李靜，費(fèi)心學(xué)，林文波，夏鵬飛，胡倩倩，高壬奎 （金華文榮醫(yī)院心內(nèi)科，浙江 金華321000）

2002年全國營養(yǎng)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，我國60 歲以上老年人群中的高血壓患病率為49.1%，占世界各國首位。臨床實(shí)踐證明，積極降壓治療，可顯著降低老年高血壓患者腦卒中及心血管事件的發(fā)生率及病死率［1］。門冬氨酸氨氯地平系第3代二氫吡啶類鈣拮抗劑，通過阻斷L 型鈣通道而舒張血管平滑肌，擴(kuò)張外周小動(dòng)脈，使外周阻力降低，從而發(fā)揮抗高血壓作用。該藥半衰期長，口服1次即能有效平穩(wěn)地降低輕、中度高血壓患者的血壓。本研究旨在通過24 h動(dòng)態(tài)血壓（ABPM）監(jiān)測(cè)計(jì)算谷峰比值（T／P ratio）和平滑指數(shù)（smoothness index；SI）來觀察門冬氨酸氨氯地平治療老年高血壓的降壓療效。

1 臨料與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇我院2011年12月－2012年8月門診及住院患者83例，均符合《中國高血壓防治指南2010》老年高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］，屬1，2 級(jí)單純收縮期高血壓（收縮期血壓140～180 mmhg，而舒張壓＜90 mmHg）。其中男47例，女36例，年齡60～83歲，平均（70.2±6.5）歲。病程3 個(gè)月～17年，平均（7.4±4.6）年。所有患者入選前均進(jìn)行體格檢查，查血常規(guī)、尿常規(guī)、血糖、血脂、電解質(zhì)、肝功能、腎功能、心電圖、心臟B 超及眼底檢查，并排除繼發(fā)性高血壓、急性心肌梗死、急性腦血管意外、1型糖尿病、嚴(yán)重心、肝、腎功能不全等，無二氫吡啶類鈣拮抗劑禁忌證。研究方法經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并經(jīng)患者知情同意。

1.2 研究方法

1.2.1 對(duì)所有曾服降壓藥者停服降壓藥2周，進(jìn)入治療后每天早晨7∶00左右服用門冬氨酸氨氯地平5 mg（商品名力斯得，浙江尖峰制藥有限公司，規(guī)格5 mg，國藥準(zhǔn)字H20020487），療程8周；服藥4 周后，若血壓未降至140／90 mmHg以下者，門冬氨酸氨氯地平加量至10 mg·d－1，服藥時(shí)間不變；此過程中不合并使用其他降壓藥物。治療前后測(cè)定血常規(guī)、尿常規(guī)、電解質(zhì)、血糖、血脂、肝功能、腎功能、心電圖等。

1.2.2 動(dòng)態(tài)血壓檢測(cè)方法 患者均于服藥前及服藥后8 周，采用美國太空實(shí)驗(yàn)室的90217 型（space1abs，Inc）無創(chuàng)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)儀進(jìn)行24 h血壓測(cè)量。動(dòng)態(tài)血壓袖帶均縛在右臂，血壓檢測(cè)頻率為白天（6∶00～22∶00）每15 min測(cè)1次，夜間（22∶00～6∶00）每30 min測(cè)1次；其中以白晝收縮壓超過140 mmHg的次數(shù)占全部測(cè)定次數(shù)的百分比為白晝收縮壓負(fù)荷（%），夜間收縮壓超過120 mmHg的次數(shù)占全部測(cè)定次數(shù)的百分比為夜間收縮壓負(fù)荷（%）。監(jiān)測(cè)結(jié)果由監(jiān)測(cè)儀自動(dòng)分析、打印，計(jì)算機(jī)軟件自動(dòng)剔除無效數(shù)據(jù)，所測(cè)參數(shù)應(yīng)全天有效血壓讀數(shù)＞85%，每小時(shí)區(qū)間有效讀數(shù)無缺漏，否則重測(cè)。測(cè)定以下參數(shù)：（1）24 h平均收縮壓（24 h SBP）及24 h平均舒張壓（24 h DBP）；（2）白晝平均收縮壓及舒張壓（dSBP 及dDBP）；（3）夜間平均收縮壓及舒張壓（nSBP及nDBP）；（4）血壓負(fù)荷值：收縮壓負(fù)荷值（SBPload）為dSBP≥140 mmHg、nSBP≥120 mmHg的次數(shù)占所有測(cè)定次數(shù)的百分率。

1.3 谷峰比值（T／P）計(jì)算［3］本研究峰值（P）為服降壓藥后2～8 h內(nèi)血壓下降幅度最大的1 h和其相鄰的血壓下降幅度次要大的1 h的降壓幅度平均值（2 h時(shí)間段），谷值（T）為下次用藥前2 h的血壓下降均值。每個(gè)患者的T 和P值均數(shù)后的比例，即為T／P比值。

1.4 平滑指數(shù)計(jì)算 用24 h每小時(shí)血壓變化的平均值除以對(duì)應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)差計(jì)算。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS13.3軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用±s表示，治療前后和差值比較用配對(duì)t檢驗(yàn)。P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)結(jié)果 監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示：用藥前后24 h SBP、dSBP、nSBP以及SBPload的比較均有顯著性差異（P＜0.05），用藥前后24 h DBP、dDBP、和nDBP 以及DBPload的比較均無明顯差異，沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 谷峰比值與平滑指數(shù) 治療前后24 h血壓仍保持杓型的晝夜節(jié)律，治療8 周后SBP 與DBP 的谷峰比值分別為74%和21%，符合美國FDA 對(duì)每天服藥一次的抗高血壓藥（T／P）＞50%的要求；平滑指數(shù)分別為；SBP1.43±0.77，DBP1.28±0.54，均大于1。

2.3 不良反應(yīng) 治療后化驗(yàn)各項(xiàng)生化指標(biāo)無顯著性差異。有3例患者出現(xiàn)輕度輕度踝部水腫，無需停藥。

3 討論

1988年美國FDA 首先推薦以降壓谷峰比值作為衡量降壓藥的一項(xiàng)指標(biāo)，提出降壓藥物應(yīng)在谷作用時(shí)能保持其峰值的大部分作用，不少于峰作用的1／2～1／3，長效降壓藥物在谷作用時(shí)至少應(yīng)保持峰作用的50% ，即T／P＞50%。目前的降壓藥研究中，T／P是一個(gè)比較重要的評(píng)價(jià)指標(biāo)，被廣泛應(yīng)用于評(píng)價(jià)各種降壓藥的療效。高谷峰比值表明，波動(dòng)小，有助于保護(hù)靶器官。動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)對(duì)預(yù)測(cè)靶器官損害及判斷預(yù)后的價(jià)值遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于常規(guī)單次測(cè)壓［4］。谷峰比值作為降壓療效評(píng)價(jià)的一個(gè)重要指標(biāo)，雖能夠反映藥物作用維持時(shí)間和平穩(wěn)程度，但不能反映24 h血壓變異性，因此谷峰比值臨床價(jià)值有一定局限性。1998 年P(guān)arati 等提出的平滑指數(shù)（smoothness index，SI）是一種反映藥物平穩(wěn)降壓新指標(biāo)，平滑指數(shù)越高，血壓波動(dòng)性越小，降壓越平穩(wěn)。它的定義為應(yīng)用降壓藥物后，每小時(shí)降壓幅度的平均值（△H）與每小時(shí)降壓幅度的標(biāo)準(zhǔn)差（SD△H）的比值，即△H／SD△H。SI越高，降壓藥物24 h 降壓效果越大、越均衡［5－6］。這一新的評(píng)價(jià)降壓藥物持續(xù)平穩(wěn)效果的指標(biāo)是一個(gè)重要的發(fā)展和補(bǔ)充。因此用谷峰比值與平滑指數(shù)相結(jié)合能更準(zhǔn)確全面地反映藥物降壓的平穩(wěn)性。

鈣拮抗劑（CCB）阻斷鈣離子L 型通道，抑制血管平滑肌鈣離子內(nèi)流，從而松弛血管平滑肌，降低心肌收縮力，使血壓下降。門冬氨酸氨氯地平是第3代二氫吡啶類鈣拮抗劑，門冬氨酸氨氯地平具有良好的降壓作用，具有長達(dá)35～50 h的半衰期，一般需7～10 d達(dá)到其穩(wěn)定狀態(tài)，6～8周發(fā)揮最大降壓效應(yīng)。

表1 門冬氨酸氨氯地平治療前后24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)結(jié)果（mmHg±s，n＝83）Tab 1 Results of 24 h ambulatory blood pressure monitoring before and after treatment with aspritic acid amlodipin（mmHg±s，n＝83）

表1 門冬氨酸氨氯地平治療前后24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)結(jié)果（mmHg±s，n＝83）Tab 1 Results of 24 h ambulatory blood pressure monitoring before and after treatment with aspritic acid amlodipin（mmHg±s，n＝83）

24 h 平均血壓 白晝平均血壓 夜間平均血壓SBP DBP SBP DBP SBP DBP白晝收縮壓負(fù)荷率／%夜間收縮壓負(fù)荷率／%用藥前 159.4±8.8 86.4±2.7 164.7±6.5 88.2±1.6 148.1±7.3 79.3±4.5 70.6±11.5 76.2±15.6用藥8周后 126.2±3.4 77.4±4.2 128.9±5.4 80.3±2.8 105.8±6.4 77.8±3.6 10.2±5.7 14.4±3.4 P 值 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

本研究結(jié)果顯示，用藥前后24 h SBP、dSBP、nSBP和dSBPload以及nSBPload的比較均有顯著性差異（P＜0.05）。治療前后24 h血壓仍保持杓型的晝夜節(jié)律，治療后SBP的T／P為74%，符合美國FDA 對(duì)每天服藥1次的抗高血壓藥T／P＞50%的要求。用藥前后24 h DBP、dDBP、和nDBP的比較均無明顯差異（P＞0.5）。治療后DBP 的（T／P）為21%，提示門冬氨酸氨氯地平對(duì)老年高血壓的舒張壓雖有一定降低，但作用柔和，幅度不大，不用擔(dān)心導(dǎo)致舒張壓過低。SI分別為SBP1.43±0.77，DBP 1.28±0.54，也表明門冬氨酸氨氯地平對(duì)老年高血壓具有良好的降壓效果，且降壓平穩(wěn)、均衡。治療后各項(xiàng)生化指標(biāo)無顯著性差異。

［1］ 姜馨，呂卓人.老年高血壓的治療進(jìn)展［J］.中國老年學(xué)雜志，2005，11（25）：1429－1431.

［2］ 中國高血壓防治指南修訂委員會(huì).中國高血壓防治指南2010［J］.中華心血管病雜志，2011，39（7）：596－597.

［3］ 付鑫，戴顯松，曲巍.利用平滑指數(shù)評(píng)價(jià)替米沙坦的平穩(wěn)降壓作用［J］.實(shí)用心腦肺血管病雜志，2009，17（3）：197.

［4］ 黃文，高紅梅，孫全格，等.不同給藥方法對(duì)原發(fā)性高血壓患者血壓平滑指數(shù)的影響［J］.山東醫(yī)藥，2012，52（15）：56－57.

［5］ Parati G，Omboni S，Rizzoni D.The smoothness index：a new，reproducible and clinically relevant for the homogeneity of the blood pressure reduction with treat for hypertension［J］.Hypertens，1998，16（11）：1685－1691.

［6］ Macchiarulo C，Pieri R，Mitolo DC，et al.Antihypertensive effects of Six calcium antagonists：evidence from fourier analysis of 24－h(huán)our ambulatory blood pressure recordingngs［J］.Curr Ther Res Clin Exp，2001；62（4）：236－253.