑）、安坦、阿米替林、丙咪嗪、氯丙咪嗪、麥普替林、多慮平、碳酸鋰、丙戊酸鈉、卡馬西平、安定、佳靜安定、舒樂安定等4 大類21 種藥品。 原來實施的免費藥品均為第一代抗精神病藥及三環(huán)類抗抑郁藥，其副作用較大，如肝功能損傷、心臟毒性、粒細胞減少、錐體外系反應(yīng)等。許多患者因為難以忍受藥物的副作用而被迫停藥，導(dǎo)致病情反復(fù)。

建議將免費藥物擴大至本市醫(yī)保目錄內(nèi)所有國產(chǎn)抗精神病藥物，患者可以得到目前最為理想的藥物治療，肯定會提高患者的治療效果及對此項目的滿意度，充分體現(xiàn)實事工程帶來的效益。

3.4 簡化服務(wù)流程

原來的流程較為復(fù)雜，首先由患者或監(jiān)護人提出申請，由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心受理、街道相關(guān)部門出證后，再由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心報區(qū)縣疾控精神衛(wèi)生分中心確認，對于符合條件的患者發(fā)放手冊，患者憑手冊到指定醫(yī)療機構(gòu)就診。復(fù)雜的流程一方面造成患者申請后等待批復(fù)的時間較長；另一方面，在申請過程中，由于涉及的部門較多，往往會對患者的隱私造成一定的影響。 這些都將削弱患者加入本項目的積極性，這也是至今只有1 萬人左右參加本項目的主要原因之一。

建議簡化申請流程，凡是符合本項目服務(wù)的對象直接向大病所在專業(yè)精神衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)提出申請，由所在專業(yè)精神衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)核準后即可享受免費服藥政策。

綜上所述，精神疾病具有病因復(fù)雜、病程長、容易復(fù)發(fā)和致殘率高、疾病負擔重的特點[3]，藥物治療是改善精神障礙的主要和基本措施， 特別是嚴重精神障礙，尤其需要長期、合理的藥物維持治療，有的甚至要終身服藥，給家庭和社會帶來沉重的經(jīng)濟和精神負擔[4]。按照國際上衡量健康狀況的dalys 評價各類疾病的總體負擔，精神疾病在我國疾病總負擔排名中居首位[5]。有研究顯示我國人口的平均貧困率為3%， 精神病患者的貧困率是一般人口貧困率的20 倍。因病致貧、因貧治不起病、 復(fù)發(fā)加重病情導(dǎo)致殘疾問題十分突出，也給社會穩(wěn)定帶來隱患[6]。 通過優(yōu)化本市免費服藥政策，可以擴大受眾人群，使重性精神疾病患者能夠堅持長期、合理的藥物治療，不僅可以讓大多數(shù)患者的病情得到有效的控制[7]，更是預(yù)防疾病的復(fù)發(fā)、減少精神殘疾、促進患者康復(fù)和回歸社會的有效方法[8-10]，同時讓患家感受到社會的關(guān)愛，充分突現(xiàn)了實事工程的社會效益。

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