呂紅明，劉 雯（湖北科技學(xué)院附屬第二醫(yī)院麻醉科，湖北咸寧 437100）

隨著麻醉技術(shù)的進(jìn)步和麻醉藥物不斷更新，術(shù)后惡心嘔吐（Postoperative nausea and vomiting，PONV）發(fā)生率比過去有所降低，但仍然是常見的術(shù)后并發(fā)癥。PONV還能引起嚴(yán)重的并發(fā)癥，如傷口裂開、出血、吸入性肺炎、顱內(nèi)壓升高、視網(wǎng)膜脫落、水電解質(zhì)紊亂等，從而延長治療時間，增加醫(yī)療費用。有關(guān)昂丹司瓊預(yù)防婦科腹腔鏡手術(shù)PONV 的療效報道不一，為此，本研究對已發(fā)表的昂丹司瓊預(yù)防婦科腹腔鏡手術(shù)PNOV療效的隨機(jī)對照試驗（RCT）進(jìn)行檢索，探討昂丹司瓊預(yù)防惡心、嘔吐或惡心合并嘔吐的效果并進(jìn)行Meta分析，旨在為麻醉師臨床用藥的選擇提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）研究對象：婦科腹腔鏡手術(shù)患者。（2）研究類型：隨機(jī)對照試驗。（3）干預(yù)措施：試驗組采用常規(guī)麻醉方法加昂丹司瓊與地塞米松，對照組采用常規(guī)麻醉方法加或不加生理鹽水。文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)：無法直接或間接獲取數(shù)據(jù)、重復(fù)發(fā)表者。

1.2 文獻(xiàn)來源及檢索策略

中文文獻(xiàn)檢索以主題詞“昂丹司瓊”“惡心”“嘔吐”“惡心嘔吐”“婦科手術(shù)”檢索CNKI（1999年至2014年3月）和萬方數(shù)據(jù)庫（1990年至2014年3月）；英文文獻(xiàn)檢索以主題詞“Ondansetron”“PONV”“Postoperative nausea and vomiting”“Female”檢索PubMed數(shù)據(jù)庫（截至2014年2月28日）。

1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評價

由兩名評價員獨立進(jìn)行文獻(xiàn)提取和質(zhì)量評價，如意見發(fā)生分歧則通過討論解決。文獻(xiàn)質(zhì)量通過Jadad 質(zhì)量記分法進(jìn)行評分［1］：描述了隨機(jī)記1 分，如有具體隨機(jī)方法加1 分；描述了雙盲記1 分，如有具體雙盲方法加1 分；描述了失訪及失訪原因加1分。總分為5分，≥3分者為高質(zhì)量文獻(xiàn)。

1.4 結(jié)局指標(biāo)

以24 h 內(nèi)惡心、嘔吐或惡心嘔吐的發(fā)生情況作為結(jié)局指標(biāo)。惡心程度判斷標(biāo)準(zhǔn)［2-3］：無惡心（0級），輕度惡心（1級），明顯惡心（2級），嚴(yán)重惡心（3級）。嘔吐判斷標(biāo)準(zhǔn)：無嘔吐（0級），1～2次/24 h（1級），3～5次/24 h（2級），＞5次/24 h（3級）。

1.5 統(tǒng)計分析

采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)RevMan5.1軟件進(jìn)行Meta分析。采用Q檢驗進(jìn)行異質(zhì)性檢驗，并以I2反映異質(zhì)性大小，以P＜0.10為有統(tǒng)計學(xué)意義。無異質(zhì)性的研究采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行效應(yīng)合并，否則采用隨機(jī)效應(yīng)模型。結(jié)局指標(biāo)合并效應(yīng)值采用比值比（OR）及95%置信區(qū)間（95%CI）表示。通過漏斗圖進(jìn)行發(fā)表偏倚檢驗。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

共檢索文獻(xiàn)445 篇，其中中文文獻(xiàn)136 篇、外文文獻(xiàn)309篇。通過閱讀文題、摘要及正文，根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，最終有8篇文獻(xiàn)納入本次研究。文獻(xiàn)篩選流程見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖Fig 1 Flow chart of literature screening

2.2 納入研究文獻(xiàn)的基本特征和方法學(xué)質(zhì)量評價

納入的單個研究中患者最多為60例，最少為40例；8篇文獻(xiàn)中，試驗組共176 例，對照組191 例。納入文獻(xiàn)均描述試驗組與對照組在年齡方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義；試驗組均采用常規(guī)麻醉加昂丹司瓊與地塞米松，對照組采用常規(guī)麻醉方法加或不加生理鹽水治療，詳見表1。

表1 納入研究文獻(xiàn)的基本特征和方法學(xué)質(zhì)量評價Tab 1 Basic characteristics and the methodological and qualitative evaluation of the included RCTs

2.3 Meta分析結(jié)果

PNOV 總發(fā)生率各研究間無異質(zhì)性（χ2＝13.55，I2＝48%，P＝0.06），采用固定效應(yīng)模型，綜合OR（95%CI）為0.18［0.09，0.36］，見圖2。

由圖2可見，95%CI均在無效線左側(cè)，可認(rèn)為試驗組改善術(shù)后PNOV 的效果優(yōu)于對照組。惡心和嘔吐發(fā)生率比較，各研究間均無異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型，綜合OR（95%CI）分別為0.14［0.07，0.30］和0.11［0.05，0.24］，詳見圖3、圖4。

2.4 異質(zhì)性檢驗及發(fā)表偏倚

各研究間無異質(zhì)性存在，均采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行綜合統(tǒng)計量計算，倒漏斗圖見圖5。由圖5可見，文獻(xiàn)可能存在發(fā)表偏倚。

圖2 兩組患者惡心嘔吐總發(fā)生率比較森林圖Fig 2 Forest plots of total incidence rate of nausea and vomiting in 2 groups

圖3 兩組患者惡心發(fā)生率比較森林圖Fig 3 Forest plots of incidence rate of nausea in 2 groups

圖4 兩組患者嘔吐發(fā)生率比較森林圖Fig 4 Forest plots of incidence rate of vomiting in 2 groups

圖5 惡心嘔吐發(fā)生率的倒漏斗圖Fig 5 Inverted funnel plots of the incidence rate of nausea and vomiting in 2 groups

3 討論

Meta分析為二次研究，通過擴(kuò)大樣本量，可以提高統(tǒng)計學(xué)檢驗效能，但同時也存在一些自身缺陷。發(fā)表偏倚分析顯示，文獻(xiàn)可能存在一定的發(fā)表偏倚。本次分析納入文獻(xiàn)的基本特征顯示，兩組基本資料均衡可比。筆者同時發(fā)現(xiàn)，以中文發(fā)表的文獻(xiàn)對隨機(jī)、雙盲及隨訪的描述不夠詳盡。提示以后的臨床和科研工作者發(fā)表文章時，應(yīng)將隨機(jī)、盲法和隨訪情況描述清楚，因為不嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑O(shè)計也可能導(dǎo)致選擇性偏倚和測量性偏倚出現(xiàn)。此外，由于納入文獻(xiàn)數(shù)量有限，獨立研究的樣本量較小，缺乏長期隨訪資料，納入研究文獻(xiàn)未對聯(lián)合用藥的副作用進(jìn)行報道，如嘔吐發(fā)生情況，本研究中也未對副作用情況進(jìn)行比較。

本研究結(jié)果Meta 分析顯示，昂丹司瓊聯(lián)合地塞米松預(yù)防婦科腹腔鏡手術(shù)PONV效果顯著，試驗組惡心、嘔吐以及惡心嘔吐總發(fā)生率均低于對照組。但由于各納入文獻(xiàn)對不良反應(yīng)事件報道較少，未來的臨床研究應(yīng)該重視不良反應(yīng)的觀察，進(jìn)行多中心、高質(zhì)量的隨機(jī)對照試驗并長期隨訪，以確定聯(lián)合用藥的效果。

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