施能進(jìn)，王剛 （.浙江醫(yī)藥高等專科學(xué)校，浙江 寧波3500；.杭州市第一人民醫(yī)院，浙江 杭州30006）

醫(yī)院是救死扶傷的主要社會責(zé)任承擔(dān)者，但也難免發(fā)生品質(zhì)量風(fēng)險事件［1－3］，這無疑給患者和社會公信力造成了惡劣的影響。如何能讓此類醫(yī)院藥房的藥品質(zhì)量風(fēng)險得到有效的管理，最大程度的保證藥品質(zhì)量，是擺在醫(yī)院藥房管理者面前的待解難題。國內(nèi)對藥品質(zhì)量風(fēng)險的研究還處于起步階段，概括起來主要分為兩類：一類是側(cè)重于質(zhì)量風(fēng)險管理，在藥品生產(chǎn)或者經(jīng)營企業(yè)的應(yīng)用研究，如賴婉楓等［4］、劉樹林等［5］對藥品生產(chǎn)過程中的藥品質(zhì)量風(fēng)險管理進(jìn)行了具體案例的應(yīng)用研究，向勇等［6］將質(zhì)量風(fēng)險管理應(yīng)用于藥品經(jīng)營企業(yè)中，另一類則是側(cè)重于如何提升醫(yī)院藥房管理水平和效益，以減少安全事件的發(fā)生，如陳磊等［7］的構(gòu)建數(shù)字化藥房，李亞玲和葉云［8］提出應(yīng)用CMM（綜合藥房管理）模式，但上述兩類研究都未涉及醫(yī)院藥房的藥品質(zhì)量風(fēng)險管理。基于此，本文運用目前歐盟［9］及我國積極推行的質(zhì)量風(fēng)險管理理論和工具，尋找有效控制醫(yī)院藥房藥品質(zhì)量風(fēng)險的方法，為醫(yī)院藥房的藥品質(zhì)量風(fēng)險管理提供思路。

1 醫(yī)院藥房實施藥品質(zhì)量風(fēng)險管理的必然性

藥品質(zhì)量風(fēng)險是在藥品生命周期內(nèi)有關(guān)質(zhì)量方面危害發(fā)生的概率和嚴(yán)重程度二者的結(jié)合，而藥品質(zhì)量風(fēng)險管理是通過前瞻性的或者回顧性的風(fēng)險評估，并采取有效的預(yù)防措施或糾偏措施，以最大程度地降低藥品質(zhì)量風(fēng)險，更好地保護(hù)患者，其存在于從前體化合物篩選、臨床試驗、新藥審批、藥品生產(chǎn)、上市后的銷售、使用直至撤出市場的整個生命周期［10］。我國2010年版GMP（藥品生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范）第十三條至十五條已經(jīng)對藥品生產(chǎn)企業(yè)的質(zhì)量風(fēng)險管理做了相應(yīng)規(guī)定［11］，新版GSP（藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范）征求意見稿（食藥監(jiān)安函［2011］106）也首次引入質(zhì)量風(fēng)險管理［12］。醫(yī)院藥房是藥品流通的重要環(huán)節(jié)，是藥品從醫(yī)藥批發(fā)公司到最終病患的橋梁和紐帶，需要經(jīng)過藥品購進(jìn)、驗收、存儲、調(diào)配等流程，同時也肩負(fù)著藥品信息處理、藥品不良反應(yīng)收集、臨床藥學(xué)服務(wù)等功能，其中的任意環(huán)節(jié)出現(xiàn)藥品質(zhì)量風(fēng)險都將對臨床用藥安全產(chǎn)生巨大影響。因此將藥品質(zhì)量風(fēng)險管理應(yīng)用到醫(yī)院藥房，對其所涉及的藥品質(zhì)量風(fēng)險進(jìn)行識別、評估、控制、審核，最終有效控制藥品質(zhì)量風(fēng)險，這不僅是我國政府貫徹“質(zhì)量風(fēng)險管理貫穿藥品整個生命周期”監(jiān)管理念的真實體現(xiàn)，也是醫(yī)院藥房管理方式的重大改革和提升。由此可見，未來藥品質(zhì)量風(fēng)險管理在醫(yī)院藥房的實施是必然。

2 醫(yī)院藥房藥品質(zhì)量風(fēng)險管理體系的構(gòu)建

醫(yī)院藥房的藥品質(zhì)量風(fēng)險管理體系由藥品質(zhì)量風(fēng)險管理的組織機構(gòu)、人員、程序等要素構(gòu)成，該體系的構(gòu)建不僅是藥品質(zhì)量風(fēng)險管理發(fā)揮作用的必備條件，而且必須與醫(yī)院現(xiàn)有的藥品質(zhì)量管理體系相融合。

2.1 藥品質(zhì)量風(fēng)險管理組織機構(gòu)的設(shè)置 在醫(yī)院主管領(lǐng)導(dǎo)的支持下，由醫(yī)院發(fā)文正式設(shè)立醫(yī)院藥房的藥品質(zhì)量風(fēng)險管理組，平級于醫(yī)院藥房質(zhì)量管理機構(gòu)（圖1），由藥劑科主任兼任或?qū)I(yè)人員擔(dān)任該機構(gòu)的負(fù)責(zé)人，同時引進(jìn)或培養(yǎng)具有質(zhì)量風(fēng)險管理和藥學(xué)知識雙重背景的人員從事具體工作，藥品質(zhì)量風(fēng)險管理人員屬于直接接觸藥品的人員，按照《醫(yī)療機構(gòu)藥品監(jiān)督管理辦法（試行）》［13］的規(guī)定每年參加體檢和接受繼續(xù)教育。由于藥品質(zhì)量風(fēng)險管理工作將涉及到藥劑科工作的各個方面，因此醫(yī)院高層及藥劑科主任應(yīng)高度重視風(fēng)險管理工作，提供必要的關(guān)心和工作支持。

圖1 醫(yī)院藥品質(zhì)量管理組織機構(gòu)圖Fig 1 Organization chart of drugs quality management in hospital

2.2 醫(yī)院藥房的藥品質(zhì)量風(fēng)險管理程序的制定 藥品質(zhì)量風(fēng)險管理組的工作人員需結(jié)合醫(yī)院的實際情況以及質(zhì)量風(fēng)險管理的理論，制定藥品質(zhì)量風(fēng)險管理的基本程序（圖2），由風(fēng)險分析、風(fēng)險評價、風(fēng)險控制、風(fēng)險審核四個部分組成，是醫(yī)院藥房藥品質(zhì)量風(fēng)險管理的指導(dǎo)性文件。

3 藥品質(zhì)量風(fēng)險管理在醫(yī)院藥房的應(yīng)用實踐

藥品質(zhì)量風(fēng)險管理滲透到醫(yī)院藥房管理的各個方面，在醫(yī)院藥品采購、驗收、保管養(yǎng)護(hù)、藥品調(diào)配和發(fā)放、藥品使用、藥學(xué)信息提供、藥學(xué)人員管理、特殊藥品管理等方面都存在藥品質(zhì)量風(fēng)險。由于文章篇幅限制，本文以杭州市第一人民醫(yī)院藥房藥品養(yǎng)護(hù)環(huán)節(jié)的藥品質(zhì)量風(fēng)險管理實踐為例，探索藥品質(zhì)量管理的具體流程和方法，為全國醫(yī)院藥房的藥品質(zhì)量風(fēng)險管理工作提供參考。

圖2 醫(yī)院藥房藥品質(zhì)量風(fēng)險管理程序圖Fig 2 Procedure chart of drugs quality risk management in hospital pharmacy

3.1 藥品質(zhì)量風(fēng)險識別 藥品質(zhì)量風(fēng)險識別是對潛在的各種風(fēng)險進(jìn)行系統(tǒng)的歸類和全面的認(rèn)知，找出可能產(chǎn)生的風(fēng)險因素?？梢酝ㄟ^專家意見法、小組討論法、故障分析法、醫(yī)院歷史數(shù)據(jù)和事件回顧分析等方法盡可能找出所有的風(fēng)險因素。本文采用小組討論法和專家意見法相結(jié)合的方法，召集醫(yī)院藥房工作人員進(jìn)行討論，并將結(jié)果交于院內(nèi)外專家征求意見，最終在藥品養(yǎng)護(hù)環(huán)節(jié)識別出以下風(fēng)險因素：藥品養(yǎng)護(hù)方法、藥品養(yǎng)護(hù)周期、藥品效期管理、藥品養(yǎng)護(hù)人員素質(zhì)、藥品養(yǎng)護(hù)記錄、不合格藥品處理。

3.2 藥品質(zhì)量風(fēng)險估計 藥品質(zhì)量風(fēng)險估計是運用合適的風(fēng)險管理工具估計出風(fēng)險程度，在此我們選用事先危害分析（preliminary hazard analysis，PHA）工 具，PHA 主 要 用 于 在風(fēng)險發(fā)生前，用經(jīng)驗和知識對危害和失敗進(jìn)行分析，以確定將來可能發(fā)生的風(fēng)險［4］。根據(jù)PHA 工具，我們首先將藥品養(yǎng)護(hù)環(huán)節(jié)風(fēng)險發(fā)生的可能性和嚴(yán)重性劃分為6個級別，見表1。

表1 藥品質(zhì)量風(fēng)險發(fā)生的可能性級別和嚴(yán)重性級別Tab 1 Probability level and severity level of occurrence of drugs quality risk

然后根據(jù)藥品質(zhì)量風(fēng)險程度＝風(fēng)險發(fā)生的可能性×風(fēng)險的嚴(yán)重性的公式建立矩陣，在矩陣中將藥品質(zhì)量風(fēng)險劃分為4個等級，見表2。

根據(jù)表2，我們把醫(yī)院藥房的質(zhì)量風(fēng)險分為4個級別：一級風(fēng)險：21～36分，高風(fēng)險，馬上降低或轉(zhuǎn)移風(fēng)險；二級風(fēng)險：13～20分，中風(fēng)險，盡可能降低風(fēng)險；三級風(fēng)險：7～12 分，低風(fēng)險，考慮投入和收益，降低風(fēng)險；四級風(fēng)險：1～6分；低微風(fēng)險，考慮接受風(fēng)險。

表2 藥品質(zhì)量風(fēng)險矩陣分級表Tab 2 Classification chart of drugs quality risk matrix

根據(jù)以上標(biāo)準(zhǔn)，我們將藥品養(yǎng)護(hù)環(huán)節(jié)的風(fēng)險因素進(jìn)行發(fā)生可能性和嚴(yán)重性的評分，然后將兩者相乘，計算出風(fēng)險程度的得分，見表3的風(fēng)險評分。

3.3 藥品質(zhì)量風(fēng)險評價 藥品質(zhì)量風(fēng)險評價是指將各藥品質(zhì)量風(fēng)險因素的風(fēng)險評分與醫(yī)院制定的風(fēng)險等級標(biāo)準(zhǔn)（表2）進(jìn)行比較，以確定相應(yīng)的風(fēng)險等級（表3最后一列）。

表3 醫(yī)院藥房養(yǎng)護(hù)環(huán)節(jié)的藥品質(zhì)量風(fēng)險評估表Tab 3 Scale for the assessment of drug quality risk of hospital pharmacy maintenance link

3.4 藥品質(zhì)量風(fēng)險控制 藥品質(zhì)量風(fēng)險控制是指根據(jù)對應(yīng)的風(fēng)險等級，分析產(chǎn)生風(fēng)險的原因，如果超過了可接受的風(fēng)險水平（三級及以上），則可通過消除風(fēng)險發(fā)生的原因、降低風(fēng)險發(fā)生的概率和嚴(yán)重性等措施，將藥品質(zhì)量風(fēng)險降低到可接受的水平；如果風(fēng)險處于可接受的范圍之內(nèi)（四級），則可考慮風(fēng)險接受，不必再采取其他整改措施。值得注意的是，在進(jìn)行藥品質(zhì)量風(fēng)險控制過程中，有可能引入新的藥品質(zhì)量風(fēng)險，因此，應(yīng)當(dāng)在控制措施實施后進(jìn)行風(fēng)險等級的二次評價，以確認(rèn)藥品質(zhì)量風(fēng)險控制的最終效果。對于該院藥房藥品養(yǎng)護(hù)環(huán)節(jié)的6 個風(fēng)險因素，在分析風(fēng)險產(chǎn)生的原因后，其質(zhì)量風(fēng)險控制措施和二次風(fēng)險評價的結(jié)果見表4。

3.5 藥品質(zhì)量風(fēng)險審核 藥品質(zhì)量風(fēng)險審核是對藥品質(zhì)量風(fēng)險管理的各項措施進(jìn)行審查或監(jiān)控，一般每半年或每季度通過前瞻或回顧的方式確定藥品質(zhì)量風(fēng)險管理活動和有關(guān)結(jié)果是否符合計劃的安排，是否達(dá)到了預(yù)期的目標(biāo)，總結(jié)風(fēng)險管理的效果，并及時做出風(fēng)險管理措施的調(diào)整，保證藥品質(zhì)量風(fēng)險管理目標(biāo)的實現(xiàn)。風(fēng)險審核具有系統(tǒng)性、獨立性等特點，每次審核完后需撰寫風(fēng)險審核報告交主管領(lǐng)導(dǎo)批閱，為指導(dǎo)下一步的藥品質(zhì)量風(fēng)險管理工作提供建議。

回顧表4，我們發(fā)現(xiàn)，該醫(yī)院藥房藥品養(yǎng)護(hù)環(huán)節(jié)的藥品質(zhì)量風(fēng)險經(jīng)過風(fēng)險識別、風(fēng)險估計、風(fēng)險評價、風(fēng)險控制等程序，最終的二次風(fēng)險評分都在6以下，屬于四級風(fēng)險，由此判斷：該醫(yī)院藥房的藥品質(zhì)量風(fēng)險在可控范圍，達(dá)到了預(yù)期目標(biāo)，風(fēng)險控制措施得力，未出現(xiàn)新的藥品質(zhì)量風(fēng)險。

表4 醫(yī)院藥房藥品養(yǎng)護(hù)環(huán)節(jié)的藥品質(zhì)量風(fēng)險控制表Tab 4 Drugs quality risk control chart of drugs maintenance links in hospital pharmacy

4 小結(jié)

目前在我國的藥品生產(chǎn)領(lǐng)域已經(jīng)開始強制執(zhí)行藥品質(zhì)量風(fēng)險管理，在藥品流通領(lǐng)域的藥品質(zhì)量風(fēng)險管理也已經(jīng)開始延伸，由于藥品質(zhì)量風(fēng)險管理貫穿著藥品的整個生命周期，醫(yī)院藥房作為目前我國藥品流通的主要環(huán)節(jié)必須肩負(fù)起有效控制藥品質(zhì)量風(fēng)險的重任。本文為藥品質(zhì)量風(fēng)險管理在醫(yī)藥藥房的實施提供了具體的方法和工具，希望醫(yī)院藥房能夠盡早樹立藥品質(zhì)量風(fēng)險意識，選用合理的藥品質(zhì)量風(fēng)險管理工具和方法，使藥品質(zhì)量風(fēng)險始終處于可控范圍，保證人民的用藥安全。

［1］ 范傳貴.醫(yī)院為何賣假藥給癌癥患者［N］.法制日報，2011－10－25（3）.

［2］ 曾益航.孕婦看病 藥房發(fā)錯藥［N］.海峽導(dǎo)報，2011－11－10（6）.

［3］ 北京市食品藥品監(jiān)督管理局.健安醫(yī)院被查網(wǎng)售假藥近40種［EB／OL］.2012－04－11／2013－01－31.

［4］ 賴婉楓，解馨.“質(zhì)量風(fēng)險管理”在GMP 管理過程中的應(yīng)用［J］.中國食品藥品監(jiān)督管理，2010，（6）：60－65.

［5］ 劉樹林，張義恩.藥品生產(chǎn)過程質(zhì)量風(fēng)險管理探討［J］.藥物警戒，2007，4（6）：352－354.

［6］ 向勇.質(zhì)量風(fēng)險管理在藥品經(jīng)營企業(yè)GSP 實施中的作用［J］.首都醫(yī)藥，2010，（09）：15－17.

［7］ 陳磊，楊文宇.數(shù)字化藥房的構(gòu)建［J］.中國醫(yī)院藥學(xué)雜志，2012，32（19）：1572－1574.

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［9］ 李鈞，李志寧.藥品質(zhì)量風(fēng)險管理［M］.北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2011：1.

［10］ICH.ICHQ9：Quality Risk Management［EB／OL］.／ICH＿Products／Guidelines／Quality／Q9／Step4／Q9＿Guideline.pdf，2005－11－09／2013－01－31.

［11］國家食品藥品監(jiān)督管理局.藥品生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范（2010年修訂）［Z］.2011－02－11.

［12］國家食品藥品監(jiān)督管理局.關(guān)于征求《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范》（征求 意 見 稿）修 改 意 見 的 通 知［EB／OL］.http：／／www.sda.gov.cn／WS01／CL0778／64394.html，2011－08－01／2013－01－31.

［13］國家食品藥品監(jiān)督管理局.醫(yī)療機構(gòu)藥品監(jiān)督管理辦法（試行）［Z］.2011－10－11.