近日，帶給老年人的一個(gè)好消息是，心臟主動(dòng)脈瓣狹窄也可通過(guò)微創(chuàng)手術(shù)治療了。這意味著，患者不再局限于傳統(tǒng)的開(kāi)胸手術(shù)。

到目前為止，已有9位心臟主動(dòng)脈瓣狹窄癥患者，在第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院血管外科接受了球擴(kuò)式腔內(nèi)微創(chuàng)瓣膜置換術(shù)。

名副其實(shí)的“老年病”

關(guān)于主動(dòng)脈瓣狹窄，《心臟瓣膜病診療指南（中國(guó)版）》中如此介紹：“人主動(dòng)脈瓣狹窄的最常見(jiàn)的病因，在我國(guó)最多見(jiàn)的病因?yàn)轱L(fēng)濕性病變，而在發(fā)達(dá)國(guó)家是主動(dòng)脈瓣葉的退行性變繼發(fā)鈣化，引起瓣葉活動(dòng)障礙。”

心臟瓣膜病是臨床常見(jiàn)的心臟病，在我國(guó)風(fēng)濕性心臟瓣膜病雖已明顯下降，但值得關(guān)注的是，隨著人口壽命的延長(zhǎng)，中國(guó)鈣化性主動(dòng)脈瓣狹窄的發(fā)病率不斷增高。換句話說(shuō)，主動(dòng)脈瓣狹窄已成為名副其實(shí)的“老年病”。

長(zhǎng)海醫(yī)院血管外科主任、中國(guó)人民解放軍血管外科研究所所長(zhǎng)景在平對(duì)《瞭望東方周刊》解釋?zhuān)骸爸鲃?dòng)脈瓣就相當(dāng)于一個(gè)‘心門(mén)’，從心臟里噴出來(lái)的血直接打到主動(dòng)脈瓣上，‘推開(kāi)’門(mén)流向全身，噴出之后馬上閉合，防止血液的回流，可以說(shuō)，這是一扇只能出不能進(jìn)的門(mén)?！?/p>

心臟的功能是抽取全身的靜脈血，送入肺，和肺泡里面的氧結(jié)合后，經(jīng)過(guò)心臟跳動(dòng)，再向全身送出富含氧分的動(dòng)脈血。從心臟出來(lái)進(jìn)入全身血管的“要道”，就是主動(dòng)脈。

成人正常主動(dòng)脈瓣口面積約為3～4平方厘米，但嚴(yán)重的主動(dòng)脈瓣狹窄患者僅有2～2. 5平方毫米?！皫缀踔皇Ｏ轮虚g一個(gè)孔?！?/p>

這會(huì)導(dǎo)致血液流不出，后果極其嚴(yán)重。“總結(jié)起來(lái)就是吃不了、睡不了、呼吸不了、動(dòng)不了”。 如果這扇門(mén)不能完全打開(kāi)，動(dòng)脈血的入口越來(lái)越小，那全身獲得的動(dòng)脈血越來(lái)越少，不能得到足夠的氧分，全身器官都會(huì)受到影響，而且易導(dǎo)致心肌勞損、心臟衰竭，引發(fā)猝死。

鈣化的過(guò)程往往是從瓣葉的基底部開(kāi)始，并向瓣葉發(fā)展，最終引起瓣口有效面積減小，而真正的交界融合發(fā)生較少。先天性主動(dòng)脈瓣畸形也可引起瓣膜狹窄，這在年輕患者中最為常見(jiàn)。

病人體表0pDg4Fj5NJ121/N2yZ1/PQ==傷口不到3厘米

治療這3～4平方厘米面積上的疾病，傳統(tǒng)方法卻需要大手術(shù)。

手術(shù)過(guò)程一般是：先開(kāi)胸，使心臟暫時(shí)停跳，進(jìn)行體外循環(huán)，在壞掉的心臟瓣膜位置上縫上一個(gè)人造瓣膜，再讓心臟復(fù)跳、縫合。整個(gè)過(guò)程風(fēng)險(xiǎn)巨大。老年人體質(zhì)較弱，有時(shí)還伴有其他疾病，危險(xiǎn)因素更高。

正因?yàn)檫@樣，大部分老年重癥患者只能放棄治療。據(jù)統(tǒng)計(jì)，嚴(yán)重患者中，大約30%未得到治療?！暗眠@種病的人一般身材消瘦，身體素質(zhì)差，又是老人居多，很難撐得住一場(chǎng)大手術(shù)。于是有人總結(jié)，這種病是不開(kāi)刀等死，開(kāi)刀找死?！本霸谄秸f(shuō)。

他認(rèn)為，新的治療方法，即球擴(kuò)式腔內(nèi)微創(chuàng)瓣膜置換術(shù)恰好可以避免這一切。

置入手術(shù)和支架植入的過(guò)程差不多，通過(guò)大腿根部的股動(dòng)脈放入直徑為6毫米的導(dǎo)管，建立通路，放入直徑更細(xì)的導(dǎo)絲到左心室，通過(guò)導(dǎo)絲這個(gè)通道，首先放入球囊，擴(kuò)張狹窄的主動(dòng)脈瓣，然后再放入帶有人工主動(dòng)脈瓣的鎳鈦合金支架。支架撐開(kāi)后，替代原有的病變瓣膜成為新的、大小合適的“心門(mén)”。

這么大的心臟手術(shù)，病人體表的傷口只是大腿根部不到3厘米的口子。

“手術(shù)的難點(diǎn)在于技術(shù)要精，心臟不停跳，這是在動(dòng)態(tài)條件下的手術(shù)。這個(gè)部位上面就是冠狀動(dòng)脈，稍有差池就會(huì)造成病人心梗?！背艘酝猓中g(shù)前對(duì)于病人的評(píng)估要極其謹(jǐn)慎?！耙珳?zhǔn)測(cè)量主動(dòng)脈瓣口，評(píng)估瓣頁(yè)數(shù)量以及跨瓣壓，以確保新置入瓣膜錨定穩(wěn)固?！?/p>

對(duì)病人的評(píng)估一般要經(jīng)過(guò)三四個(gè)回合。原則上，現(xiàn)在能適用這種新技術(shù)的病人一般要在70歲以上，跨瓣壓超過(guò)50mmHg?！斑@項(xiàng)技術(shù)在我國(guó)還未成為常規(guī)手術(shù)，目前只是研究專(zhuān)項(xiàng)。”在中國(guó)，要經(jīng)過(guò)國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局和衛(wèi)計(jì)委相關(guān)部門(mén)審批后，才能成為常規(guī)治療手段。“首先要過(guò)‘學(xué)習(xí)曲線’，有起碼50例的臨床實(shí)踐，大概還要3～5年?！本霸谄秸f(shuō)。

中國(guó)心臟瓣膜病的外科治療，從上世紀(jì)50年代的二尖瓣狹窄閉式擴(kuò)張分離術(shù)，已發(fā)展到直視瓣膜成形術(shù)、人造瓣膜替換術(shù)、聯(lián)合瓣膜病外科手術(shù)，以及危重心臟瓣膜患者的外科治療。近年來(lái)，又發(fā)展了采用球囊擴(kuò)張法治療心臟瓣膜狹窄性病變的方法。這些進(jìn)展不但提高了診斷的準(zhǔn)確性，更為科學(xué)地選擇內(nèi)科或?qū)Ч芙槿胫委?，以及外科治療提供了較為可靠的依據(jù)，提高了患者的治愈率與生存率。

治療效果的耐久性尚無(wú)充分?jǐn)?shù)據(jù)支持

“這種病不能很好地預(yù)防，到目前為止，最有效的治療方法就是外科手術(shù)?！敝腥A醫(yī)學(xué)會(huì)胸心外科學(xué)會(huì)副主任委員、復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院心外科主任王春生對(duì)《瞭望東方周刊》說(shuō)。

“這是結(jié)構(gòu)性疾病，不像是發(fā)燒感冒，你不改變它的結(jié)構(gòu)就沒(méi)辦法好?！本霸谄浇忉?。

“但在許多情況下，對(duì)于處理方法仍有不同意見(jiàn)，其原因一方面是缺乏大組多中心報(bào)告的可靠資料，另一方面是由于少數(shù)病例報(bào)告經(jīng)驗(yàn)的局限性。”《心臟瓣膜病診療指南（中文版）》明確指出。與此同時(shí)，臨床醫(yī)生對(duì)于新技術(shù)也有顧慮。

“這種新技術(shù)應(yīng)用于臨床不超過(guò)10年，所以對(duì)于手術(shù)效果的耐久性并沒(méi)有很好的數(shù)據(jù)支持?！蓖醮荷榻B，“所以年輕些的患者還是選擇經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期臨床驗(yàn)證的傳統(tǒng)手術(shù)保險(xiǎn)一些?！?/p>

據(jù)悉，這種新手術(shù)適合老年動(dòng)脈硬化退行性變所致的主動(dòng)脈瓣狹窄，不適合風(fēng)濕性心臟病所導(dǎo)致的主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的年輕患者。

“這種手術(shù)方法只能針對(duì)一種心臟疾病，但從臨床看，老年人往往患有多種心臟病，一次微創(chuàng)手術(shù)不能解決所有問(wèn)題?！蓖醮荷f(shuō)，“但是病人愿意接受它，因?yàn)閯?chuàng)傷小?！?/p>

第一例經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣植入手術(shù)是由法國(guó)的心血管病專(zhuān)家AlainG. Cribier在2002年完成的。隨后，這項(xiàng)技術(shù)已在世界范圍內(nèi)得到推廣。

隨著技術(shù)的進(jìn)步和器械的逐漸完善，選擇這項(xiàng)微創(chuàng)技術(shù)的患者數(shù)量也在迅速增長(zhǎng)。根據(jù)2011年經(jīng)導(dǎo)管心臟血管治療大會(huì)（TCT）會(huì)議的資料統(tǒng)計(jì)，已有近5萬(wàn)患者接受該手術(shù)，且這個(gè)數(shù)據(jù)每年仍在以9%～15%的比例增長(zhǎng)。

2011年11月2日，美國(guó)FDA正式批準(zhǔn)：在不適于心內(nèi)直視手術(shù)進(jìn)行主動(dòng)脈瓣置換的患者以及主動(dòng)脈瓣環(huán)鈣化的患者中，可應(yīng)用Edwards Sapien瓣膜支架。

幾個(gè)月后，美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)基金會(huì)、美國(guó)胸外科學(xué)會(huì)、美國(guó)心血管造影和介入學(xué)會(huì)，以及美國(guó)胸外科醫(yī)師學(xué)會(huì)等聯(lián)合發(fā)布了專(zhuān)家共識(shí)，明確提出了目前經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置入術(shù)的主 要納入標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)也指出了不應(yīng)進(jìn)行該微創(chuàng)手術(shù)的一些情況。

雖然這項(xiàng)微創(chuàng)治療技術(shù)在中國(guó)已經(jīng)起步，但其開(kāi)展目前還存在一些問(wèn)題，其中包括手術(shù)費(fèi)用昂貴，相關(guān)器械也未在國(guó)內(nèi)正式上市等。“美國(guó)這項(xiàng)技術(shù)雖然才通過(guò)審批不久，但是應(yīng)用人數(shù)的增加速度很快。其中一個(gè)原因是患者能夠醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)，畢竟手術(shù)的費(fèi)用還是非常高的?！蓖醮荷f(shuō)。