夏若林 王雪枝

1.江西省景德鎮(zhèn)市第三人民醫(yī)院麻醉科，江西景德鎮(zhèn) 333001；

2.江西省景德鎮(zhèn)市第三人民醫(yī)院腦外科，江西景德鎮(zhèn) 333001

帕瑞昔布鈉是一種既可靜注又可肌注的選擇性 環(huán)氧化酶2（COX-2）抑制劑，其通過抑制外周和中樞COX-2 的表達，以減少外周和中樞前列腺素的合成，達到抑制痛覺超敏以提高患者痛閾的目的。經(jīng)皮椎間孔鏡術(shù)中強化麻醉可有效地提高患者的痛閾，提高手術(shù)的操作性和安全性。 本組病例通過對比研究，觀察帕瑞昔布鈉聯(lián)合芬太尼在經(jīng)皮椎間孔鏡術(shù)中的鎮(zhèn)痛效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011 年10 月～2013 年5 月在江西省景德鎮(zhèn)市第三人民醫(yī)院脊柱科住院并接受經(jīng)皮椎間孔鏡下腰椎髓核摘除術(shù)的患者60 例， 隨機分為治療組和對照組，各30 例。 年齡18～49 歲，所有患者美國麻醉協(xié)會（ASA）評分為Ⅰ～Ⅱ級。

1.2 方法

所有患者術(shù)前均禁飲禁食8 h， 麻醉師術(shù)前談話告知患者用藥目的及所需的配合。入室后患者常規(guī)俯臥位，行心電監(jiān)護監(jiān)測血壓、心率（HR）、心電圖、脈搏及血氧飽合度（SpO2），建立靜脈通道補液，鼻導(dǎo)管吸氧。 術(shù)前20 min 由麻醉師經(jīng)靜脈行強化麻醉，治療組患者應(yīng)用帕瑞昔布鈉40 mg+芬太尼0.1 mg 靜注；對照組采用芬太尼0.1 mg 靜注。 兩組藥物均用生理鹽水稀釋為5 mL。兩組患者術(shù)中均以2%鹽酸利多卡因稀釋作為局麻藥物，所有患者的局麻和手術(shù)操作均由同一醫(yī)師完成。 術(shù)中由麻醉醫(yī)師行視覺模擬評分（VAS），當(dāng)患者VAS＞5 分時，用同樣方法追加首次劑量的一半的芬太尼。

1.3 觀察指標(biāo)

由助理人員于麻醉前（T0）、導(dǎo)針刺破腰背部皮膚時（T1）、擴孔器進入椎間盤纖維化邊緣時（T2）、纖維環(huán)擴孔開窗時（T3）、神經(jīng)根松解髓核取出時（T4）、射頻消融時（T5） 等時段的VAS 評分及平均動脈壓（MAP）、HR、SpO2的變化情況。 VAS 評分：0 分，完全無疼痛；10 分， 疼痛最為嚴重。 隨訪記錄患者術(shù)中及術(shù)后惡心、嘔吐、嗜睡等不良反應(yīng)的發(fā)生情況，以及詢問患者對手術(shù)麻醉的滿意度（不滿意、可以、滿意）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 18.0 統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。 計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（s）表示，兩獨立樣本的計量資料采用t 檢驗； 重復(fù)測量的計量資料采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t 檢驗。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線情況比較

兩組患者年齡、體重、手術(shù)時間等比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組患者各時點MAP、HR、SpO2 的比較

心電監(jiān)護統(tǒng)計結(jié)果提示：T0時點兩組患者MAP、HR 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）；T1～5時點治療組患者MAP 較對照組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）；T1～5時點治療組HR 較對照組低（P ＜0.05）。 見表2。

表1 兩組基線情況比較（s）

表1 兩組基線情況比較（s）

治療組對照組30 30 39.8±10.2 39.2±9.5 70.1±9.5 70.8±8.9 83.5±15.8 86.5±16.4

表2 兩組患者各時點MAP、HR、SpO2 的比較（s）

表2 兩組患者各時點MAP、HR、SpO2 的比較（s）

注：與對照組比較，*P ＜0.05；MAP：平均動脈壓；HR：心率；SpO2：血氧飽和度；1 mm Hg = 0.133 kPa

治療組（n = 30）T0 T1 T2 T3 T4 T5對照組（n = 30）T0 T1 T2 T3 T4 T5 92.4±13.5 92.6±10.7*94.3±8.5*90.7±6.1*85.4±8.3*84.3±6.5*78.5±4.3 75.5±3.2*76.1±3.7*84.0±5.7*81.5±8.1*77.9±7.5*97.3±2.1 97.2±1.8 97.9±1.4 98.0±1.3 98.5±0.8 98.4±1.1 92.1±12.4 101.6±8.2 112.8±9.3 104.3±9.0 100.1±7.2 95.3±8.4 76.4±4.9 89.6±5.8 98.8±6.9 86.8±4.2 85.2±5.7 83.0±6.1 97.9±1.5 97.8±1.7 97.5±1.5 97.9±0.8 98.2±1.8 98.7±0.9

2.3 兩組不同手術(shù)時點視覺模擬評分均數(shù)的比較

T0時點兩組患者VAS 評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），T1～5時點治療組VAS 評分較對照組低， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05），見圖1。

圖1 兩組不同手術(shù)時點視覺模擬評分均數(shù)的比較

2.4 不良反應(yīng)

術(shù)中治療組有5 例（16.7%）患者追加藥物，對照組則有11 例（36.7%）患者追加藥物，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。 兩組患者術(shù)中、術(shù)后均無惡心、嘔吐、 嗜睡等不良反應(yīng)發(fā)生。 患者滿意度： 治療組為100.0%，對照組為94.8%，組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。

3 討論

隨著腰椎間盤突出癥患者更趨于年輕化，與傳統(tǒng)開放性手術(shù)治療相比， 經(jīng)皮椎間孔鏡下腰椎髓核摘除、射頻消融、纖維環(huán)成術(shù)作為近年來治療腰椎間盤突出癥的微創(chuàng)手術(shù)治療方法，其臨床應(yīng)用越來越受到廣大脊柱科醫(yī)師的重視[1-2]。此類手術(shù)的開展主要在局部麻醉結(jié)合靜脈強化麻醉下進行，本研究發(fā)現(xiàn)，患者鎮(zhèn)痛藥的加量與手術(shù)操作過程密切相關(guān)， 本組病例中， 患者均在術(shù)中纖維環(huán)擴孔開窗時疼痛最為劇烈，此時鎮(zhèn)痛藥往往需要進行追加， 以減輕患者疼痛，輔助術(shù)者的手術(shù)操作。但靜脈輔助鎮(zhèn)痛的一些藥物在劑量較大時可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)循環(huán)呼吸抑制、惡心以及嘔吐等不良反應(yīng)的發(fā)生，且在此類手術(shù)中，患者均采用俯臥位，給麻醉醫(yī)師對患者循環(huán)、呼吸系統(tǒng)的管理帶來一定的困難。 阿片類藥物是目前常用的鎮(zhèn)痛藥物，但其可引起呼吸、循環(huán)抑制、意識模糊、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)的發(fā)生，且不良反應(yīng)的發(fā)生與藥物使用劑量成正比[3]，美國麻醉學(xué)會2004 年急性疼痛治療指南中對術(shù)中、術(shù)后的鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用提出了明確的指導(dǎo)[4]。帕瑞昔布鈉作為一種選擇性COX-2 抑制劑， 其特殊的藥理作用擴大了麻醉醫(yī)師在針對經(jīng)皮椎間孔鏡下腰椎髓核摘除、射頻消融、纖維環(huán)成術(shù)強化麻醉鎮(zhèn)痛藥物的選擇。

關(guān)于帕瑞昔布鈉的給藥方式及途徑，有較多的臨床報道[5-11]。 本次研究治療組采用聯(lián)合鎮(zhèn)痛的用藥方式，對照組則采用單獨藥物鎮(zhèn)痛，從研究結(jié)果分析，帕瑞昔布鈉和芬太尼的聯(lián)合用藥與單獨使用芬太尼鎮(zhèn)痛相比較，聯(lián)合用藥明顯減少了術(shù)中芬太尼劑的追加次數(shù)及追加劑量， 且術(shù)中各手術(shù)時點患者的血壓、心率及VAS 評分也較對照組明顯低。 本研究中，治療組僅16.7%的患者術(shù)中追加了芬太尼， 而對照組則有36.7%的患者進行了追加， 提示帕瑞昔布鈉聯(lián)合芬太尼鎮(zhèn)痛起到了顯著的阿片類的節(jié)約作用。 可見，帕瑞昔布鈉聯(lián)合芬太尼的聯(lián)合鎮(zhèn)痛用藥模式在減少了術(shù)中芬太尼追加用量的同時也改善了患者的術(shù)中的鎮(zhèn)痛效果，是一種較理想的術(shù)中鎮(zhèn)痛用藥方式。 研究表明，在椎間盤切除術(shù)的多模式鎮(zhèn)痛中，帕瑞昔布鈉首次劑量次用術(shù)前給藥的方式方能達到最優(yōu)化的鎮(zhèn)痛效果[12-14]。因此，本組病例的用藥方式選擇術(shù)前靜脈注射帕瑞昔布鈉40 mg。

本研究中患者均未發(fā)生循環(huán)呼吸抑制、惡心以及嘔吐等不良反應(yīng)， 考慮可能與患者手術(shù)及用藥時間短，用藥劑量少、濃度低，術(shù)前術(shù)中鼻導(dǎo)管吸氧等有關(guān)。本研究認為，雖然本組并無并發(fā)癥發(fā)生，但在手術(shù)過程中仍需對患者的生命體征進行嚴密監(jiān)測，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，減少患者疼痛，為手術(shù)醫(yī)師提供一個安全理想的手術(shù)環(huán)境。

本研究對比觀察經(jīng)皮椎間孔鏡髓核摘除手術(shù)中使用帕瑞昔布鈉聯(lián)合芬太尼強化麻醉的鎮(zhèn)痛效果，結(jié)果表明帕瑞昔布鈉聯(lián)合芬太尼顯著提高了患者術(shù)中的鎮(zhèn)痛效果，并且顯著減少了術(shù)中芬太尼的追加用量和不良反應(yīng)的發(fā)生率。

[1] 周躍，李長青，王建，等.椎間孔鏡YESS 與TESSYS 技術(shù)治療腰椎間盤突出癥[J].中華骨科雜志，2010，30（3）：225-231.

[2] 高國勇，陳廖斌，鎮(zhèn)萬新，等.經(jīng)皮椎問孔鏡微創(chuàng)技術(shù)治療腰椎間盤突出癥[J].中華顯微外科雜志，2012，35（5）：423-425.

[3] Wheeler M，Oderda GM，Ashburn MA，et al. Adverse events associated with postoperative opioid analgesia：a systemaic review [J]. J Pain，2003，3（3）：159-180.

[4] Ameirican Society of Anesthesiologists Task Force on Acute Pain Management. Practice guidelines for acute pain management in the perioperative setting：an update report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Acute Pain Management [J]. Anesthesiology，2004，100：1573-1581.

[5] 毛克政，劉建恒，李鵬，等.帕瑞昔布鈉和塞來昔布在脊柱融合術(shù)后鎮(zhèn)痛效果比較[J].解放軍醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2013，34（3）：237-239.

[6] 毛克政，劉建恒，李鵬，等.帕瑞昔布鈉在腰椎融合術(shù)后鎮(zhèn)痛效果及對融合率的影響[J].中國藥物與臨床，2012，12（3）：362-364.

[7] 曾鴻，韓彬，王軍，等.圍術(shù)期使用帕瑞昔布鈉對腰椎內(nèi)固定手術(shù)鎮(zhèn)痛效果影響的前瞻性隨機對照研究[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2012，12（8）：726-729.

[8] 晏麗，陳武榮，蘇喆，等.帕瑞昔布鈉聯(lián)合PCEA 對骨科下肢手術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的觀察[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2011，8（34）：46-47.

[9] 姚優(yōu)修，王承海，王詩軍，等.帕瑞昔布鈉聯(lián)合舒芬太尼用于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床研究[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2011，8（10）：9-11.

[10] 孫揚，謝佐君，佘守章，等.帕瑞昔布鈉用于全麻下鼻內(nèi)鏡手術(shù)超前鎮(zhèn)痛效果的觀察[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2013，51（12）：119-121.

[11] 錢玉芳.舒芬太尼聯(lián)合帕瑞昔布鈉用于胸外科術(shù)后患者自控靜脈鎮(zhèn)痛的臨床應(yīng)用研究[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2011，49（35）：82-83，85.

[12] 陳華，姚國華，吳桂蘭，等.帕瑞昔布鈉用于上肢骨折超前鎮(zhèn)痛的效果觀察[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2012，9（16）：105-106.

[13] 黃娟娟，嚴虹.帕瑞昔布鈉預(yù)防全麻下甲狀腺手術(shù)術(shù)后躁動的臨床觀察[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2013，10（10）：95-96，103.

[14] Grundmann U，Wornle C，Biedler A，et al. The efficacy of the nonopioid analgesics parecoxib，paracetamol and metamizol for postoperative pain relief after lumber microdiscectomy [J].Anesth Analg，2006，103（46）：217-222.