姚曉利 張 靜

·論著·

兒童再發(fā)川崎病77例臨床特征回顧性分析

姚曉利 張 靜

目的 探討再發(fā)川崎病(KD)的臨床特點(diǎn)及其預(yù)后。方法 收集1994年1月至2012年10月重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院收治的KD再發(fā)病例，比較初發(fā)時(shí)和復(fù)發(fā)時(shí)的臨床特征、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)和隨訪資料。并選取5～10年未再發(fā)KD病例作為對(duì)照組，探討KD再發(fā)可能的危險(xiǎn)因素。結(jié)果 19年間收治KD 4 875例，其中再發(fā)KD 77例，再發(fā)1次74例，再發(fā)2次3例,男∶女為1.4∶1。再發(fā)平均間隔時(shí)間1.6年，1年以內(nèi)再發(fā)45.4%(35/77)。發(fā)熱病程再發(fā)時(shí)較初發(fā)時(shí)縮短 (7.6±3.1)vs( 8.9 ± 3.8) d，P<0.05；WBC和CRP水平再發(fā)時(shí)較初發(fā)時(shí)顯著降低，(14.3±5.7)vs(16.2 ±5.4)×109·L-1和(61±58)vs( 95±76) mg·L-1，P均<0.05。急性期(病程≤30 d)冠狀動(dòng)脈病變(CAL )發(fā)生率初發(fā)時(shí)為17.8%(13/73) ，再發(fā)時(shí)為13.3%( 10/75)；應(yīng)用IVIG后亞急性期(病程>30 d)CAL發(fā)生率初發(fā)時(shí)為11.0%(8/73),再發(fā)時(shí)為9.3%(7/75)，組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。7例初發(fā)時(shí)與再發(fā)時(shí)均有CAL，其中1例初發(fā)時(shí)與再發(fā)時(shí)均合并冠狀動(dòng)脈瘤(CAA)。52例KD再發(fā)患兒有出院后隨訪資料，隨訪時(shí)間平均2.1年，其中1 例再發(fā)時(shí)合并左側(cè)冠狀動(dòng)脈主干小型CAA的患兒隨訪中出現(xiàn)新發(fā)部位左前降支瘤樣擴(kuò)張，冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑回縮至正常后4年7個(gè)月再次出現(xiàn)左側(cè)冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張。多因素Logistic分析顯示，年齡<3歲、性別、熱程>10 d、并發(fā)CAL及WBC>20×109·L-1均與KD再發(fā)無統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)。結(jié)論 KD再發(fā)多發(fā)生在1年內(nèi)。再發(fā)KD的CAL總發(fā)生率并未升高，初發(fā)時(shí)合并CAL患兒，再發(fā)時(shí)更易發(fā)生CAL。

川崎??； 復(fù)發(fā)； 臨床特點(diǎn)； 冠狀動(dòng)脈損害； 隨訪； 危險(xiǎn)因素

川崎病(KD)好發(fā)于5歲以下的嬰幼兒，成人罕見。KD主要累及冠狀動(dòng)脈，其冠狀動(dòng)脈病變(CAL)主要表現(xiàn)為冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張或冠狀動(dòng)脈瘤(CAA)、冠狀動(dòng)脈血栓和遠(yuǎn)期的冠狀動(dòng)脈狹窄閉塞等，嚴(yán)重者可導(dǎo)致缺血性心臟病、心肌梗死甚至猝死。KD有一定的再發(fā)率，據(jù)國內(nèi)各地區(qū)報(bào)道KD 再發(fā)率為0.5% ～ 3.4%[1～3]。本文對(duì)重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院(我院)晚近19年收治的KD再發(fā)患兒的臨床資料進(jìn)行匯總分析，以探討再發(fā)KD的臨床特點(diǎn)、預(yù)后和可能的危險(xiǎn)因素。

1 方法

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) ①KD依據(jù)日本KD 研究委員會(huì)2002 年修訂第5版診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：a.連續(xù)發(fā)熱5 d以上(包括通過退熱治療熱程<5 d者)；b.雙側(cè)眼結(jié)膜充血；c.唇色潮紅，草莓舌，口腔咽部黏膜彌漫性充血；d.形態(tài)不規(guī)則的皮疹；e.四肢末端：急性期手足硬腫，足掌，蹠、指和趾前端紅斑，恢復(fù)期指、趾有膜樣脫皮；f.急性期頸部淋巴結(jié)有非化膿性腫大。②不完全KD診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：發(fā)熱>5 d，上述b～f項(xiàng)臨床表現(xiàn)不足4項(xiàng)者。③再發(fā)KD診斷標(biāo)準(zhǔn)：KD初次發(fā)病時(shí)的臨床癥狀體征消失、異常實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)完全恢復(fù)正常2個(gè)月后,再次發(fā)病并符合KD的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。④冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張?jiān)\斷標(biāo)準(zhǔn)：<5歲患兒冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑>3.0 mm，≥5歲患兒冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑>4.0 mm，或任一段冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑是臨近段的1.5倍。⑤CAA診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]： 冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張段內(nèi)徑與相鄰段內(nèi)徑比值>1.5，且內(nèi)徑超過4 mm；冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑<5 mm為小型CAA；～8 mm為中等CAA；>8 mm為巨大CAA。⑥暫時(shí)性冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張：冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張?jiān)诓〕?0 d內(nèi)消退；冠狀動(dòng)脈后遺癥：冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張持續(xù)>30 d[8]。

1.2 分組考慮 本文對(duì)KD再發(fā)行危險(xiǎn)因素分析，設(shè)KD再發(fā)組和KD對(duì)照組。

1.3 KD再發(fā)組病例篩選 計(jì)算機(jī)檢索1994年1月至2012年10月我院電子病案系統(tǒng)，采集出院診斷含有KD的病例,篩選2次及以上因KD收治于我院的病例，并參照本文1.1診斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)篩選病例重新判斷。

1.4 對(duì)照組病例篩選 鑒于我院2001年后KD患兒的隨訪體系趨于完善，故在2001年1月至2007年11月因KD住院，且隨訪5～10年后無再發(fā)的KD患兒中不設(shè)置條件地計(jì)算機(jī)隨機(jī)抽取與KD再發(fā)組樣本量匹配的病例為對(duì)照組。

1.5 隨訪 原則上對(duì)于我院住院KD患兒均建議出院后定期來院隨訪，隨訪內(nèi)容包括血常規(guī)、CRP、超聲心動(dòng)圖和ECG等。

1.6 資料截取 建立數(shù)據(jù)庫，調(diào)閱KD再發(fā)組初發(fā)時(shí)、再發(fā)時(shí)和對(duì)照組病例住院病案，其中隨訪資料從我院超聲心動(dòng)圖室、心電圖室調(diào)閱。截取以下資料用于分析：①一般資料：性別、年齡；②臨床表現(xiàn)：起病年齡，發(fā)熱時(shí)間，KD典型臨床表現(xiàn)(淋巴結(jié)、黏膜改變、皮疹、結(jié)膜充血等)；③急性期治療前的WBC、PLT、CRP、ESR、ALB、ALT及CK-MB等水平；④急性期超聲心動(dòng)圖描述；⑤急性期并發(fā)癥發(fā)生情況；⑥治療情況；⑦隨訪出院后的超聲心動(dòng)圖和ECG等報(bào)告中的描述。需要說明的是，我院建立了超聲心動(dòng)圖檢查操作規(guī)范，KD均由超聲心動(dòng)圖室經(jīng)正規(guī)培訓(xùn)的?？漆t(yī)生進(jìn)行檢查, 2名有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生進(jìn)行超聲室內(nèi)質(zhì)量控制。

1.7 KD再發(fā)危險(xiǎn)因素的定義 依據(jù)文獻(xiàn)[9]選取性別、年齡、IVIG治療情況、發(fā)熱持續(xù)時(shí)間、CAL、WBC、CRP和ESR作為可能的危險(xiǎn)因素，行單因素和多因素分析。

2 結(jié)果

2.1 KD再發(fā)組一般資料 1994年1月至2012年10月收治初發(fā)KD 4 875例,KD再發(fā)77例。77例KD再發(fā)組中，男45例(58.4%)，女32例，男∶女為1.4∶1。平均初發(fā)年齡2.1歲(2個(gè)月23 d至6歲7個(gè)月)，<3歲61例(79.2%), 其中<1歲21例(27.3%)，>3歲16例(20.8%)；再發(fā)時(shí)年齡平均3.7歲(8個(gè)月15 d至10歲2個(gè)月)，<3歲33例(42.9%)，～5歲24例(31.2%)，>5歲20例(26.0%)。再發(fā)間隔時(shí)間為2個(gè)月至7年，平均1.6年，<1年35例(45.4%)，～2年 20例(26.0%)，>2年22例(28.6%)。再發(fā)2次者3例，2例男性，1例女性。

2.2 KD再發(fā)組臨床特征 表1顯示，77例KD再發(fā)病例初發(fā)時(shí)與再發(fā)時(shí)均有發(fā)熱，初發(fā)時(shí)平均熱程(8.9±3.9)d, 再發(fā)時(shí)平均熱程(7.6±3.1)d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(u=2.21，P<0.05)。再發(fā)時(shí)KD患兒四肢末端改變發(fā)生率較初發(fā)時(shí)降低(χ2=5.59，P<0.05)，淋巴結(jié)腫大、結(jié)膜充血、口腔黏膜改變和皮疹等發(fā)生率，再發(fā)時(shí)和初發(fā)時(shí)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。不完全KD發(fā)生率初發(fā)時(shí)和再發(fā)時(shí)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，23/77vs19/77，χ2=0.52，P>0.05。

ClinicalfeaturesInitialonset(n=77)Recurrent(n=77)χ2/uPFeverduration/d8．9±3．87．6±3．12．210．028Conjunctivalhyperemia68(88．3)66(85．7)0．230．632Mucosalchanges69(89．6)66(85．7)0．540．462Rash49(63．6)48(62．3)0．030．867Cervicallymphadenopathy57(74．0)63(81．8)1．360．244Changesintheextremities57(74．0)43(55．8)5．590．018

2.3 KD再發(fā)組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 表2顯示，外周血WBC、CRP水平再發(fā)時(shí)較初發(fā)時(shí)降低，Hb水平較初發(fā)時(shí)偏高，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，PLT、ESR水平再發(fā)時(shí)略低于初發(fā)時(shí)，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。再發(fā)時(shí)ALB、ALT、AST 水平較初發(fā)時(shí)偏高， CK-MB水平低于初發(fā)時(shí)，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

LaboratorytestsInitialonsetRecurrentuPWBC/×109·L-116．2±5．4(77)14．3±5．7(77)2．220．028HB/g·L-1104±12(77)110±19(77)2．490．013PLT/×109·L-1329±136(77)298±109(77)1．550．121CRP/mg·L-195±76(60)61±58(65)2．710．007ESR/mm·h-171±29(63)71±34(65)0．140．889ALB/g·L-137±6(50)38±6(45)0．860．389ALT/U·L-166±91(50)82±117(45)0．710．478AST/U·L-156±64(50)59±67(45)0．230．818CK?MB/U·L-123±21(50)19±15(54)1．220．227

2.4 KD再發(fā)組其他系統(tǒng)癥狀 表3顯示，呼吸道癥狀，消化道癥狀，肝功能損害(包括膽紅素升高、轉(zhuǎn)氨酶升高)，電解質(zhì)紊亂，心電圖異常(包括竇性心動(dòng)過速、Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯、P-R高值、T波改變、Q-T高值)等并發(fā)癥的發(fā)生率再發(fā)時(shí)高于初發(fā)時(shí)，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。

2.5 KD再發(fā)組治療 IVIG開始應(yīng)用時(shí)間：初發(fā)時(shí)為(7.4±3.1) d，再發(fā)時(shí)為(7.2±3.1)d，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(u=0.38，P>0.05)。

初發(fā)時(shí)應(yīng)用IVIG 69/77例，其中67例為單次應(yīng)用IVIG 2 g·kg-1均熱退；1例應(yīng)用IVIG 1 g·kg-1·d-1，4次,1周后體溫漸退；1例并發(fā)CAA應(yīng)用IVIG 2g·kg-1，3次后熱退。

再發(fā)時(shí)應(yīng)用IVIG 66/77例，其中63例單次應(yīng)用IVIG 2 g·kg-1均熱退；2例IVIG治療無反應(yīng)，加用糖皮質(zhì)激素后熱退；1例開始應(yīng)用IVIG 1g·kg-1，1次,2周后體溫仍不穩(wěn)定，后加用IVIG 1g·kg-1，1次熱退。

應(yīng)用IVIG后退熱時(shí)間初發(fā)時(shí)為(1.3±1.0)d，再發(fā)時(shí)為(1.3±1.1)d，初發(fā)時(shí)和再發(fā)時(shí)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(u=0.65,P>0.05)。

表3 KD再發(fā)組初發(fā)時(shí)和再發(fā)時(shí)其他系統(tǒng)癥狀比較[n/N(%)]

Tab 3 Comparison of the complications of patients with Kawasaki disease at the initial onset and recurrence[n/N(%)]

ComplicationsInitialonsetRecurrentχ2PRespiratorysystem33/77(42．8)35/77(45．4)0．1050．746Anemia47/77(61．0)39/77(50．6)1．6850．194Nausea，vomiting，abdominalpainanddiarrhea25/77(32．5)28/77(36．4)0．2590．611Abnormalaminotransferase12/50(24．0)18/45(40．0)2．8060．094CK?MBincrease13/50(26．0)11/54(20．4)0．4640．496AbnormalECG26/44(59．1)32/50(64．0)0．2390．625Asepticmeningitis1/77(1．3)0/770．0001．00Transientproteinuriaand/orpyuria14/77(18．2)15/77(19．5)0．0420．837Hypokalemiaand/orhyponatremia8/77(10．4)14/77(18．2)1．9090．167

2.6 KD再發(fā)組冠狀動(dòng)脈損害情況 初發(fā)時(shí)73例與再發(fā)時(shí)75例有住院期間超聲心動(dòng)圖資料。急性期(病程≤30 d)CAL發(fā)生率初發(fā)時(shí)為17.8%(13/73)，再發(fā)時(shí)為 13.3%(10/75)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.56，P>0.05)。亞急性期(病程>30 d)CAL發(fā)生率，初發(fā)時(shí)為11.0%(8/73)，再發(fā)時(shí)為9.3%(7/75)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2= 0.11，P>0.05)。

7例初發(fā)時(shí)與再發(fā)時(shí)均有CAL，且2次冠狀動(dòng)脈主要受累部位基本一致，其中1例初發(fā)時(shí)并發(fā)中等CAA伴血栓形成，隨訪7個(gè)月顯示冠狀動(dòng)脈恢復(fù)正常，再發(fā)時(shí)并發(fā)小型CAA；余6例初發(fā)時(shí)并發(fā)CAL，隨訪過程中冠狀動(dòng)脈恢復(fù)正常，再發(fā)時(shí)再次出現(xiàn)CAL。

2.7 KD再發(fā)組隨訪 52/77例(67.5%)有完整的隨訪資料，平均隨訪2.1(0.5～6.4)年。43/65例KD再發(fā)組急性期未發(fā)生CAL患兒有出院后隨訪資料，其中41例超聲心動(dòng)圖和ECG未見異常，1例2年后出現(xiàn)雙側(cè)冠狀動(dòng)脈管壁欠規(guī)則，但無明顯擴(kuò)張，隨訪ECG均未見心肌缺血表現(xiàn)；1例再發(fā)時(shí)急性期冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑正常值上限，病程第6周隨訪時(shí)發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張，隨訪4個(gè)月后冠狀動(dòng)脈恢復(fù)正常，隨訪至2.2年未發(fā)生新CAL，起病3～9個(gè)月內(nèi)ECG示ST段改變，后隨訪ECG恢復(fù)正常。

8/10例再發(fā)KD急性期出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈輕度擴(kuò)張患兒有出院后隨訪資料，其中4例系暫時(shí)性冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張，隨訪2～4周CAL恢復(fù)正常，隨訪至1～2年均未見CAL發(fā)生；余4例CAL均于起病后3個(gè)月恢復(fù)正常，隨訪至0.5～5年無新發(fā)CAL，ECG隨訪均未提示心肌缺血。

2例再發(fā)KD急性期出現(xiàn)小型CAA，其中1例初發(fā)時(shí)不伴CAL，但再發(fā)時(shí)并發(fā)小型CAA(左側(cè)冠狀動(dòng)脈主干小型瘤樣擴(kuò)張)，2個(gè)月后左側(cè)冠狀動(dòng)脈主干內(nèi)徑恢復(fù)至正常，但出現(xiàn)新發(fā)部位左前降支瘤樣擴(kuò)張；10個(gè)月后隨訪CAL均恢復(fù)至正常， 4年7個(gè)月后發(fā)現(xiàn)左冠狀動(dòng)脈主干再次出現(xiàn)小型瘤樣擴(kuò)張，患兒無KD任何臨床表現(xiàn)，期間多次隨訪ECG均未提示心肌缺血；1例初發(fā)時(shí)并發(fā)中等CAA伴血栓形成(左側(cè)冠狀動(dòng)脈主干及前降支瘤樣擴(kuò)張伴左側(cè)冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓形成，右側(cè)冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張),隨訪7個(gè)月顯示冠狀動(dòng)脈恢復(fù)正常，再發(fā)時(shí)并發(fā)小型CAA(雙側(cè)冠狀動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張 )，隨訪心電圖未提示心肌缺血，但出院后失訪。

2.8 KD再發(fā)危險(xiǎn)因素分析

2.8.1 單因素分析 KD對(duì)照組納入77例。KD再發(fā)組和對(duì)照組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的比較如表4所示，初發(fā)時(shí)年齡<3歲組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；性別、熱程>10 d、應(yīng)用IVIG、合并CAL、WBC>20×109·L-1、CRP>50 mg·L-1及ESR>100 mm·h-1等指標(biāo)組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。

表4 KD再發(fā)組初發(fā)時(shí)與對(duì)照組各指標(biāo)的單因素分析[n/N(%)]

Tab 4 Distribution of epidemiological data and laboratory index between initial group and control group[n/N(%)]

RiskfactorsThefirstepisodeofrecurrentpatientControlχ2PGenderMale45/77(58．4)44/77(57．1)0．0270．870Female32/77(41．6)33/77(42．8)Ages/years<121/77(27．3)13/77(16．9)2．4160．120<361/77(79．2)50/77(64．9)3．9040．048UseofIVIGtherapyYes69/77(89．6)71/77(92．2)0．3140．575No8/77(10．4)6/77(7．8)Feverduration/d≤1066/77(85．7)58/77(75．3)﹥1011/77(14．3)19/77(24．7)2．6490．104WBC/×109·L-1<1537/77(48．0)44/77(57．1)1．2760．259-2020/77(26．0)21/77(27．3)0．0330．855>2020/77(26．0)12/77(15．6)2．5250．112CRP/mg·L-1<5020/60(33．3)28/57(49．1)3．0120．083-10015/60(25．0)13/57(22．8)0．0770．781>10025/60(41．7)16/57(28．1)2．3740．123ESR/mm·h-1<5018/63(28．6)15/62(24．2)0．3080．579-10032/63(50．8)36/62(58．1)0．6660．414>10013/63(20．6)11/62(17．7)0．1690．681CAL13/73(17．8)9/77(11．7)1．1210．290

2.8.2 Logistic回歸分析 單因素分析結(jié)果顯示，年齡<3歲KD再發(fā)組和對(duì)照組的組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，同時(shí)文獻(xiàn)[9]報(bào)道男性、熱程>10 d，并發(fā)CAL、WBC顯著升高是KD再發(fā)危險(xiǎn)因素，故將初發(fā)年齡<3歲、性別、熱程>10 d、并發(fā)CAL及WBC>20×109·L-1納入Logistic回歸模型，結(jié)果顯示，上述指標(biāo)均與KD再發(fā)無統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)(表5)。

表5 KD再發(fā)危險(xiǎn)因素的Logistic 回歸分析結(jié)果

Tab 5 Results of Logistic regression analysis of risk factors for KD recurrence

3 討論

KD再發(fā)原因目前尚不明確，考慮可能與感染、免疫紊亂、不規(guī)則用藥及遺傳易感性相關(guān)[10]。日本2007至2008年KD全國流行病學(xué)調(diào)查的KD再發(fā)率為3.5%[11]，國內(nèi)各地區(qū)報(bào)道再發(fā)率為0.5%～3.4%[1～3]。本組資料19年間KD初發(fā)病例 4 875例,但隨訪資料不完整，再發(fā)病例77例，故無法估計(jì)KD的再發(fā)率。本文結(jié)果顯示，KD再發(fā)組以男性多見，但與初發(fā)時(shí)男女比例1.7∶1相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Hirata等[9]報(bào)道，初發(fā)時(shí)年齡<3歲、并發(fā)CAL或CRP顯著升高的患兒KD再發(fā)率較高。本文KD再發(fā)患兒初發(fā)年齡<3歲占79.2%，其中<1歲為27.3%，與文獻(xiàn)報(bào)道[9]一致，考慮原因是由于KD的發(fā)病率隨年齡增大而降低。Chahal等[12]報(bào)道，KD再發(fā)多于初發(fā)后1年發(fā)病。本研究顯示再發(fā)間隔時(shí)間中位數(shù)為1.6年，45.4%在1年內(nèi)再發(fā)，與其結(jié)論相符。本研究多因素分析結(jié)果提示，初發(fā)年齡<3歲，性別，熱程>10 d，并發(fā)CAL，WBC顯著升高均不是KD再發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，提示上述因素對(duì)于判斷KD再發(fā)的提示作用不大，與文獻(xiàn)的報(bào)道不一致。

本研究顯示，KD再發(fā)時(shí)熱程較初發(fā)時(shí)縮短，可能與再發(fā)時(shí)患兒家長對(duì)KD 有一定認(rèn)識(shí)、就診早和IVIG 應(yīng)用及時(shí)有關(guān)。再發(fā)時(shí)與初發(fā)時(shí)KD臨床表現(xiàn)相似，再發(fā)時(shí)的臨床表現(xiàn)較初發(fā)時(shí)輕，但再發(fā)時(shí)多伴有其他系統(tǒng)并發(fā)癥，需引起關(guān)注。同時(shí)，WBC及CRP再發(fā)時(shí)較初發(fā)時(shí)降低，PLT、ESR、ALB及CK-MB等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與文獻(xiàn)[13]的報(bào)道較為一致。

有研究顯示[5]，急性期IVIG治療前冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張和CAA的發(fā)生率為15%～28%，應(yīng)用IVIG后亞急性期其發(fā)生率可降至5%～6%。關(guān)于KD 再發(fā)時(shí)CAL 發(fā)生率是否高于初發(fā)，目前尚無統(tǒng)一定論。有報(bào)道提示，KD再發(fā)是CAL的高危因素之一[9]。Nakamura 等[14]報(bào)道，約50%初發(fā)時(shí)并發(fā)CAL患兒，再發(fā)時(shí)可并發(fā)CAL；初發(fā)時(shí)不伴有CAL患兒再發(fā)時(shí)CAL 發(fā)生率呈增高趨勢,可能與再發(fā)病例經(jīng)歷2次血管炎性過程，血管壁的病理損傷較初發(fā)時(shí)嚴(yán)重有關(guān)。孫東明等[15]報(bào)道KD再發(fā)患兒CAL 發(fā)生率并未升高。本文資料顯示，急性期CAL發(fā)生率初發(fā)時(shí)與再發(fā)時(shí)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，應(yīng)用IVIG后亞急性期差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮可能與再發(fā)時(shí)患兒確診時(shí)間早、IVIG治療及時(shí)有關(guān)。本組資料中有7例初發(fā)時(shí)與再發(fā)時(shí)均發(fā)生CAL,且兩次發(fā)病冠狀動(dòng)脈主要受累部位較為一致，提示初發(fā)時(shí)合并CAL患兒，再發(fā)時(shí)應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注CAL發(fā)生情況。

對(duì)于經(jīng)歷2次血管炎性過程的KD再發(fā)患兒，其CAL的遠(yuǎn)期預(yù)后日益受到重視。本文52例KD再發(fā)病例隨訪資料顯示，急性期冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張多為一過性，且輕度冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張于病程3個(gè)月內(nèi)可恢復(fù)正常；中小型CAA改變于病程0.5～1年恢復(fù)，與國內(nèi)外KD隨訪相關(guān)報(bào)道[16～18]一致。值得注意的是，本文1 例KD再發(fā)時(shí)合并左側(cè)冠狀動(dòng)脈主干小型CAA的患兒，隨訪中出現(xiàn)新發(fā)部位左前降支瘤樣擴(kuò)張，冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑回縮至正常后4.6年再次出現(xiàn)左側(cè)冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張。

總之，KD再發(fā)時(shí)的臨床表現(xiàn)較初發(fā)時(shí)復(fù)雜，初發(fā)有CAL者，再發(fā)時(shí)需警惕再次出現(xiàn)CAL，且對(duì)于合并有CAL者應(yīng)警惕遠(yuǎn)期病情反復(fù)，可能出現(xiàn)新發(fā)部位擴(kuò)張或冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑回縮后再擴(kuò)張可能。

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Retrospective analysis of clinical characteristics of 77 recurrent Kawasaki disease cases in children

YAOXiao-li,ZHANGJing

(DepartmentofCardiology，Children'sHospitalofChongqingMedicalUniversity，Chongqing400014,China)

ZHANG Jing，E-mail:xz8623@aliyun.com

ObjectiveTo investigate the clinical features, prognosis and prognostic factors of recurrent Kawasaki disease (KD).MethodsThe clinical data of 77 children with recurrent KD admitted to Children's Hospital of Chongqing Medical University from Jan. 1994 to Oct. 2012 were retrospectively studied and compared with their initial onset．Long-term followed-up was completed for children with recurrent KD. 77 KD patients hospitalized in 2001-2007 and without recurrence of KD in 5 years after treatment were selected randomly as case-control group, and potential risk factors for recurrence were analyzed.ResultsKD relapsed 2 months to 7 years (average 1.6 years) after the first onset in the 77 children. Compared with the initial KD onset , the clinical symptoms were less severe and the total fever duration was remarkably shorter in the recurrent KD patients[(7.6±3.1) dvs(8.9 ± 3.8) d，P<0.05]. The levels of WBC and CRP were remarkably lower in the recurrent KD group(P<0.05). The incidence of CAL did not increase compared with the initial KD group (13.3%vs17.8%，P>0.05) in the acute stage. 7 cases were detected CALs at first onset and recurrence, including 1 case with CAA in initial onset and recurrence. 52 out of 77 recurrent cases with recurrent KD were effectively followed up for 6 months to 6 years and 5 months. 1 case of recurrence with small CAA appeared coronary artery dilatation at different location during the follow-up, with recurrent coronary artery dilating after 4 years and 7 months. Multiple Logistic regression analysis showed that age<3 years,sex, fever duration>10 d, CAL、white blood cell counts >20.00×109·L-1weren't the independent risk factors of KD recurrence.ConclusionThe interval between the two episodes of KD recurrence is mostly within 1 year. Recurrent KD may be not associated with an increased incidence of CAL. Coronary artery dilation may occur in a new part or relapse after retraction in the acute stage.

Kawasaki disease; Recurrence; Clinical features; Coronary artery lesion; Follow-up; Risk factor

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院心血管內(nèi)科 重慶，400014

張靜，E-mail: xz8623@aliyun.com

10.3969/j.issn.1673-5501.2013.06.008

2013-09-27

2013-11-22)

丁俊杰)