張曉波 劉麗娟 蔣高立 王傳凱 王立波 施 鵬 徐 錦 錢莉玲

·論著·

單中心1 726例住院嬰兒急性下呼吸道感染臨床流行病學(xué)調(diào)查

張曉波1劉麗娟1蔣高立 王傳凱 王立波 施 鵬 徐 錦 錢莉玲

目的 調(diào)查復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院(我院)住院嬰兒急性下呼吸道感染(ALRIs)的流行情況及臨床表現(xiàn)，比較分析不同嚴(yán)重程度ALRIs的臨床特征。方法 對(duì)入住我院的≤1歲的ALRIs患兒進(jìn)行回顧性調(diào)查，分為重癥組和輕中癥組，采集人口學(xué)特征、臨床表現(xiàn)、輔助檢查、病原學(xué)、治療情況、預(yù)后和疾病負(fù)擔(dān)等信息。結(jié)果 ①2011年3月1日至2012年2月29日1 726例ALRIs病例進(jìn)入本文分析，占同期≤1歲住院患兒的25.3%，流行高峰主要集中在秋冬兩季。重癥組<6個(gè)月患兒、低出生體重兒和早產(chǎn)兒比例高于輕中癥組。②主要臨床表現(xiàn)為咳嗽 (70.3%)、發(fā)熱 (12.2%)，重癥組氣促、發(fā)紺、呼吸暫停的發(fā)生率高，分別為18.1%、8.2%、24.6%。③血?dú)夥治霭l(fā)現(xiàn)重癥組較輕中癥組患兒存在高PaCO2，低PaO2和SaO2；91.3%的ALRIs嬰兒X線胸片出現(xiàn)不同部位滲出性病變和(或)局限性氣腫或心緣模糊。④72.4%ALRIs患兒病原體檢查陽性，以呼吸道合胞病毒(RSV)為主 (52.9%) ，重癥組RSV、細(xì)菌及混合感染比例高。⑤重癥組69.5%患兒合并基礎(chǔ)疾病，主要為先天性心臟病、高膽紅素血癥、支氣管肺發(fā)育不良、呼吸道畸形及營養(yǎng)不良。⑥ALRIs患兒住院天數(shù)中位數(shù)為9 d，住院費(fèi)用中位數(shù)為6 864元。重癥組住院天數(shù)及住院費(fèi)用均高于輕中癥組。結(jié)論 重癥ALRIs在小嬰兒中發(fā)生率高，RSV為主要病原；多存在基礎(chǔ)疾病，疾病負(fù)擔(dān)較重。

急性下呼吸道感染； 住院嬰兒； 臨床流行病學(xué)； 呼吸道病原

急性下呼吸道感染 (ALRIs) 是兒童常見的感染性疾病，全世界每年有1.56億肺炎患兒，每年死于肺炎的5歲以下兒童約140萬，是首位死亡原因。在所有ALRIs患兒中，7%～13%屬于重癥ALRIs，是引起患兒死亡的主要原因[1,2]。重癥ALRIs的危險(xiǎn)因素包括營養(yǎng)不良、低出生體重、被動(dòng)吸煙、非母乳喂養(yǎng)、社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位低下、環(huán)境擁擠、免疫缺陷和HIV感染[3]。重癥ALRIs的主要致病病毒為呼吸道合胞病毒(RSV)，致病菌為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、肺炎克雷伯菌等[4]。目前國內(nèi)外對(duì)ALRIs兒童的研究，缺乏對(duì)≤1歲兒童ALRIs的臨床特征與病原學(xué)數(shù)據(jù)。本文對(duì)≤1歲ALRIs住院患兒進(jìn)行臨床資料收集和病原學(xué)分析，以探討其流行病學(xué)特征，并分析重癥ALRIs臨床特征與病原譜。

1 方法

1.1 ALRIs診斷標(biāo)準(zhǔn) ①發(fā)熱、氣促、咳嗽、呼吸暫停、肺部啰音等癥狀及體征；②X線胸片示急性下呼吸道感染改變[5，6]。

1.2 病例納入標(biāo)準(zhǔn) 同時(shí)符合以下4條：①復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院(我院)2011年3月1日至2012年2月29日內(nèi)科和新生兒科住院；②年齡≤1歲；③出院診斷中含有ALRIs(肺炎、毛細(xì)支氣管炎、支氣管炎和喘息性支氣管炎)；④住院48 h內(nèi)行病原學(xué)檢測(cè)(我院ALRIs診斷治療常規(guī))。

1.3 臨床資料收集 性別、年齡、出生史、臨床表現(xiàn)、輔助檢查、住院時(shí)間和住院費(fèi)用等。

主要數(shù)據(jù)采集原則：①主要癥狀和體征采集于入院時(shí)的住院首份病史；主要癥狀：發(fā)熱(肛溫≥38℃)，氣促(<2個(gè)月：呼吸頻率≥60·min-1、 ～12月：呼吸頻率≥50·min-1)，咳嗽，發(fā)紺，呼吸暫停等；主要體征：?jiǎn)?、喘鳴音。②輔助檢查：血常規(guī)和血?dú)夥治霾杉朐汉蟮谝淮螜z查結(jié)果。③影像學(xué)檢查：采集入院前最近1次或入院后第1次X線胸片的報(bào)告，臨床必要時(shí)做胸部CT檢查；調(diào)閱其中毛細(xì)支氣管炎、閉塞性細(xì)支氣管炎的X線胸片及所有CT片，由放射科和臨床醫(yī)生重新共同閱片確認(rèn)。④基礎(chǔ)疾病是指符合國際疾病分類ICD-10標(biāo)準(zhǔn)的出院診斷中與ALRIs并列的診斷。⑤住院天數(shù)是指入住我院的住院天數(shù)。⑥住院費(fèi)用為住我院期間全部費(fèi)用。

1.4 病原學(xué)檢查 我院ALRIs診療常規(guī)規(guī)定，患兒于入院48 h內(nèi)，在嚴(yán)格無菌操作下，用一次性吸痰管負(fù)壓吸取下呼吸道分泌物標(biāo)本，機(jī)械通氣患兒從氣管導(dǎo)管負(fù)壓吸取痰液至無菌收集器。①呼吸道病毒檢測(cè)：采用直接免疫熒光法對(duì)RSV，腺病毒(ADV)，A、B型流感病毒(IFV-A、IFV-B)，1、2、3型副流感病毒(PIV 1、PIV 2、PIV 3)等7種常見呼吸道病毒抗原進(jìn)行檢測(cè)，試劑盒由美國Chemicon公司提供。②細(xì)菌學(xué)檢測(cè)：標(biāo)本分別接種于羊血平板、巧克力平板，置于5%～8% CO2環(huán)境中培養(yǎng)，挑取可疑菌落，涂片革蘭染色。根據(jù)《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》分離致病菌。應(yīng)用法國梅里埃公司VITEK細(xì)菌鑒定儀鑒定菌種。③非典型病原體檢測(cè)：采用PCR熒光法檢測(cè)肺炎支原體、沙眼衣原體。

1.5 疾病嚴(yán)重程度評(píng)估與分組 對(duì)納入病例逐份采用嚴(yán)重度指數(shù)[7](Severity index, SI)評(píng)估ALRIs嚴(yán)重程度，SI總分為7分。住院期間病史記錄中出現(xiàn)呼吸暫停、pH<7.35、PaCO2>45mmHg、SaO2<87%、住院天數(shù)>5 d之一者分別計(jì)1分，機(jī)械通氣計(jì)2分。SI 0分為輕度，SI 1分為中度，本文將SI≤1分歸為輕中癥組；SI 2 ～3分為較重度，SI 4～7分為重度，本文將SI>2分歸為重癥組。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 研究期間住院≤1歲患兒6 820例，其中ALRIs患兒1 726例(25.3%)。男1 138例，女588例，男女比例為1.9∶1。年齡中位數(shù)為2.1個(gè)月，新生兒571例 (33.1%)，<6個(gè)月1 376例(79.7%)。平均胎齡(37.6±2.3)周，足月兒1 450例 (84.0%)。低出生體重兒254例(14.7%)。<6個(gè)月患兒、早產(chǎn)兒、低出生體重兒構(gòu)成比重癥組與輕中癥組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組性別構(gòu)成比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

表1 不同嚴(yán)重程度ALRIs患兒人口學(xué)特征比較[n(%)]

Tab 1 Demographic characteristics in infants with different severity of ALRIs[n(%)]

Mild?moderategroup(n=1168)Severegroup(n=558)χ2PAge/month<6889(76．1)487(87．3)29．11<0．001-12279(23．9)71(12．7)GA/Week<37150(12．8)126(22．6)26．66<0．001≥371018(87．2)432(77．4)Birthweight/g<2500131(11．2)123(22．0)35．27<0．001≥25001037(88．8)435(78．0)GenderMale769(65．8)369(66．1)0．0140．905

1 726例ALRIs患兒中，普通型肺炎1 453例(84.2%)，重癥肺炎107例(6.2%)，喘息性肺炎16例(0.9%)，毛細(xì)支氣管炎10例(0.6%)，喘息性支氣管炎32例(1.9%)，支氣管炎107例(6.2%)，閉塞性支氣管炎1例(0.1%)。

輕中癥組1 168例(67.6%)，其中SI 0分119例，SI 1分1 049例；重癥組558例，其中SI 2～3分349例，SI 4～7分209例。住院期間死亡13例。

2.2 季節(jié)分布 9月份至次年2月份1 103例，占全年的ALRIs患兒總數(shù)的63.9%，1月份ALRIs病例數(shù)(280例)最多。輕中癥組1月份病例數(shù)最多，重癥組12月份病例數(shù)最多。

圖1 全年ALRIs患兒月份分布

Fig 1 Monthly distribution of hospitalized ALRIs cases number from Mar-2011 to Feb 2012

2.3 臨床表現(xiàn) 入院時(shí)主訴為咳嗽1 213例 (70.3%)，發(fā)熱211例 (12.2%)，呼吸急促、呼吸暫停、發(fā)紺的發(fā)生率分別為6.8%、8.1%和3.4%。聽診中粗濕啰音1 398 例 (81.0%)。氣促、呼吸暫停和發(fā)紺重癥組與輕中癥組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；發(fā)熱在兩組間無顯著差異(表2)，重癥組63例存在通換氣障礙，需機(jī)械通氣治療。

表2 不同嚴(yán)重程度ALRIs患兒臨床表現(xiàn)比較[n(%)]

Tab 2 Clinical manifestations of infants with different severity of ALRIs[n(%)]

ClinicalmanifestationsMild?moderategroupSeveregroupTotalχ2PCough855(73．2)358(64．2)1213(70．3)14．79<0．001Fever141(12．1)70(12．5)211(12．2)0．0790．779Tachypnea17(1．4)101(18．1)118(6．8)164．3<0．001Apnea3(0．2)137(24．6)140(8．1)2．99<0．001Cyanosis12(1．0)46(8．2)58(3．4)60．49<0．001Coarserales939(80．4)459(82．2)1398(81．0)0．990．319Finerales261(22．3)190(34．0)451(26．1)27．44<0．001Wheezingrales337(28．8)133(23．8)470(27．2)4．660．031

Notes A total of 1 726 ALRIs cases were anayzed, in which 1 168 and 558 cases were in mild-moderate group and severe group, respectively 2.4 輔助檢查 血常規(guī)：重癥組與輕中癥組比較，WBC:(12.5±5.7)vs(11.1±4.9)×109·L-1，N：(0.43±0.18)vs(0.38±0.18)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.001)；血?dú)夥治觯褐匕Y組與輕中癥組比較，PaCO2：(39.7±9.2)vs(32.4±6.7) mmHg，PaO2：(66.0±30.9)vs(82.5±23.9) mmHg，SaO2：(86.5±14.2)vs(95.2±4.3)%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.001)。

2.5 影像學(xué)檢查 1 726例入院前或當(dāng)天均拍攝了X線胸片，1 576例 (91.3%)出現(xiàn)不同部位滲出性病變和(或)局限性氣腫和(或)心緣模糊，提示肺部炎癥改變，其中16例合并胸腔積液，17例合并氣道畸形，27例合并肺不張，5例合并氣胸，2例合并肺膿腫；149例 (8.6%)表現(xiàn)為肺紋理增粗或肺氣腫，提示支氣管炎癥改變；1例表現(xiàn)為肺紋理紊亂，可見雙軌征、袖口征，間質(zhì)改變?yōu)橹?，提示閉塞性細(xì)支氣管炎。290例進(jìn)一步行胸部CT (包括HRCT)檢查，其中153例影像學(xué)表現(xiàn)異常。

2.6 呼吸道病原學(xué) 病原學(xué)檢查陽性1 249例 (72.4%)。其中病毒檢測(cè)陽性993例(57.5%)，以RSV (913例，52.9%) 為主，其次為PIV 3型(70例，4.0%)及ADV(23例，1.3%)；細(xì)菌培養(yǎng)陽性534例，金黃色葡萄球菌最多(154例, 8.9%)，其次大腸埃希氏菌 (124例, 7.2%)和肺炎克雷伯菌 (90例, 5.2%) ；肺炎支原體或沙眼衣原體陽性81例。多種病原體混合感染372例(21.6%)。RSV、PIV 2型、細(xì)菌感染及混合感染重癥組與輕中癥組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表3)。

表3 不同嚴(yán)重程度ALRIs患兒感染病原比較[n(%)]

Tab 3 Etiology of infants with different severity of ALRIs [n(%)]

EtiologyMild?moderategroupSeveregroupTotalχ2PRSV501(429)412(73．8)913(52．9)145．1<0．001IFV?A3(0．2)03(0．2)1．440．231FV?B1(0．1)1(0．2)2(0．1)0．290．593PIV?16(0．5)3(0．5)9(0．5)0．0040．949PIV?24(0．3)8(1．4)12(0．7)6．510．011PIV?354(4．6)16(2．9)70(4．0)2．990．084ADV14(1．2)9(1．6)23(1．3)0．490．483MP37(3．2)15(2．7)52(3．0)0．300．586CT19(1．6)10(1．8)29(1．7)0．060．803Bacteria334(28．6)200(35．8)534(30．9)9．280．002Co?infection194(16．6)178(31．9)372(21．6)52．08<0．001

Notes A total of 1 726 ALRIs cases were anayzed, in which 1 168 and 558 cases were in mild-moderate group and severe group, respectively . RSV: respiratory syncytial virus; IFV: influenza virus ; PIV: paarainfluenza virus ; ADV: adenovirus; MP: mycoplasma; CT: chlamydia trachomatis

2.7 基礎(chǔ)疾病 出院診斷中有與ALRIs并列的基礎(chǔ)疾病983例(57.0%)，其中先天性心臟病最多 (455例, 26.4%)，其次新生兒高膽紅素血癥109例 (6.3%)，尿路感染55例 (3.2%)，嬰兒肝炎綜合征47例 (2.7%)。549例(31.8%)伴有兩種以上基礎(chǔ)疾病?；A(chǔ)疾病比例重癥組(812例，69.5%)與輕中癥組(284例，50.9%)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；進(jìn)一步比較基礎(chǔ)疾病類型，先天性心臟病、新生兒高膽紅素血癥、氣道畸形、營養(yǎng)不良構(gòu)成重癥組與輕中癥組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表4)。

表4 不同嚴(yán)重程度ALRIs患兒基礎(chǔ)疾病比較[n(%)]

Tab 4 Underlying diseases of infants with different severity of ALRIs [n(%)]

UnderlyingdiseasesMild?moderategroupSeveregroupTotalχ2PCongenitalheartdisease233(19．9)222(39．8)455(26．4)76．54<0．001Neonatalhyper?bilirubinemia62(5．3)47(8．4)109(6．3)6．190．013Urinarytractinfection38(3．2)17(3．0)55(3．2)0．0520．819Hepatitissyndromeininfants34(2．9)13(2．3)47(2．7)0．480．488Gastroesophagealreflux31(2．6)13(2．3)44(2．5)0．160．689Digestivetractmalformation20(1．7)16(2．9)36(2．1)2．470．116Congenitallaryngealcartilagedysplasia19(1．6)16(2．9)35(2．0)2．930．087CMVinfection19(1．6)9(1．6)28(1．6)0．000．983Congenitalsyphilis10(0．9)9(1．6)19(1．1)1．990．159Bronchopulmonarydysplasia5(0．4)12(2．2)17(1．0)11．490．001Immunodeficiency7(0．6)7(1．2)14(0．8)2．020．156Airwayabnormalities5(0．4)12(2．2)17(1．0)11．490．001Undernutrition6(0．5)8(1．4)14(0．8)3．970．046

Notes A total of 1 726 ALRIs cases were anayzed, in which 1 168 and 558 cases were in mild-moderate group and severe group, respectively

2.8 疾病負(fù)擔(dān) ALRIs患兒住院天數(shù)中位數(shù)為9 d，住院費(fèi)用中位數(shù)6 864元。無論是否伴有基礎(chǔ)疾病重癥組與輕中癥組比較，住院天數(shù)更長(zhǎng)，住院費(fèi)用更高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表5)。

3 討論

McConnochie等于1990年提出SI，臨床表現(xiàn)結(jié)合SaO2或PaO2，能較好評(píng)價(jià)ALRIs感染嚴(yán)重程度。本研究對(duì)ALRIs患兒采用SI進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，12.1%為重癥患兒，輕癥患兒僅6.9% ， 這部分患兒可能不符合急性呼吸道感染住院指征[6]，但考慮到其所占比例低，對(duì)本文住院患兒ALRIs感染的分析結(jié)果影響不大。

表5 不同嚴(yán)重程度ALRIs患兒的住院時(shí)間和費(fèi)用比較[M(P25,P75)]

Tab 5 Length and cost of hospitalization of infants with different severity of ALRIs[M(P25,P75)]

Mild?moderategroup(n=1168)Severegroup(n=558)χ2PLengthofhospitalization/dUnderlyingdisease10(7，15)14(9，22)-7．47<0．001Non?underlyingdisease7(5，9)9(7，13)-7．94<0．001Total8(6，11)12(8，19)-12．53<0．001Costofhospitalization/RMBunderlyingdisease7157(4771，12525)13112(7133，28443)-9．74<0．001Non?underlyingdisease5256(3818，7791)6373(4178，10951)-3．460．001Total6080(4118，9702)9934(5753，22626)-11．76<0．001

≤1歲兒童ALRIs 79.7%發(fā)生在生后最初6個(gè)月，33.1%病例發(fā)生在新生兒時(shí)期，年齡越小，因ALRIs住院的比例越高?！?個(gè)月患兒、早產(chǎn)兒和低出生體重兒發(fā)生重癥ALRIs的比例更高，除了傳導(dǎo)氣道數(shù)量少、肺臟結(jié)構(gòu)發(fā)育不完善外，患兒免疫系統(tǒng)發(fā)育不完善，呼吸系統(tǒng)非特異性和特異性免疫功能均較差，咳嗽反射弱，纖毛運(yùn)動(dòng)功能差，肺泡巨噬細(xì)胞功能欠佳，SIgA、IgG及其亞類含量均低，乳鐵蛋白、溶菌酶、干擾素、補(bǔ)體等數(shù)量和活性都不足，機(jī)體抵抗力低下，極易受病原微生物的侵襲[8]。Jackson等[9]的Meta分析顯示，低出生體重是重癥肺炎的絕對(duì)危險(xiǎn)因素，早產(chǎn)為相對(duì)危險(xiǎn)因素。

ALRIs患兒入院時(shí)主要癥狀為咳嗽，其次為發(fā)熱，22.3%和28.8%病例出現(xiàn)細(xì)濕啰音及哮鳴音。與輕中癥組比較重癥組氣促、發(fā)紺、呼吸暫停比例高，也更為嚴(yán)重，而以咳嗽為主訴者少，重癥組ALRIs患兒中≤6個(gè)月患兒占87.3%，小嬰兒因胸部肌肉發(fā)育未成熟，以及咳嗽中樞發(fā)育未完善，尚不能充分咳嗽。中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組制定的嬰幼兒重度肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)為：腋溫≥38.5℃，呼吸頻率≥70·min-1(除外發(fā)熱哭吵等因素影響)，胸壁吸氣性凹陷，鼻翼煽動(dòng)，發(fā)紺，間歇性呼吸暫停，呼吸呻吟，拒食。本研究中僅12.2%的ALRIs患兒出現(xiàn)發(fā)熱，重癥組與輕中癥組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與患兒入院前接受過治療，特別是抗生素的治療有關(guān)。季偉等[10]發(fā)現(xiàn)，有77.2%的社區(qū)獲得性肺炎患兒在入院前接受過抗生素治療，其中絕大部分都接受過門診補(bǔ)液治療。

引起ALRIs的病原主要包括病毒、細(xì)菌、支原體、衣原體等，病原學(xué)檢測(cè)有助于預(yù)防ALRIs及進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療。病毒是引起兒童ALRIs的主要病原體，2歲以下兒童病毒性肺炎占86%，5 歲以上兒童占37%[11]。本研究發(fā)現(xiàn)ALRIs患兒中RSV檢出率為57.5%，是最常見病原體，與國內(nèi)外研究結(jié)果一致[11,12]。重癥組RSV檢出率占74.4%，與余春梅等[13]結(jié)果一致，RSV是引起重癥ALRIs感染的重要原因，但與國內(nèi)部分研究[14]不一致的是，本研究未發(fā)現(xiàn)ADV在不同嚴(yán)重程度ALRIs中的差異?？赡芘cADV在20世紀(jì)80年代出現(xiàn)基因型轉(zhuǎn)移現(xiàn)象，由嚴(yán)重流行變遷為小流行，而且重癥的ADV肺炎也較少；另外存在地區(qū)差異，長(zhǎng)春、天津、武漢ADV感染較多且病情較重，而上海、廣州等南方地區(qū)ADV感染較少而病情較輕[15]。

ALRIs患兒呼吸道細(xì)菌培養(yǎng)陽性533例(30.9%)，主要為金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、鮑氏不動(dòng)桿菌，與沈軍等[16]對(duì)我院冬季ALRIs患兒呼吸道標(biāo)本的研究結(jié)果相近。Scott等[4]發(fā)現(xiàn)，兒童重癥肺炎的主要致病菌為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、肺炎克雷伯菌等。本研究發(fā)現(xiàn)重癥組ALRIs細(xì)菌感染比例高達(dá)35.8%，病原菌以革蘭陰性桿菌為主，耐藥菌比例較高，可能原因如下：首先，本研究中樣本人群33.1%為新生兒，新生兒ALRIs產(chǎn)前和產(chǎn)時(shí)途徑的病原菌有腸桿菌科細(xì)菌、B組鏈球菌、李斯特菌等，產(chǎn)后途徑的感染病原菌有金黃色葡萄球菌、大腸桿菌、變形桿菌、肺炎克雷伯桿菌等[17,18]。其次，嬰兒由于尚未很好建立正常菌群，皮膚黏膜屏障功能低下，產(chǎn)生特異性IgM的能力不足，導(dǎo)致個(gè)體易受肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌等革蘭陰性菌感染；再次，三級(jí)?？漆t(yī)院入院指征相對(duì)較高，患兒感染病程長(zhǎng)，呼吸道感染入院者90%以上使用抗生素[19]，導(dǎo)致采集標(biāo)本中的肺炎鏈球菌等很可能已滅活，革蘭陰性菌成為抗生素使用后選擇出來的寄生定植菌。

本研究重癥ALRIs患兒中肺炎支原體的感染率僅為2.7%，與輕中癥組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與楊建環(huán)等[20]對(duì)溫州地區(qū)≤1歲兒童重癥肺炎支原體感染情況一致。陳贏等[21]對(duì)蘇州地區(qū)重癥肺炎分析發(fā)現(xiàn)，≤1歲兒童重癥肺炎支原體感染率高達(dá)31.3%，為僅次于RSV的第二位病原，考慮一方面該研究中患兒均為伴有基礎(chǔ)疾病的重癥肺炎患兒；另一方面，不同年份與季節(jié)、對(duì)象、檢測(cè)方法和試劑、乃至不同判定標(biāo)準(zhǔn)等，都會(huì)影響支原體感染率的評(píng)估。

本研究中，多種病原體混合感染率為21.6%，以RSV合并其他病原體感染為主，主要是與細(xì)菌的協(xié)同感染。重癥組ALRIs混合感染比例高于輕中癥組，提示多種病原體混合感染加重患兒感染程度。考慮到本研究中未能檢測(cè)近年來被證實(shí)的引起兒童呼吸道感染的其他常見病毒，加之抗生素的廣泛使用出現(xiàn)的假陰性結(jié)果，本文結(jié)果可能在一定程度上低估了混合感染的發(fā)生率。

基礎(chǔ)疾病存在是ALRIs預(yù)后的危險(xiǎn)因素之一，Jackson等[9]發(fā)現(xiàn)基礎(chǔ)疾病中，免疫缺陷、營養(yǎng)不良是重癥ALRIs的絕對(duì)危險(xiǎn)因素，貧血、缺鋅為相對(duì)危險(xiǎn)因素，缺乏維生素A則為可能危險(xiǎn)因素。本研究中重癥組ALRIs合并基礎(chǔ)疾病者占69.5%，提示合并基礎(chǔ)疾病的患兒更易發(fā)生重癥感染，63例(3.7%)存在通換氣障礙，需要進(jìn)行機(jī)械通氣治療。重癥組合并先天性心臟病、支氣管肺發(fā)育不良、氣道畸形及營養(yǎng)不良比例高，考慮與基礎(chǔ)疾病影響其肺發(fā)育、肺通換氣功能及全身供氧有關(guān)[21]。本研究還發(fā)現(xiàn)新生兒高膽紅素血癥與重癥組ALRIs有關(guān)，目前國內(nèi)外尚無相關(guān)報(bào)道，需要進(jìn)一步研究。

本研究中ALRIs患兒的中位住院費(fèi)用為6 864元，重癥組為9 934元，而伴有基礎(chǔ)疾病者為13 112元。2011年全國城鎮(zhèn)居民人均純收入為23 979元，農(nóng)村居民人均純收入為6 977元[22]。ALRIs患兒的住院費(fèi)用接近農(nóng)村居民年收入，而病情嚴(yán)重、伴有基礎(chǔ)疾病者更高，提示嬰兒ALRIs的疾病負(fù)擔(dān)較重，特別是對(duì)于農(nóng)村人口。

本文的不足與局限性，由于我院尚未開展鼻病毒、博卡病毒、人類冠狀病毒等新發(fā)現(xiàn)病毒的常規(guī)檢測(cè)，影響對(duì)ALRIs病原譜的分析；每年ALRIs發(fā)病時(shí)間、季節(jié)及感染病原都發(fā)生一定變遷，本研究?jī)H采集了1年的流行病學(xué)及病原學(xué)資料，缺乏動(dòng)態(tài)的評(píng)價(jià)結(jié)果；對(duì)疾病負(fù)擔(dān)研究目前僅局限于住院費(fèi)用及住院時(shí)間，缺乏規(guī)范的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)研究。

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Clinical epidemiological analysis of acute lower respiratory tract infections in 1 726 hospitalized infants in single center

ZHANGXiao-bo1,LIULi-juan1,JIANGGao-li,WANGChuan-kai,WANGLi-bo,SHIPeng,XUJin,QIANLi-ling

(PneumologyDepartment,Children'sHospitalofFudanUniversity,Shanghai201102,China. 1equalycontributetothework)

QIAN Li-ling，E-mail:llqian@126.com

ObjectiveTo investigate the epidemiology and clinical manifestation of acute lower respiratory tract infections (ALRIs) in hospitalized infants，and to analyze the clinical characteristics of severe ALRIs.MethodsInformation about ALRIs for infants was collected who were admitted to Children's Hospital of Fudan University from March 1st, 2011 to February 29th, 2012. Patient information included demographic characteristics, clinical presentation, accessory examination, etiology, treatment, prognosis, and disease burden.Results(1) A total of 1726 children with ALRIs were included in this study, comprising 25.3% of hospitalized infant patients, with peak proportion in autumn and winter. There were more preterm, low-birth-weight and under-six-month infants in severe ALRIs group. (2) The main clinical symptom characteristics of ALRIs infants were cough (70.3%) and fever (12.2%). Severe ALRIs infants commonly had tachypnea, cranosis and apnea. (3) The blood gas analysis showed elevated PaCO2and reduced PaO2and SaO2in the severe ALRIs infants. Among all ALRIs infants, 91.3% patients had confirmed pneumonia by X-ray. (4) The etiologic agents were identified in 1249 (72.4%) ALRIs infants. Respiratory syncytial virus (RSV) was detected in 913 cases (52.9%), which was the most predominant pathogen. In severe ALRIs group, more RSV, bacteria and co-infection were detected. (5) 69.5% severe ALRIs patients had underlying illness, with congenital heart disease being the commonest, followed by hyperbilirubinemia, bronchopulmonary dysplasia, airway abnormalities and undernutrition. (6) The median length of hospital stay and cost of ALRIs infants in hospital were 9 days and ￥6 864 RMB respectively, where both of these figures were higher in severe cases than in mild to moderate cases.ConclusionSevere ALRIs was the common disease in hospitalized infants aged below 6 months. RSV was the most important pathogen. Severe ALRI infants had high incidence of underlying illnesses and disease burden.

Acute lower respiratory infection; Hospitalized infants ; Clinical epidemiology; Respiratory pathogen

上海市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)項(xiàng)目：20134249；上海市科委醫(yī)學(xué)引導(dǎo)項(xiàng)目：134119a4200

復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院呼吸科 上海，201102；1 共同第一作者

錢莉玲，E-mail: llqian@126.com

10.3969/j.issn.1673-5501.2013.06.009

2013-09-07

2013-11-02)

張崇凡)