關(guān)鍵詞：慢性腎衰；營養(yǎng)不良；病因病機；益氣健脾和胃

中圖分類號：文獻標識碼：B

文章編號：1007-2349（2013）02-0019-03

在慢性腎衰患者當中，由于飲食的限制，胃腸功能的紊亂等諸多因素，慢性腎衰患者多存在低蛋白血癥、腎性貧血等營養(yǎng)不良狀況。其主要表現(xiàn)為血清清蛋白、膽固醇降低，并且前清蛋白、必需氨基酸減少，低鉀、低磷血癥，蛋白代謝率降低，干體重進行性下降等。其病因病機概括為：脾腎兩虛，濕濁、痰瘀等導致的濁毒內(nèi)蘊。為本虛標實，常見虛實夾雜諸癥，晚期多以邪實為主，可累及多個臟器。根據(jù)多年臨床經(jīng)驗的總結(jié)，基于“百病皆由脾胃而生”，“養(yǎng)生家，必當以脾胃為先”，“凡欲察病者，必須先察胃氣；凡欲治病者，必須常顧胃氣”，“脾胃者，土也，萬物之母。……治雜證者，宜以脾胃為主”，“諸病不愈，必尋到脾胃之中，方無一失”的理論，確立益氣健脾和胃法，方用六君子湯合參苓白術(shù)散加減。

1臨床資料

收集30例海安縣中醫(yī)院腎科門診及病房的慢性腎衰營養(yǎng)不良患者臨床資料，其中男性17例，女性13例，平均年齡6197±1482歲，最長觀察6個月，最短1/2月，平均3個月。觀察益氣健脾和胃法治療慢性腎衰營養(yǎng)不良的臨床療效。

納入標準：（1）符合慢性腎功能衰竭的診斷標準及其適應證候的辨證標準，辨病與辨證相結(jié)合；（2）年齡大于18周歲，符合營養(yǎng)不良診斷標準；（3）感染、酸中毒、電解質(zhì)紊亂、高血壓等得到有效控制。

2方法

21藥物組成基本藥味如下：黃 芪20 g，太子參15 g，白術(shù)10 g，茯苓15 g，炒陳皮3 g，法半夏10 g，淮山藥10 g，生苡仁10 g，制大黃5 g。偏重腎陰虛：加細生地、制首烏、山萸肉、旱蓮草；偏重腎氣虛：加厚杜仲、川斷；偏重腎陽虛：加仙靈脾、菟絲子、肉蓯蓉；偏重濕熱：加蒲公英、蛇莓、茜草、苦參、虎杖；偏重瘀血：加丹參、桃仁、紅花、赤芍。

22治療方法將30例患者分為中藥組18例及對照組（未服用中藥）12例，治療前中藥治療組與對照組年齡、性別等各項指標經(jīng)2獨立樣本的非參數(shù)檢驗（Mann-Whitney Test），無統(tǒng)計學差異，說明2組數(shù)據(jù)均衡可比。2組患者均給予基礎治療如降壓、糾正水酸堿電解質(zhì)平衡等。中藥組予以上述中藥湯劑，1劑/日，水煎200 mL，分早晚2次服用。平均觀察3個月，對其進行營養(yǎng)不良狀況改善療效分析研究。

23統(tǒng)計方法所有數(shù)據(jù)采用統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，所有數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差（S）表示。正態(tài)分布資料采用配對t檢驗；非正態(tài)分布資料數(shù)據(jù)采用兩相關(guān)樣本的非參數(shù)檢驗，以P<005表示差異顯著，P<001表示差異極顯著。

3療效判定與治療結(jié)果

31主要癥狀的療效評價標準主要進行對臨床營養(yǎng)不良癥狀表現(xiàn)積分（參見表1）療效分析。

32主要檢測生化指標治療前后主要對血紅蛋白、血尿素氮、血肌酐、血清白蛋白、血脂進行檢測及療效分析。

33治療結(jié)果數(shù)據(jù)經(jīng)兩配對資料的非參數(shù)檢驗（Wilcoxon Signed Ranks Test）檢驗見下表，治療前中藥組與對照組各項指標經(jīng)兩獨立樣本的非參數(shù)檢驗（Mann-Whitney Test），無統(tǒng)計學差異，說明兩組數(shù)據(jù)均衡可比。

34癥狀積分

341慢性腎功能衰竭癥狀分級量化積分見表4。

342SGA積分見表5。

4結(jié)果分析

從統(tǒng)計結(jié)果看，對于患者血肌酐的下降及血清白蛋白的上升，中藥組治療前后有統(tǒng)計學意義（P<005），而對照組則保持穩(wěn)定，治療前后無統(tǒng)計學意義，說明加用健脾益氣和胃法對患者肌酐的下降及蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良的改善要明顯優(yōu)于純西藥組。而對患者血色素、血尿素氮以及血脂的改變，中藥組與對照組均保持穩(wěn)定，治療前后無統(tǒng)計學意義。對于患者慢性腎衰臨床積分的改善，2組均有極顯著差異，說明對于慢性腎衰臨床癥狀的改善，2組均有明顯療效。而營養(yǎng)不良積分（SGA積分）的改善，中藥組治療前后P=0001，有極顯著差異；對照組治療前后改善無統(tǒng)計學意義，說明對于患者營養(yǎng)不良癥狀的改善，中藥組要明顯優(yōu)于對照組，療效有統(tǒng)計學意義。

5討論

現(xiàn)代醫(yī)學認為，慢性腎衰所致的營養(yǎng)不良大致與蛋白質(zhì)-能量攝入不足、代謝功能紊亂、代謝性酸中毒、炎癥刺激增加機體代謝加劇營養(yǎng)不良、透析治療引起、心理及社會因素等因素有關(guān)[1]?；谀壳暗恼J識，西醫(yī)學界多采用給予促紅細胞生成素、α-酮酸、肉毒堿等法來糾正患者的營養(yǎng)不良狀態(tài)，這些療法取得了相當好的臨床療效，但價格昂貴，而慢性腎衰是一個長期消耗性疾病，上述治療費用一般工薪家庭難以承受。故在西醫(yī)界無法短期之類尋找到優(yōu)效價廉的替代藥物的同時，我們把目光轉(zhuǎn)向了祖國醫(yī)學。

慢性腎衰所致營養(yǎng)不良的病因病機歸納為：脾腎兩虛、濁毒內(nèi)聚。且經(jīng)過我們大量的臨床觀察發(fā)現(xiàn)，慢性腎衰營養(yǎng)不良患者中，無論在代償期、失代償期或者腎衰竭期，其中醫(yī)辨證均以脾腎氣虛證為主。從臨床表現(xiàn)來看，慢性腎衰患者常存在惡心、嘔吐、口粘納呆、便秘或腹瀉等消化道癥狀，一般認為腎病日久，水濕停滯，久而為濁，上礙脾胃，或腎病及脾，脾生濕濁，或素本脾胃虛弱，水病侮土所致。那么既然由腎及脾，而致脾腎同病，那么為什么要強調(diào)注重調(diào)治脾胃呢？筆者認為，腎病日久，雖然腎之氣陰虧耗，但久病之人脾胃多弱，欲補腎虛，益氣之品容易壅塞氣機，養(yǎng)陰之藥則滋膩礙胃，多虛不受補。倘若蠻用補品則脾胃更為呆鈍。又腎病患者多本虛標實，濕濁中阻，徒進溫補滋膩之品易增濕助熱，加重病情。再者，對于脾胃瀕臨衰敗的患者，其谷藥難進，若不迅即調(diào)養(yǎng)脾胃，則預后不佳。此時若能顧護胃氣，使患者漸進水谷，不僅可以后天補先天，而且脾胃健運也能充分發(fā)揮補益藥的作用，于腎臟有所裨益?！端貑枴て饺藲庀笳摗吩唬骸叭藷o胃氣曰逆，逆者死”，“人以水谷為本，故人絕水谷則死”。故在補益腎氣的同時，我們尤重調(diào)治脾胃并進一步確立益氣健脾和胃法，臨床采用六君子湯合參苓白術(shù)散加減治療慢性腎衰的營養(yǎng)不良，藥用生黃芪、太子參、白術(shù)、茯苓補益脾腎之氣，健脾滲濕，使脾運得?。怀搓惼?、法半夏燥濕化痰和胃，促進胃納吸收，山藥助太子參健脾益氣，生苡仁助白術(shù)、茯苓健脾滲濕，制大黃通腑泄?jié)幔剐坝腥ヂ?。諸藥相伍益氣健脾，和胃化濁，改善患者營養(yǎng)不良狀態(tài)，在臨床每每取得良好療效。

益氣健脾和胃法能明顯改善慢性腎衰患者營養(yǎng)不良癥狀，提高其血清白蛋白水平，同時具有改善腎功能的作用。對于慢性腎衰導致的營養(yǎng)不良，目前多數(shù)醫(yī)家從補腎泄?jié)峤嵌戎郑疚膹钠⑽附嵌攘⒄?，并取得良好療效?/p>

參考文獻：

[1]袁偉杰，葉志斌，金惠敏腎臟病營養(yǎng)治療學[M]北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2000，334～344